醫(yī)院退費協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]，地址：[醫(yī)院地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]乙方：[患者姓名]，身份證號碼：[患者身份證號碼]，地址：[患者地址]鑒于乙方于[日期]在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，并支付了相關(guān)費用，現(xiàn)因[具體退費原因]，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、退費金額及方式1.1經(jīng)雙方核對，乙方在甲方處消費的總金額為人民幣[總金額]元，其中包括[具體費用項目及金額]。經(jīng)協(xié)商，甲方同意退還乙方人民幣[退費金額]元。1.2退費方式：甲方通過[具體退費方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等]方式將退費金額支付給乙方。1.3甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起[具體時間]內(nèi)完成退費支付。二、退款流程2.1乙方需提供以下材料以辦理退費手續(xù)：(1)身份證明：身份證原件及復(fù)印件；(2)醫(yī)療費用結(jié)算單；(3)退費申請表；(4)其他甲方認(rèn)為必要的材料。2.2乙方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起[具體時間]內(nèi)將上述材料提交給甲方。2.3甲方在收到上述材料后，應(yīng)在[具體時間]內(nèi)完成審核，并通知乙方辦理退費事宜。三、雙方責(zé)任3.1甲方應(yīng)按照協(xié)議約定按時足額退還乙方款項，并確保退費資金的安全。3.2乙方應(yīng)積極配合甲方完成退費手續(xù)，提供真實、有效的材料，并確保自身信息的真實性。3.3如因乙方提供材料不實或存在欺詐行為，甲方有權(quán)拒絕退費，并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。四、協(xié)議的變更及解除4.1本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，任何一方不得擅自變更或解除。4.2如雙方在履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。五、其他約定5.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。5.2本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（蓋章）：[醫(yī)院名稱]乙方（簽字）：法定代表人（簽字）：日期：[協(xié)議簽訂日期]甲方財務(wù)部門（蓋章）：乙方聯(lián)系方式：財務(wù)負(fù)責(zé)人（簽字）：乙方身份證復(fù)印件：日期：[協(xié)議簽訂日期]日期：[協(xié)議簽訂日期]以下是用戶需要手寫的地方：甲方（蓋章）：[醫(yī)院名稱]乙方（簽字）：法定代表人（簽字）：日期：[協(xié)議簽訂日期]甲方財務(wù)部門（蓋章）：乙方