2025年供應(yīng)室器械丟失護(hù)理查房一、病例介紹在本次事件中，供應(yīng)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌、保管及發(fā)放工作。近期，供應(yīng)室在進(jìn)行定期盤(pán)點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)部分器械丟失，涉及手術(shù)剪刀、止血鉗、鑷子等多種常用器械。此次丟失器械的具體情況如下：手術(shù)剪刀丟失3把，止血鉗丟失5把，鑷子丟失4把。這些器械主要用于外科手術(shù)、換藥等護(hù)理操作。從使用頻率來(lái)看，均為高頻率使用器械，在日常醫(yī)療護(hù)理工作中不可或缺。二、原因分析（一）人員因素1.責(zé)任心不強(qiáng)供應(yīng)室工作人員在器械收發(fā)過(guò)程中，未嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)。例如，在接收從各科室送回的器械時(shí)，只是粗略查看數(shù)量，未對(duì)每一件器械進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)和檢查，導(dǎo)致部分器械可能在未被察覺(jué)的情況下丟失。有一次，某科室送回一批器械，工作人員只是看了一下大致數(shù)量就簽收了，事后發(fā)現(xiàn)少了幾把止血鉗，但由于當(dāng)時(shí)未仔細(xì)核對(duì)，無(wú)法確定是在科室使用過(guò)程中丟失還是在運(yùn)輸、交接環(huán)節(jié)丟失。另外，部分工作人員在發(fā)放器械時(shí)，也存在粗心大意的情況。沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)領(lǐng)取人員的身份和領(lǐng)取數(shù)量，可能導(dǎo)致器械被錯(cuò)誤發(fā)放或多發(fā)放。曾有一名實(shí)習(xí)護(hù)士來(lái)領(lǐng)取器械，工作人員未仔細(xì)查看領(lǐng)取清單，就多給了她幾把手術(shù)剪刀，之后也未進(jìn)行復(fù)查，直到盤(pán)點(diǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)器械數(shù)量不對(duì)。2.專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)不足供應(yīng)室新入職員工較多，對(duì)器械管理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能掌握不夠扎實(shí)。他們可能不了解某些特殊器械的正確保管方法和使用注意事項(xiàng)，導(dǎo)致器械在保管或使用過(guò)程中損壞或丟失。例如，一些精密的手術(shù)器械需要特殊的存放環(huán)境和保養(yǎng)方法，但新員工可能不清楚這些要求，隨意放置，從而造成器械損壞無(wú)法使用，最終導(dǎo)致器械數(shù)量減少。而且，對(duì)于器械的盤(pán)點(diǎn)方法和流程，部分工作人員也不夠熟悉。在盤(pán)點(diǎn)時(shí)，可能出現(xiàn)漏盤(pán)、錯(cuò)盤(pán)的情況，使得一些器械丟失未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。例如，在一次盤(pán)點(diǎn)中，工作人員對(duì)某個(gè)貨架上的器械進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)時(shí)，由于疏忽，漏掉了一層架子上的鑷子，導(dǎo)致當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)鑷子丟失的情況。3.人員流動(dòng)頻繁供應(yīng)室近期人員流動(dòng)較大，新老員工交替頻繁。這使得工作交接不夠順暢，信息傳遞不及時(shí)、不準(zhǔn)確。老員工在離職時(shí)，可能沒(méi)有將一些重要的工作經(jīng)驗(yàn)和注意事項(xiàng)完整地傳授給新員工，導(dǎo)致新員工在工作中出現(xiàn)失誤。例如，老員工知道某些科室的器械使用習(xí)慣和特殊要求，但在交接時(shí)未詳細(xì)說(shuō)明，新員工在發(fā)放器械時(shí)可能無(wú)法滿(mǎn)足科室的需求，甚至出現(xiàn)器械發(fā)放錯(cuò)誤的情況，進(jìn)而可能導(dǎo)致器械丟失。同時(shí)，人員流動(dòng)也會(huì)影響團(tuán)隊(duì)的凝聚力和工作效率。新員工需要一定的時(shí)間來(lái)適應(yīng)工作環(huán)境和工作內(nèi)容，在這個(gè)過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)工作銜接不上的情況，增加了器械丟失的風(fēng)險(xiǎn)。（二）管理因素1.制度執(zhí)行不嚴(yán)格供應(yīng)室雖然有完善的器械管理制度，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中存在漏洞。例如，器械的出入庫(kù)登記制度執(zhí)行不嚴(yán)格，部分工作人員沒(méi)有按照規(guī)定詳細(xì)記錄器械的出入庫(kù)時(shí)間、數(shù)量、去向等信息。在查閱出入庫(kù)記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)有些記錄不完整，只簡(jiǎn)單寫(xiě)了器械的名稱(chēng)，沒(méi)有具體的數(shù)量和領(lǐng)取科室，這給器械的追溯和管理帶來(lái)了很大困難。另外，對(duì)于器械的定期盤(pán)點(diǎn)制度也沒(méi)有得到很好的落實(shí)。原本規(guī)定每月進(jìn)行一次全面盤(pán)點(diǎn)，但在實(shí)際工作中，由于工作繁忙等原因，盤(pán)點(diǎn)工作經(jīng)常被推遲或簡(jiǎn)化。這使得器械丟失的情況不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，丟失的器械可能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于失控狀態(tài)。2.監(jiān)管不到位供應(yīng)室的監(jiān)管機(jī)制存在缺陷，缺乏有效的監(jiān)督和檢查。管理人員對(duì)工作人員的工作情況監(jiān)督不夠嚴(yán)格，沒(méi)有定期對(duì)器械的管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。例如，在日常工作中，管理人員很少深入到器械收發(fā)、保管等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)地檢查，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作人員在操作過(guò)程中存在的問(wèn)題和隱患。而且，對(duì)于器械丟失事件的處理不夠嚴(yán)格和及時(shí)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)器械丟失后，沒(méi)有進(jìn)行深入的調(diào)查和分析，也沒(méi)有對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅的處理。這使得工作人員對(duì)器械丟失問(wèn)題不夠重視，缺乏責(zé)任心，容易導(dǎo)致類(lèi)似事件再次發(fā)生。3.流程不合理器械的管理流程存在一些不合理的地方。例如，器械的回收流程不夠規(guī)范，各科室送回器械的時(shí)間和方式比較隨意，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。這使得供應(yīng)室在接收器械時(shí)難以進(jìn)行有效的管理和核對(duì)，增加了器械丟失的可能性。另外，器械的發(fā)放流程也存在問(wèn)題。領(lǐng)取器械的人員只需在領(lǐng)取單上簽字即可拿走器械，沒(méi)有其他的審核和驗(yàn)證環(huán)節(jié)。這可能導(dǎo)致一些非相關(guān)人員也能輕易領(lǐng)取到器械，增加了器械丟失的風(fēng)險(xiǎn)。而且，器械的發(fā)放沒(méi)有按照科室的實(shí)際需求進(jìn)行合理分配，可能出現(xiàn)某些科室器械過(guò)多，而另一些科室器械不足的情況，這也容易導(dǎo)致器械的浪費(fèi)和丟失。（三）環(huán)境因素1.存儲(chǔ)空間有限供應(yīng)室的存儲(chǔ)空間相對(duì)狹小，器械擺放比較擁擠。這使得器械的存放不夠有序，工作人員在尋找和拿取器械時(shí)比較困難，容易出現(xiàn)器械掉落、損壞或丟失的情況。例如，在一個(gè)狹小的貨架上，各種器械堆積在一起，工作人員在拿取上層器械時(shí)，可能會(huì)不小心碰掉下層的器械，而由于空間有限，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)掉落的器械。而且，有限的存儲(chǔ)空間也不利于器械的分類(lèi)存放和管理。不同類(lèi)型、不同用途的器械沒(méi)有得到合理的區(qū)分，這增加了器械管理的難度，也容易導(dǎo)致器械丟失。2.設(shè)備設(shè)施老化供應(yīng)室的一些設(shè)備設(shè)施老化嚴(yán)重，如貨架、搬運(yùn)車(chē)等。老化的貨架可能存在結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的問(wèn)題，容易導(dǎo)致器械滑落。有一次，一個(gè)貨架的層板突然斷裂，上面放置的器械全部掉落，部分器械損壞，還有一些器械在混亂中丟失。老化的搬運(yùn)車(chē)可能會(huì)出現(xiàn)故障，在運(yùn)輸器械的過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致器械顛簸、掉落。而且，由于設(shè)備設(shè)施老化，維修和更換不及時(shí)，也會(huì)影響器械的正常管理和使用。三、護(hù)理診斷1.器械管理效能低下與工作人員責(zé)任心不強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)不足、制度執(zhí)行不嚴(yán)格、監(jiān)管不到位以及流程不合理等因素有關(guān)，導(dǎo)致器械丟失，影響了供應(yīng)室的正常工作秩序和醫(yī)療護(hù)理工作的順利開(kāi)展。2.人員知識(shí)技能缺乏由于新員工較多且專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)不足，工作人員對(duì)器械管理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能掌握不夠，影響了器械管理的質(zhì)量和效率，增加了器械丟失的風(fēng)險(xiǎn)。3.管理機(jī)制不完善制度執(zhí)行不嚴(yán)格、監(jiān)管不到位以及流程不合理等管理因素，導(dǎo)致器械管理缺乏有效的約束和規(guī)范，容易出現(xiàn)器械丟失等問(wèn)題。4.環(huán)境適應(yīng)性差存儲(chǔ)空間有限和設(shè)備設(shè)施老化等環(huán)境因素，不利于器械的存放、保管和運(yùn)輸，增加了器械丟失和損壞的可能性。四、護(hù)理目標(biāo)1.在接下來(lái)的一個(gè)月內(nèi)，完善器械管理制度，加強(qiáng)制度的執(zhí)行力度，確保器械出入庫(kù)登記準(zhǔn)確、完整，定期盤(pán)點(diǎn)工作按時(shí)、高質(zhì)量完成。2.在兩個(gè)月內(nèi)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和考核，提高工作人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能水平，使工作人員能夠熟練掌握器械管理的操作流程和方法，減少因操作失誤導(dǎo)致的器械丟失。3.在三個(gè)月內(nèi)，優(yōu)化器械管理流程，規(guī)范器械的回收、發(fā)放等環(huán)節(jié)，提高管理效率，降低器械丟失的風(fēng)險(xiǎn)。4.在半年內(nèi)，改善供應(yīng)室的環(huán)境條件，合理規(guī)劃存儲(chǔ)空間，更新老化的設(shè)備設(shè)施，為器械的管理提供良好的環(huán)境。五、護(hù)理措施（一）人員培訓(xùn)與教育1.專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)定期組織供應(yīng)室工作人員參加器械管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)課程，邀請(qǐng)醫(yī)院內(nèi)部的資深專(zhuān)家或外部的專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行授課。培訓(xùn)內(nèi)容包括器械的分類(lèi)、識(shí)別、清洗、消毒、滅菌、保管、維護(hù)等方面的知識(shí)。例如，詳細(xì)講解不同類(lèi)型手術(shù)剪刀的特點(diǎn)和用途，以及如何正確清洗和保養(yǎng)這些剪刀，以延長(zhǎng)其使用壽命。同時(shí)，開(kāi)展案例分析討論活動(dòng)，選取以往發(fā)生的器械丟失案例進(jìn)行深入分析，讓工作人員從中吸取教訓(xùn)，提高他們對(duì)器械管理重要性的認(rèn)識(shí)。2.技能操作培訓(xùn)進(jìn)行器械管理技能操作培訓(xùn)，包括器械的收發(fā)、盤(pán)點(diǎn)、擺放等操作技能。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示、模擬操作等方式，讓工作人員熟練掌握正確的操作方法。例如，培訓(xùn)工作人員如何正確使用盤(pán)點(diǎn)工具，如何按照規(guī)定的流程進(jìn)行器械盤(pán)點(diǎn)，確保盤(pán)點(diǎn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。定期組織技能考核，對(duì)考核不合格的工作人員進(jìn)行補(bǔ)考和再培訓(xùn)，直到他們熟練掌握相關(guān)技能為止。3.職業(yè)道德教育加強(qiáng)工作人員的職業(yè)道德教育，提高他們的責(zé)任心和敬業(yè)精神。通過(guò)開(kāi)展職業(yè)道德講座、觀看教育視頻等方式，讓工作人員深刻認(rèn)識(shí)到自己的工作對(duì)于醫(yī)療安全的重要性。鼓勵(lì)工作人員樹(shù)立正確的價(jià)值觀，認(rèn)真履行自己的工作職責(zé)，杜絕因粗心大意、不負(fù)責(zé)任等原因?qū)е碌钠餍祦G失。（二）管理制度完善與執(zhí)行1.修訂和完善制度對(duì)現(xiàn)有的器械管理制度進(jìn)行全面梳理和修訂，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的操作流程和規(guī)范。例如，完善器械出入庫(kù)登記制度，要求詳細(xì)記錄器械的名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、出入庫(kù)時(shí)間、領(lǐng)取科室、領(lǐng)取人等信息；加強(qiáng)器械盤(pán)點(diǎn)制度，規(guī)定盤(pán)點(diǎn)的時(shí)間、方法和要求，確保盤(pán)點(diǎn)工作的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。制定器械丟失責(zé)任追究制度，明確一旦發(fā)生器械丟失事件，要對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追究其責(zé)任。2.加強(qiáng)制度執(zhí)行力度建立有效的監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督和檢查。管理人員要定期對(duì)器械管理工作進(jìn)行檢查，查看制度是否得到嚴(yán)格執(zhí)行。例如，檢查出入庫(kù)登記記錄是否完整、準(zhǔn)確，盤(pán)點(diǎn)工作是否按時(shí)完成等。對(duì)違反制度的行為要及時(shí)進(jìn)行糾正和處理，對(duì)執(zhí)行制度好的工作人員進(jìn)行表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，形成良好的制度執(zhí)行氛圍。3.優(yōu)化管理流程對(duì)器械的回收、發(fā)放、保管等流程進(jìn)行優(yōu)化。規(guī)范各科室送回器械的時(shí)間和方式，要求各科室按照規(guī)定的時(shí)間將使用后的器械統(tǒng)一送回供應(yīng)室，并填寫(xiě)詳細(xì)的回收清單。供應(yīng)室在接收器械時(shí)，要嚴(yán)格按照清單進(jìn)行核對(duì)，確保器械數(shù)量和質(zhì)量的準(zhǔn)確。在器械發(fā)放環(huán)節(jié)，增加審核和驗(yàn)證環(huán)節(jié)，領(lǐng)取人員除了簽字外，還需要出示相關(guān)的工作證件，確保領(lǐng)取人員的身份真實(shí)有效。同時(shí)，根據(jù)各科室的實(shí)際需求，合理分配器械，避免器械的浪費(fèi)和丟失。（三）環(huán)境改善與設(shè)備更新1.合理規(guī)劃存儲(chǔ)空間對(duì)供應(yīng)室的存儲(chǔ)空間進(jìn)行重新規(guī)劃和布局，根據(jù)器械的類(lèi)型、用途、使用頻率等因素進(jìn)行分類(lèi)存放。設(shè)置專(zhuān)門(mén)的區(qū)域存放常用器械、精密器械、特殊器械等，每個(gè)區(qū)域要有明顯的標(biāo)識(shí)，方便工作人員尋找和拿取器械。采用分層、分區(qū)的方式擺放器械，提高空間利用率，同時(shí)確保器械擺放整齊、有序，減少器械掉落和丟失的可能性。2.更新設(shè)備設(shè)施對(duì)老化的設(shè)備設(shè)施進(jìn)行及時(shí)更新和維修。更換結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的貨架，確保器械存放安全；維修或更換故障的搬運(yùn)車(chē)，保證器械運(yùn)輸過(guò)程的平穩(wěn)。引進(jìn)先進(jìn)的器械管理設(shè)備，如電子標(biāo)簽管理系統(tǒng)，對(duì)器械進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理，提高器械管理的信息化水平。（四）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)建立器械管理的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如器械丟失率、出入庫(kù)登記準(zhǔn)確率、盤(pán)點(diǎn)及時(shí)率等。定期對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)器械管理工作中存在的問(wèn)題和隱患。2.定期召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)議每月召開(kāi)一次器械管理質(zhì)量分析會(huì)議，由供應(yīng)室工作人員、管理人員和相關(guān)科室代表參加。在會(huì)議上，對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析和討論，總結(jié)本月器械管理工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施和建議。3.跟蹤改進(jìn)效果對(duì)提出的改進(jìn)措施進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，查看改進(jìn)措施是否有效。如果改進(jìn)效果不明顯，要及時(shí)調(diào)整改進(jìn)措施，確保器械管理工作不斷得到優(yōu)化和提高。六、效果評(píng)價(jià)（一）短期效果評(píng)價(jià)在實(shí)施護(hù)理措施一個(gè)月后，對(duì)器械出入庫(kù)登記情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)登記的準(zhǔn)確率明顯提高，從原來(lái)的約80%提高到了95%以上。定期盤(pán)點(diǎn)工作也按時(shí)完成，盤(pán)點(diǎn)結(jié)果的準(zhǔn)確性得到了保證。這表明通過(guò)完善制度和加強(qiáng)制度執(zhí)行力度，器械管理的規(guī)范性得到了有效提升。同時(shí)，工作人員對(duì)器械管理的責(zé)任心有所增強(qiáng)，在日常工作中更加注重細(xì)節(jié)，操作失誤明顯減少。（二）中期效果評(píng)價(jià)兩個(gè)月后，對(duì)工作人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能考核，結(jié)果顯示工作人員的平均成績(jī)較之前有了顯著提高。大部分工作人員能夠熟練掌握器械管理的操作流程和方法，在實(shí)際工作中能夠正確處理各種問(wèn)題。通過(guò)優(yōu)化管理流程，器械的回收和發(fā)放更加規(guī)范有序，各