醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核題(含答案)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，首診負責(zé)制的核心是：A.首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負責(zé)B.僅對本科疾病負責(zé)，跨科疾病需立即轉(zhuǎn)診C.患者掛號科室的值班醫(yī)師為首診醫(yī)師，僅負責(zé)當(dāng)日診療D.首診醫(yī)師可委托實習(xí)醫(yī)生完成全部診療流程答案：A2.關(guān)于三級查房制度，以下說法錯誤的是：A.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房每周至少2次B.主治醫(yī)師查房每日至少1次C.住院醫(yī)師查房每日至少2次（早晨和下班前）D.新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院后2小時內(nèi)完成首次查房答案：D（正確應(yīng)為入院后8小時內(nèi)）3.急會診時，受邀科室應(yīng)在多長時間內(nèi)到達現(xiàn)場？A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.30分鐘答案：B4.住院患者的分級護理中，一級護理的巡視間隔為：A.每1小時一次B.每2小時一次C.每3小時一次D.每30分鐘一次答案：A5.手術(shù)安全核查應(yīng)在以下哪個階段進行？A.僅手術(shù)開始前B.麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前C.手術(shù)結(jié)束后D.患者進入手術(shù)室時答案：B6.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C7.關(guān)于病歷書寫的時限要求，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C8.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：D9.疑難病例討論的參與人員不包括：A.科主任B.住院醫(yī)師C.護理人員D.相關(guān)科室專家答案：C（護理人員非必須，但根據(jù)病情需要可邀請）10.關(guān)于危急值報告制度，以下說法正確的是：A.危急值僅指檢驗結(jié)果，不包括影像學(xué)檢查B.接獲危急值后，醫(yī)護人員應(yīng)在30分鐘內(nèi)處理C.危急值報告需記錄報告時間、報告人、接報人及處理措施D.門急診患者的危急值無需追蹤，僅需通知患者答案：C11.病歷中“搶救時間”應(yīng)記錄到：A.小時B.分鐘C.秒D.可不記錄具體時間答案：B12.手術(shù)風(fēng)險評估應(yīng)在何時完成？A.手術(shù)前1日B.麻醉實施前C.手術(shù)開始前D.患者進入手術(shù)室時答案：A（或手術(shù)當(dāng)日術(shù)前，根據(jù)醫(yī)院規(guī)范）13.關(guān)于病歷修改，以下做法正確的是：A.用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.直接劃除錯誤部分，不簽名C.在錯誤內(nèi)容上劃雙線，注明修改時間并簽名D.重新抄寫整頁病歷答案：C14.新生兒科急會診時，受邀醫(yī)師無法立即到達，應(yīng)：A.電話指導(dǎo)處理，無需到場B.指派本科低年資醫(yī)師代為處理C.向申請科室說明情況，盡快到達D.拒絕會診答案：C15.患者住院期間的“階段小結(jié)”應(yīng)多長時間書寫一次？A.每周B.每10日C.每15日D.每月答案：C（或根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，一般為住院超過1個月）16.關(guān)于輸血相容性檢測，以下說法錯誤的是：A.輸血前需雙人核對患者信息B.血型鑒定和交叉配血可由1名檢驗人員完成C.輸血記錄應(yīng)包括輸血時間、種類、量及患者反應(yīng)D.輸血完畢后血袋需保存24小時答案：B（需雙人核對）17.患者發(fā)生醫(yī)療意外死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議時，應(yīng)在患者死亡后幾小時內(nèi)進行尸檢？A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：C18.關(guān)于病歷保存，門診病歷的保存期不得少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C（住院病歷30年）19.多學(xué)科會診（MDT）的組織者通常是：A.主管醫(yī)師B.科主任C.醫(yī)療管理部門D.患者家屬答案：A（或科室指定負責(zé)人）20.患者身份識別的“雙核對”是指：A.核對姓名和年齡B.核對姓名和住院號（或門診號）C.核對姓名和診斷D.核對姓名和聯(lián)系方式答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度包括（）A.首診負責(zé)制度B.三級查房制度C.病歷管理制度D.抗菌藥物分級管理制度答案：ABC（18項核心制度不含抗菌藥物分級管理）2.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C.文字工整、字跡清晰D.上級醫(yī)師修改時可覆蓋原內(nèi)容答案：ABC3.關(guān)于會診制度，以下說法正確的是（）A.普通會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成B.會診醫(yī)師應(yīng)書寫會診記錄并簽名C.院外會診需經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)D.會診意見需及時反饋申請科室答案：ABCD4.手術(shù)安全核查的“三方”是指（）A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護士D.患者家屬答案：ABC5.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.診療經(jīng)過B.死亡原因分析C.經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任判定答案：ABC（不包含責(zé)任判定，屬醫(yī)療質(zhì)量改進內(nèi)容）6.住院病歷中的“病程記錄”包括（）A.首次病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.搶救記錄D.出院記錄答案：ABC（出院記錄單獨分類）7.關(guān)于分級護理，以下符合二級護理要求的是（）A.病情穩(wěn)定，仍需臥床B.生活部分自理C.每2小時巡視患者一次D.觀察患者病情變化答案：ABCD8.病歷中需患者或家屬簽署的知情同意書包括（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.輸血治療同意書答案：ABCD9.關(guān)于危急值管理，以下正確的流程是（）A.檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→通知臨床科室B.臨床科室接報后→記錄危急值內(nèi)容C.主管醫(yī)師評估→采取處理措施D.無需追蹤處理結(jié)果答案：ABC10.病歷書寫中，以下屬于“主觀資料”的是（）A.患者主訴“胸痛3小時”B.體溫38.5℃C.醫(yī)師分析“考慮急性心肌梗死”D.心電圖顯示ST段抬高答案：AC（B、D為客觀資料）三、判斷題（每題2分，共20分，正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.首診醫(yī)師因患者病情復(fù)雜需轉(zhuǎn)診時，可直接讓患者自行前往其他科室。（）答案：×（需陪同或安排人員陪同）2.三級查房中，住院醫(yī)師需詳細記錄上級醫(yī)師的查房意見，無需簽名。（）答案：×（需上級醫(yī)師審核簽名）3.急會診時，若受邀醫(yī)師正在手術(shù)，可由本科其他醫(yī)師代為會診。（）答案：√4.患者拒絕簽名時，病歷中需記錄拒絕理由并由醫(yī)師簽名。（）答案：√5.手術(shù)安全核查時，僅需核對患者姓名、性別，無需核對手術(shù)部位。（）答案：×（需核對手術(shù)部位）6.搶救記錄補記時，需注明“補記”字樣及補記時間。（）答案：√7.住院患者的體溫單應(yīng)每日記錄，手術(shù)當(dāng)日需記錄術(shù)后體溫。（）答案：√8.病歷中可以使用“大概”“可能”等模糊術(shù)語。（）答案：×（需準(zhǔn)確描述）9.患者死亡后，其病歷應(yīng)立即歸檔，不得修改。（）答案：×（因搶救補記的病歷可在6小時內(nèi)修改）10.多學(xué)科會診（MDT）的結(jié)論需形成書面記錄并歸入病歷。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述首診負責(zé)制的主要內(nèi)容。答案：首診負責(zé)制指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診患者，特別是對急、危、重患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)到底的制度。首診醫(yī)師需詳細詢問病史、查體，進行必要的檢查和處理；對診斷明確的患者及時治療；對診斷不明確的患者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)或邀請相關(guān)科室會診；需轉(zhuǎn)診時，應(yīng)陪同或安排人員陪同至接收科室，做好交接；不得因患者費用問題推諉或拒絕救治。2.列舉病歷書寫的5項基本要求。答案：①客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；②使用藍黑或碳素墨水書寫（需復(fù)寫的資料可用藍或黑色油水筆）；③規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確；④書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名；⑤實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.簡述手術(shù)安全核查的“三步核對”內(nèi)容。答案：①麻醉實施前：核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險評估結(jié)果；②手術(shù)開始前：確認患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，確認手術(shù)器械、耗材、藥品準(zhǔn)備情況，確認麻醉安全核查完成；③患者離開手術(shù)室前：確認手術(shù)名稱、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血情況，檢查皮膚完整性、器械/敷料清點結(jié)果，確認患者去向（恢復(fù)室/病房/ICU）。4.簡述死亡病例討論的流程與重點內(nèi)容。答案：流程：患者死亡后1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加，必要時邀請醫(yī)療管理部門或相關(guān)科室人員參加。重點內(nèi)容：①回顧患者診療全過程（入院情況、檢查結(jié)果、治療措施、病情變化及搶救經(jīng)過）；②分析死亡原因（直接死因、根本死因、是否存在并發(fā)癥或醫(yī)療過失）；③總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)（診療過程中的不足、改進措施）；④提出對類似病例的診療建議。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。首診醫(yī)師為急診科新入職住院醫(yī)師李某，李某查體后考慮“急性心肌梗死”，但未立即聯(lián)系心內(nèi)科會診，僅開具心電圖檢查?；颊咴诘却龣z查期間突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效死亡。家屬質(zhì)疑診療延誤。問題：分析該案例中違反了哪些核心制度？應(yīng)如何改進？答案：違反制度：①首診負責(zé)制：李某作為首診醫(yī)師，對急?；颊撸ㄐ赝?小時）未及時啟動搶救流程，未邀請相關(guān)科室（心內(nèi)科）急會診；②急危重癥搶救制度：未在患者病情變化時立即采取急救措施（如心電監(jiān)護、抗栓治療）；③危急值報告制度（若心電圖提示ST段抬高未及時處理）。改進措施：①首診醫(yī)師需強化急危重癥識別能力，對疑似心肌梗死患者立即啟動“胸痛中心”流程；②建立“首診-會診-搶救”聯(lián)動機制，急會診需10分鐘內(nèi)到達；③加強低年資醫(yī)師急救技能培訓(xùn)，確保能在上級醫(yī)師指導(dǎo)下快速處理危急情況。案例2（10分）：某外科術(shù)后患者病歷中，手術(shù)記錄由實習(xí)醫(yī)生王某書寫，未標(biāo)注“實習(xí)醫(yī)生”字