北京醫(yī)保自費協(xié)議書本人作為參保人員，就北京醫(yī)保自費項目達成以下協(xié)議：一、協(xié)議背景本人已了解北京市醫(yī)療保險相關(guān)政策，并清楚醫(yī)保報銷范圍及自費項目。為明確雙方權(quán)利義務，特簽訂本協(xié)議。二、醫(yī)保政策說明1.北京醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)保基金可報銷符合規(guī)定的醫(yī)療費用，但部分項目需個人自費。具體包括但不限于：-診療項目：如部分檢查費、治療費等。-藥品費用：目錄外藥品、進口藥品等。-醫(yī)療設備：如部分輔助器具、植入材料等。-中醫(yī)藥服務：部分中醫(yī)診療項目。2.醫(yī)保報銷比例根據(jù)本人參保類型及費用類別確定，具體比例以北京市醫(yī)保局規(guī)定為準。三、自費項目確認本人確認已充分了解以下自費項目，并同意承擔相關(guān)費用：1.診療項目自費清單：-[具體診療項目1]-[具體診療項目2]-[具體診療項目3]2.藥品費用自費清單：-[具體藥品名稱1]-[具體藥品名稱2]-[具體藥品名稱3]3.醫(yī)療設備自費清單：-[具體設備名稱1]-[具體設備名稱2]4.中醫(yī)藥服務自費清單：-[具體中醫(yī)診療項目1]-[具體中醫(yī)診療項目2]四、費用承擔方式1.就醫(yī)時，本人將先行墊付自費項目費用。2.醫(yī)保結(jié)算時，醫(yī)院將按規(guī)定扣除可報銷部分，剩余自費金額由本人承擔。3.本人將按時足額支付自費醫(yī)療費用，如有爭議，協(xié)商解決。五、權(quán)利義務1.本人有權(quán)要求醫(yī)院提供醫(yī)療費用明細清單，并核對自費項目是否合理。2.本人應如實告知病情，配合醫(yī)院診療，并遵守醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院應按規(guī)定提供醫(yī)療服務，并如實告知自費項目及費用。六、爭議解決如雙方就自費項目產(chǎn)生爭議，可通過以下方式解決：1.協(xié)商解決。2.向北京市醫(yī)保局投訴。3.依法申請仲裁或訴訟。七、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，具有法律效力。八、其他事項1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議內(nèi)容以實際執(zhí)行為準，如有政策調(diào)整，按最新規(guī)定執(zhí)行。本人簽字：____________________日期：________________________醫(yī)院蓋章：____________________日期：________________________