中國全憑靜脈麻醉臨床實踐指南(2024版)全憑靜脈麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）是指在麻醉誘導和維持過程中完全采用靜脈麻醉藥物來產(chǎn)生和維持麻醉狀態(tài)。隨著靜脈麻醉藥物和相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，TIVA在臨床麻醉中的應(yīng)用日益廣泛。中國全憑靜脈麻醉臨床實踐指南（2024版）旨在為臨床麻醉醫(yī)生提供全面、科學、實用的TIVA應(yīng)用指導，以提高麻醉質(zhì)量和患者安全。術(shù)前評估與準備-患者評估：詳細了解患者的病史、過敏史、用藥史、體格檢查及實驗室檢查結(jié)果等，評估患者的病情嚴重程度、重要臟器功能、氣道情況等，以制定個體化的麻醉方案。對于合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等患者，需充分評估其對麻醉的耐受性，并采取相應(yīng)的措施進行優(yōu)化。-麻醉前用藥：根據(jù)患者的病情和手術(shù)需求，合理選擇麻醉前用藥。常用的藥物包括苯二氮?類、抗膽堿能藥物等，以減輕患者的緊張情緒、抑制呼吸道腺體分泌等。但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)和相互作用。-設(shè)備和藥品準備：確保麻醉機、監(jiān)護儀、靜脈輸液設(shè)備等麻醉相關(guān)設(shè)備性能良好，功能正常。準備好各種靜脈麻醉藥物、血管活性藥物、急救藥品等，并檢查其有效期和質(zhì)量。麻醉誘導-藥物選擇：常用的靜脈麻醉誘導藥物包括丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮等。丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，是臨床上最常用的靜脈麻醉誘導藥物之一。依托咪酯對循環(huán)系統(tǒng)的抑制較輕，適用于心血管功能較差的患者。氯胺酮具有較強的鎮(zhèn)痛作用，可用于小兒麻醉誘導和一些特殊情況下的麻醉誘導。-誘導方法：根據(jù)患者的病情、年齡、手術(shù)類型等因素選擇合適的誘導方法。常用的誘導方法包括單次靜脈注射法、靶控輸注（TCI）法等。TCI法可以根據(jù)患者的個體情況精確控制藥物的血藥濃度，從而更準確地達到麻醉誘導的目標，減少藥物的不良反應(yīng)。在誘導過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸等，及時處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。麻醉維持-藥物選擇：維持TIVA的藥物主要有丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等。丙泊酚持續(xù)輸注可維持穩(wěn)定的麻醉深度，且蘇醒質(zhì)量好。瑞芬太尼和舒芬太尼是強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，與丙泊酚聯(lián)合使用可增強麻醉效果，減少丙泊酚的用量。-維持方法：可采用持續(xù)靜脈輸注法或TCI法維持麻醉。TCI法能根據(jù)手術(shù)刺激強度和患者的反應(yīng)實時調(diào)整藥物的輸注速度，維持穩(wěn)定的血藥濃度和麻醉深度。在麻醉維持過程中，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的進展和患者的生命體征變化及時調(diào)整藥物的用量。同時，要注意監(jiān)測患者的麻醉深度，可采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）等監(jiān)測手段，避免麻醉過深或過淺。麻醉期間監(jiān)測-基本監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等基本生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。同時，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖，觀察患者的心臟電活動情況。-麻醉深度監(jiān)測：推薦使用BIS等麻醉深度監(jiān)測指標，以指導麻醉藥物的合理使用，避免麻醉過深導致的術(shù)后認知功能障礙等并發(fā)癥，或麻醉過淺引起的術(shù)中知曉。-其他監(jiān)測：根據(jù)患者的病情和手術(shù)需要，還可選擇監(jiān)測中心靜脈壓、尿量、體溫等指標，以全面評估患者的生理狀態(tài)。麻醉蘇醒-停藥時機：當手術(shù)接近結(jié)束時，應(yīng)根據(jù)患者的麻醉深度和手術(shù)情況及時停用麻醉藥物。一般在手術(shù)結(jié)束前10-15分鐘停用丙泊酚和瑞芬太尼等藥物，以利于患者的蘇醒。-蘇醒期管理：在蘇醒過程中，應(yīng)保持患者呼吸道通暢，給予吸氧支持，密切監(jiān)測患者的生命體征和意識狀態(tài)。對于蘇醒延遲的患者，應(yīng)及時查找原因并進行相應(yīng)的處理，如排除藥物殘留、糾正水電解質(zhì)紊亂等。同時，要注意預防蘇醒期躁動等并發(fā)癥的發(fā)生，可采取適當?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜措施。特殊情況的處理-老年患者：老年患者各臟器功能減退，對麻醉藥物的耐受性降低。在TIVA過程中，應(yīng)適當減少麻醉藥物的用量，密切監(jiān)測生命體征和認知功能的變化。術(shù)后應(yīng)加強護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生。-小兒患者：小兒患者的生理特點與成人不同，麻醉藥物的藥代動力學和藥效學也有所差異。在TIVA時，應(yīng)根據(jù)小兒的年齡、體重等因素精確計算藥物的用量。同時，要注意小兒的氣道管理和體溫維持。-合并癥患者：對于合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等患者，在TIVA過程中應(yīng)特別關(guān)注其臟器功能的變化，采取相應(yīng)的措施進行保護。如對于冠心病患者，應(yīng)維持穩(wěn)定的血流動力學，避免心肌缺血的發(fā)生。并發(fā)癥的預防與處理-呼吸抑制：是TIVA常見的并發(fā)癥之一。應(yīng)密切監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律和幅度，及時發(fā)現(xiàn)呼吸抑制的跡象。一旦發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)立即給予面罩吸氧、輔助呼吸或控制呼吸等措施，必要時使用呼吸興奮劑。-循環(huán)抑制：可表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢等。在麻醉誘導和維持過程中，應(yīng)合理調(diào)整麻醉藥物的用量，避免過度抑制循環(huán)系統(tǒng)。對于出現(xiàn)循環(huán)抑制的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況給予補液、使用血管活性藥物等治療。-術(shù)中知曉：雖然TIVA可降低術(shù)中知曉的發(fā)生率，但仍有一定的風險。應(yīng)采用麻醉深度監(jiān)測手段，確保麻醉深度適宜。一旦懷疑發(fā)生術(shù)中知曉，應(yīng)及時進行心理干預和治療。全憑靜脈麻醉是一種安全、有效的麻醉方法，但在臨床應(yīng)用中