2025年1例急性播散性腦脊髓炎患者的護理教學(xué)查房病史匯報患者，男，20歲，因“發(fā)熱伴頭痛、嘔吐5天，加重伴意識障礙2天”入院。患者于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴頭痛，為全頭部脹痛，程度較劇烈，同時伴有頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性。在當(dāng)?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療，給予退熱、止吐等處理，癥狀無明顯緩解。2天前患者頭痛、嘔吐加重，并出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為嗜睡，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，遂急診入院。既往史：體健，無特殊疾病史，無藥物過敏史。入院查體：T38.8℃，P102次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）。四肢肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。腦脊液檢查：壓力250mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞100×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白1.2g/L，糖及氯化物正常。頭顱MRI提示雙側(cè)大腦半球、腦干、小腦多發(fā)散在片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR像呈高信號，增強掃描可見部分病灶呈斑片狀強化。初步診斷：急性播散性腦脊髓炎。護理評估1.生理功能評估-患者處于淺昏迷狀態(tài)，意識障礙是急性播散性腦脊髓炎常見且嚴(yán)重的表現(xiàn)之一，提示腦實質(zhì)受損程度較重?；杳誀顟B(tài)下患者的咳嗽、吞咽反射減弱或消失，容易導(dǎo)致呼吸道分泌物積聚，引起肺部感染，同時也增加了誤吸的風(fēng)險。-患者體溫升高，持續(xù)發(fā)熱可增加機體代謝率，加重腦缺氧，不利于病情恢復(fù)。過高的體溫還可能誘發(fā)驚厥，進一步加重腦損傷。-患者存在頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。顱內(nèi)壓持續(xù)升高可能導(dǎo)致腦疝形成，危及生命。需要密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的早期跡象。-患者肢體活動情況：雖然目前四肢肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出，但隨著病情進展，可能會出現(xiàn)肢體運動障礙、感覺異常等情況，影響患者的日常生活自理能力和康復(fù)預(yù)后。2.心理社會評估-患者為年輕男性，突然患病且病情較重，家屬對疾病的認(rèn)知不足，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒。擔(dān)心患者的病情預(yù)后，對治療費用也存在一定的擔(dān)憂。這些不良情緒可能會影響家屬對患者的照顧質(zhì)量，也不利于患者的心理支持。-患者在昏迷狀態(tài)下無法表達自己的心理感受，但在病情好轉(zhuǎn)意識恢復(fù)后，可能會因為疾病帶來的身體不適、生活受限以及對未來的擔(dān)憂而產(chǎn)生心理壓力，如抑郁、自卑等。護理診斷1.意識障礙與腦實質(zhì)受損有關(guān)患者處于淺昏迷狀態(tài)，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，意識水平下降是由于急性播散性腦脊髓炎導(dǎo)致腦實質(zhì)廣泛炎癥損傷，影響了大腦的正常功能。2.體溫過高與炎癥反應(yīng)有關(guān)患者體溫最高達39.5℃，發(fā)熱是機體對炎癥的一種應(yīng)激反應(yīng)，急性播散性腦脊髓炎時，免疫系統(tǒng)激活，釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，引起發(fā)熱。3.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)患者存在頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，腦脊液壓力升高，頭顱MRI顯示多發(fā)腦部病灶。顱內(nèi)病變導(dǎo)致腦組織體積增加，顱內(nèi)空間相對變小，壓力升高，容易誘發(fā)腦疝。4.有感染的危險與昏迷、機體抵抗力下降有關(guān)患者昏迷狀態(tài)下咳嗽、吞咽反射減弱，呼吸道分泌物排出不暢，口腔自潔能力下降，加上機體因疾病導(dǎo)致抵抗力降低，容易發(fā)生肺部感染、口腔感染等。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與昏迷不能進食有關(guān)患者處于昏迷狀態(tài)，無法自主進食，而疾病本身又使機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，若不及時補充營養(yǎng)，容易導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)，影響患者的康復(fù)。6.焦慮（家屬）與患者病情嚴(yán)重、對疾病知識缺乏有關(guān)家屬面對患者突然患病且病情較重的情況，對急性播散性腦脊髓炎的病因、治療方法及預(yù)后不了解，擔(dān)心患者的生命安全和康復(fù)情況，從而產(chǎn)生焦慮情緒。護理目標(biāo)1.患者意識障礙程度逐漸減輕，恢復(fù)清醒。2.患者體溫在3天內(nèi)恢復(fù)正常范圍。3.患者住院期間不發(fā)生腦疝或能及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆并得到有效處理。4.患者住院期間不發(fā)生肺部感染、口腔感染等并發(fā)癥。5.患者在住院期間能通過合理的營養(yǎng)支持，維持體重穩(wěn)定，血清蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。6.家屬焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理工作。護理措施1.意識障礙的護理-病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、生命體征的變化，每15-30分鐘記錄一次。若患者出現(xiàn)意識障礙加深、瞳孔不等大、對光反射遲鈍等情況，及時報告醫(yī)生。-保持呼吸道通暢：將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。及時清除口腔和呼吸道分泌物，必要時進行吸痰。定期為患者翻身、拍背，促進痰液排出。-安全護理：使用床檔，防止患者墜床。對煩躁不安的患者，適當(dāng)約束肢體，但要注意約束的松緊度，避免損傷皮膚。-基礎(chǔ)護理：做好口腔護理，每日用生理鹽水棉球擦拭口腔2-3次，保持口腔清潔。定期為患者更換體位，防止壓瘡發(fā)生，一般每2小時翻身一次，翻身時動作要輕柔，避免拖、拉、推等動作。2.體溫過高的護理-物理降溫：可采用冰袋冷敷額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，或使用溫水擦浴，每次擦浴時間15-20分鐘，以促進散熱。-藥物降溫：遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬、對乙酰氨基酚等。用藥后注意觀察患者的體溫變化及出汗情況，及時補充水分，防止虛脫。-環(huán)境管理：保持病房溫度適宜，一般控制在22-24℃，濕度在50%-60%。-監(jiān)測體溫：每4小時測量一次體溫，繪制體溫曲線，觀察體溫變化趨勢。3.腦疝的預(yù)防及護理-降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇、呋塞米等，快速靜脈滴注，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如甘露醇使用過程中要防止外滲，以免引起局部組織壞死。-病情觀察：密切觀察患者的頭痛、嘔吐癥狀是否加重，有無煩躁不安、意識障礙加深等腦疝先兆表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。-避免誘因：保持患者大便通暢，避免用力排便，可給予緩瀉劑或灌腸。避免劇烈咳嗽，防止顱內(nèi)壓突然升高。4.預(yù)防感染的護理-呼吸道護理：加強氣道管理，定期進行霧化吸入，稀釋痰液，促進痰液排出。保持病室空氣清新，每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。-口腔護理：嚴(yán)格按照口腔護理操作規(guī)程進行，選擇合適的口腔護理液，防止口腔細(xì)菌滋生。觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等情況。-導(dǎo)尿管護理：如果患者需要留置導(dǎo)尿管，要保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換尿袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止泌尿系統(tǒng)感染。5.營養(yǎng)支持的護理-鼻飼飲食：患者昏迷不能進食，應(yīng)盡早給予鼻飼飲食。選擇營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、豆?jié){、米湯、魚湯等，每日鼻飼量根據(jù)患者的情況而定，一般為1500-2000ml，分5-6次給予。-營養(yǎng)評估：定期評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整飲食方案。6.心理護理（針對家屬）-健康教育：向家屬介紹急性播散性腦脊髓炎的病因、治療方法及預(yù)后，讓家屬了解疾病的相關(guān)知識，增加對治療的信心。-心理支持：關(guān)心家屬的情緒變化，耐心傾聽他們的擔(dān)憂和問題，給予心理安慰和支持。鼓勵家屬表達自己的感受，幫助他們緩解焦慮情緒。-鼓勵參與：讓家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助翻身、擦浴等，增強他們的責(zé)任感和對患者康復(fù)的信心。護理評價1.經(jīng)過1周的護理，患者意識障礙程度逐漸減輕，開始有自主睜眼動作，對疼痛刺激有明顯反應(yīng)，護理目標(biāo)部分實現(xiàn)。2.通過物理降溫和藥物降溫措施，患者體溫在3天內(nèi)恢復(fù)正常，體溫過高的護理目標(biāo)達成。3.在住院期間，密切觀察病情變化，及時采取降低顱內(nèi)壓等措施，患者未發(fā)生腦疝，潛在并發(fā)癥的護理目標(biāo)實現(xiàn)。4.加強呼吸道、口腔等護理，患者住院期間未發(fā)生肺部感染、口腔感染等并發(fā)癥，有感染的危險的護理目標(biāo)達成。5.給予鼻飼飲食和營養(yǎng)評估，患者體重穩(wěn)定，血清蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，營養(yǎng)失調(diào)的護理目標(biāo)實現(xiàn)。6.通過健康教育和心理支持，家屬焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護理工作，家屬焦慮的護理目標(biāo)實現(xiàn)。討論與總結(jié)急性播散性腦脊髓炎是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，護理工作在患者的治療和康復(fù)過程中起著至關(guān)重要的作用。通過本次護理教學(xué)查房，我們對急性播散性腦脊髓炎患者的護理問題有了更全面的認(rèn)識，制定了針對性的護理措施，并在護理過程中不斷評估和調(diào)整。在護理過程中，要密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥。同時，要注重患者的基礎(chǔ)護理和營養(yǎng)支持，為患者的康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。此外，心理護理對于家屬也非常重要，他們的支持和配合有助于患者更好地接受治療。然而，在實際護理工作中，我們也遇到了一些挑戰(zhàn)，如患者意識障礙程度較重，護理操作難度較大；家屬對疾病的認(rèn)知仍需進一步提高等。在今后的工作中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護理水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。同時，要加強與家屬的溝通和健康教育，提高他們對疾病的認(rèn)識和護理能力，共同促進患者的康復(fù)。知識拓展急性播散性腦脊髓炎的發(fā)病機制目前尚未完全明確，可能與感染、疫苗接種等因素誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。在治療方面，除了使用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等藥物進行免疫調(diào)節(jié)治療外，還可根據(jù)患者的具體情況進行康復(fù)治療，如物理治療、針灸治療等，以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。在護