2025年肺栓塞抗凝治療指南肺栓塞抗凝治療概述肺栓塞是一種嚴(yán)重的心血管疾病，是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征?？鼓委熓欠嗡ㄈ委煹幕?，它可以防止血栓的進(jìn)一步形成和擴(kuò)大，促進(jìn)內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)溶解已形成的血栓，從而降低肺栓塞的復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善患者的預(yù)后?？鼓委煹倪m應(yīng)證1.急性肺栓塞對于確診的急性肺栓塞患者，無論有無血流動力學(xué)障礙，只要沒有抗凝治療的禁忌證，都應(yīng)立即開始抗凝治療。這是因為急性肺栓塞發(fā)生后，血栓容易繼續(xù)擴(kuò)展，抗凝治療能及時阻止這一過程，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。例如，一位中年男性患者，突發(fā)胸痛、呼吸困難，經(jīng)檢查確診為急性肺栓塞，在排除禁忌證后，迅速啟動了抗凝治療，有效防止了病情的惡化。2.深靜脈血栓形成伴或不伴肺栓塞深靜脈血栓形成是肺栓塞的主要來源，對于存在深靜脈血栓形成的患者，即使尚未發(fā)生肺栓塞，也需要進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。比如，下肢深靜脈血栓患者，其下肢靜脈內(nèi)的血栓有可能脫落并隨血流進(jìn)入肺動脈，引發(fā)肺栓塞，及時的抗凝治療可以降低這種風(fēng)險。3.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓此類患者長期存在肺動脈內(nèi)的血栓，抗凝治療有助于穩(wěn)定病情，延緩疾病進(jìn)展。它可以防止新的血栓形成，減少肺動脈壓力進(jìn)一步升高的可能，提高患者的生活質(zhì)量和生存率?？鼓委煹慕勺C1.絕對禁忌證-近期活動性出血：如正在發(fā)生的消化道出血、顱內(nèi)出血等。因為抗凝治療會抑制血液的凝固功能，可能導(dǎo)致出血情況加重，危及患者生命。例如，一位胃潰瘍患者，近期出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀，此時就不能進(jìn)行抗凝治療。-凝血功能嚴(yán)重障礙：當(dāng)患者的凝血因子嚴(yán)重缺乏或功能異常，導(dǎo)致凝血時間顯著延長時，抗凝治療會使出血風(fēng)險大大增加。比如，患有嚴(yán)重肝病的患者，肝臟合成凝血因子的能力下降，凝血功能受損，抗凝治療需謹(jǐn)慎。-未控制的嚴(yán)重高血壓：血壓過高時，抗凝治療可能會增加腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。一般來說，收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于110mmHg的患者，在血壓未得到有效控制前不宜進(jìn)行抗凝治療。2.相對禁忌證-近期手術(shù)或創(chuàng)傷：手術(shù)后短時間內(nèi)，手術(shù)創(chuàng)口尚未完全愈合，抗凝治療可能導(dǎo)致創(chuàng)口出血。但如果肺栓塞的風(fēng)險較高，可在醫(yī)生評估后，權(quán)衡利弊決定是否進(jìn)行抗凝治療。例如，一位患者剛進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后一周發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，此時就需要綜合考慮手術(shù)創(chuàng)口情況和肺栓塞風(fēng)險來決定是否抗凝。-妊娠及產(chǎn)后：妊娠期間抗凝治療需要謹(jǐn)慎，因為某些抗凝藥物可能對胎兒產(chǎn)生不良影響。產(chǎn)后患者由于身體處于特殊的生理狀態(tài)，也需要謹(jǐn)慎評估抗凝治療的安全性和必要性。-高齡患者：高齡患者往往存在多種基礎(chǔ)疾病，肝腎功能可能有所減退，對抗凝藥物的耐受性較差，出血風(fēng)險相對較高。但如果肺栓塞風(fēng)險較大，仍可在密切監(jiān)測下進(jìn)行抗凝治療。抗凝藥物的選擇1.普通肝素普通肝素是一種傳統(tǒng)的抗凝藥物，通過增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性來發(fā)揮抗凝作用。它的優(yōu)點是起效迅速，可通過靜脈注射或皮下注射給藥，能快速達(dá)到有效的抗凝水平。其抗凝效果可以通過監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）來調(diào)整劑量，一般將APTT維持在正常對照值的1.5-2.5倍。例如，一位急性肺栓塞患者，在緊急情況下先給予普通肝素靜脈滴注，根據(jù)APTT結(jié)果及時調(diào)整滴注速度，能較快控制病情。但普通肝素也有一些缺點，如需要頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo)，可能引起血小板減少癥等不良反應(yīng)。2.低分子肝素低分子肝素是普通肝素經(jīng)過化學(xué)或酶解處理后得到的片段，它具有抗因子Ⅹa活性強(qiáng)、抗因子Ⅱa活性弱的特點。與普通肝素相比，低分子肝素的生物利用度高，半衰期長，皮下注射后吸收良好，且不需要頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo)。此外，它引起血小板減少癥的發(fā)生率較低。在臨床應(yīng)用中，低分子肝素通常根據(jù)患者的體重來確定劑量，使用方便。例如，對于大多數(shù)肺栓塞患者，按照每千克體重一定劑量皮下注射低分子肝素，每天1-2次，即可達(dá)到較好的抗凝效果。3.磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊糖，它通過選擇性抑制因子Ⅹa來發(fā)揮抗凝作用。其優(yōu)點是不需要監(jiān)測凝血指標(biāo)，皮下注射后生物利用度高，半衰期長。與低分子肝素相比，磺達(dá)肝癸鈉引起血小板減少癥的風(fēng)險更低。但磺達(dá)肝癸鈉價格相對較高，且在腎功能不全患者中使用時需要調(diào)整劑量。例如，一位腎功能輕度受損的肺栓塞患者，在醫(yī)生評估后，調(diào)整了磺達(dá)肝癸鈉的劑量進(jìn)行抗凝治療。4.維生素K拮抗劑（華法林）華法林是一種口服抗凝藥物，通過抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成來發(fā)揮抗凝作用。它的優(yōu)點是可以長期口服，維持穩(wěn)定的抗凝效果。但華法林的治療窗較窄，個體差異大，需要定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來調(diào)整劑量，一般將INR維持在2.0-3.0之間。在開始使用華法林時，通常需要與普通肝素或低分子肝素重疊使用一段時間，待INR達(dá)到目標(biāo)范圍并穩(wěn)定后，再停用普通肝素或低分子肝素。例如，一位肺栓塞患者，在使用低分子肝素的同時開始口服華法林，經(jīng)過幾天的重疊治療，INR達(dá)到目標(biāo)值后，停用低分子肝素，繼續(xù)單獨服用華法林進(jìn)行長期抗凝治療。5.新型口服抗凝藥物（NOACs）新型口服抗凝藥物包括直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）和直接因子Ⅹa抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）。與華法林相比，NOACs具有起效快、不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)、藥物相互作用少等優(yōu)點。它們可以直接作用于凝血過程中的特定靶點，達(dá)到抗凝效果。例如，利伐沙班可以直接抑制因子Ⅹa的活性，阻斷凝血瀑布的放大過程。在臨床應(yīng)用中，NOACs通常根據(jù)患者的具體情況選擇合適的劑量和療程。但NOACs也有一些局限性，如價格較高，目前缺乏有效的拮抗劑等?？鼓委煹寞煶?.急性肺栓塞伴可逆性危險因素如果肺栓塞的發(fā)生是由可逆性危險因素引起的，如手術(shù)、創(chuàng)傷、短期制動等，在危險因素去除后，抗凝治療的療程一般為3個月。例如，一位因下肢骨折臥床制動后發(fā)生肺栓塞的患者，在骨折愈合、恢復(fù)正常活動后，經(jīng)過3個月的抗凝治療，復(fù)查顯示血栓溶解，可考慮停用抗凝藥物。2.急性肺栓塞不伴可逆性危險因素對于沒有明確可逆性危險因素的肺栓塞患者，抗凝治療的療程通常至少為3個月。在3個月后，需要根據(jù)患者的具體情況評估是否繼續(xù)抗凝治療。如果患者復(fù)發(fā)風(fēng)險較低，可考慮停用抗凝藥物；如果復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，如存在持續(xù)的易栓因素、既往有血栓形成病史等，則可能需要延長抗凝治療時間，甚至終身抗凝。例如，一位沒有明顯誘因發(fā)生肺栓塞的患者，在3個月抗凝治療后，經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)其存在遺傳性易栓癥，醫(yī)生建議繼續(xù)進(jìn)行長期抗凝治療。3.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者需要終身抗凝治療，以防止新的血栓形成，降低肺動脈壓力，延緩疾病進(jìn)展?？鼓委熆梢愿纳苹颊叩陌Y狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期?？鼓委煹谋O(jiān)測1.凝血指標(biāo)監(jiān)測在使用普通肝素時，需要定期監(jiān)測APTT，以調(diào)整藥物劑量，確?？鼓Ч谟行Х秶鷥?nèi)。在使用華法林時，需要定期監(jiān)測INR，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法林的劑量，使INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。而使用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和新型口服抗凝藥物時，一般不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，但在特殊情況下，如懷疑藥物過量、出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)時，也可能需要進(jìn)行相關(guān)凝血指標(biāo)的檢測。2.不良反應(yīng)監(jiān)測抗凝治療過程中，需要密切觀察患者是否出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。輕微出血表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，嚴(yán)重出血則可能表現(xiàn)為消化道出血、顱內(nèi)出血等。一旦發(fā)現(xiàn)出血情況，應(yīng)及時評估出血的嚴(yán)重程度，并根據(jù)情況調(diào)整抗凝治療方案。此外，還需要監(jiān)測是否出現(xiàn)血小板減少癥等不良反應(yīng)，尤其是使用普通肝素時，需要定期檢查血小板計數(shù)。3.療效監(jiān)測通過觀察患者的癥狀、體征以及相關(guān)檢查結(jié)果來評估抗凝治療的療效。例如，觀察患者胸痛、呼吸困難等癥狀是否緩解，復(fù)查下肢血管超聲了解深靜脈血栓的溶解情況，復(fù)查肺動脈CT血管造影（CTPA）了解肺動脈內(nèi)血栓的變化情況等。如果治療后癥狀改善不明顯或血栓沒有溶解甚至有進(jìn)展，可能需要調(diào)整治療方案。特殊情況的抗凝治療1.妊娠期間肺栓塞妊娠期間發(fā)生肺栓塞是一種較為棘手的情況，因為抗凝治療需要考慮藥物對胎兒的影響。在妊娠早期，低分子肝素是首選的抗凝藥物，因為它不易通過胎盤，對胎兒的影響較小。在妊娠晚期，也可以繼續(xù)使用低分子肝素。如果需要長期抗凝治療，分娩后可以考慮轉(zhuǎn)換為華法林。在整個妊娠期間，需要密切監(jiān)測孕婦和胎兒的情況，根據(jù)具體情況調(diào)整抗凝治療方案。例如，一位孕婦在妊娠中期發(fā)生肺栓塞，醫(yī)生選擇低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，同時定期進(jìn)行超聲檢查監(jiān)測胎兒的發(fā)育情況。2.腎功能不全患者腎功能不全患者在進(jìn)行抗凝治療時需要謹(jǐn)慎，因為某些抗凝藥物主要通過腎臟排泄，腎功能不全可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，增加出血風(fēng)險。對于普通肝素和低分子肝素，在腎功能不全患者中使用時一般不需要調(diào)整劑量，但需要密切監(jiān)測凝血指標(biāo)。對于磺達(dá)肝癸鈉，在肌酐清除率低于30ml/min時禁用。對于新型口服抗凝藥物，不同藥物在腎功能不全患者中的使用方法有所不同。例如，達(dá)比加群酯在肌酐清除率低于30ml/min時不推薦使用，利伐沙班在肌酐清除率低于15ml/min時禁用，而阿哌沙班和依度沙班在腎功能不全患者中需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。3.腫瘤患者肺栓塞腫瘤患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險較高，抗凝治療對于降低腫瘤患者肺栓塞的復(fù)發(fā)風(fēng)險和改善預(yù)后非常重要。低分子肝素是腫瘤患者肺栓塞抗凝治療的首選藥物，因為它不僅可以有效抗凝，還可能具有一定的抗腫瘤作用。與華法林相比，低分子肝素在腫瘤患者中的出血風(fēng)險相對較低。新型口服抗凝藥物在腫瘤患者中的應(yīng)用也逐漸增多，但需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行評估。例如，一位肺癌患者發(fā)生肺栓塞后，醫(yī)生選擇低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，同時密切觀察患者的病情變化。抗凝治療的出血處理1.輕微出血當(dāng)患者出現(xiàn)輕微出血，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，一般不需要停用抗凝藥物，可以適當(dāng)減少抗凝藥物的劑量，并密切觀察出血情況。同時，采取局部壓迫止血等措施，如鼻出血時用手指捏住鼻翼兩側(cè)，牙齦出血時用干凈的紗布壓迫出血部位等。2.嚴(yán)重出血如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，如消化道出血、顱內(nèi)出血等，應(yīng)立即停用抗凝藥物，并根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療措施。對于使用普通肝素的患者，可靜脈注射魚精蛋白進(jìn)行中和；對于使用華法林的患者，可靜脈注射維生素K拮抗華法林的作用，同時可根據(jù)情況輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物等補(bǔ)充凝血因子。對于使用新型口服抗凝藥物的患者，目前有一些特異性或非特異性的拮抗劑可供選擇，如達(dá)比加群酯有特異性拮抗劑依達(dá)賽珠單抗，利伐沙班等因子Ⅹa抑制劑有非特異性拮抗劑Andexanetalfa等，但這些拮抗劑價格昂貴，且應(yīng)用經(jīng)驗相對較少。在出血情況得到控制后，需要重新評估患者的情況，決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療以及選擇合適的抗凝藥物和劑量。抗凝治療的患者教育1.藥物使用教育向患者詳細(xì)介紹抗凝藥物的使用方法、劑量、時間等注意事項。例如，告訴患者低分子肝素需要皮下注射，注射部位應(yīng)交替更換；華法林需要每天定時口服，不能隨意增減劑量等。同時，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如出血等，讓患者了解如何觀察和處理這些不良反應(yīng)。2.飲食和生活方式教育提醒患者在抗凝治療期間注意飲食，避免食用富含維生素K的食物，如菠菜、西蘭花等，因為維生素K會影響華法林的抗凝效果。同時，建議患者保持健康的生活方式，避免劇烈運(yùn)動，防止受傷。告訴