2025年醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控通報范文為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科在[具體時間段]對全院各臨床科室的病歷進(jìn)行了全面、系統(tǒng)的質(zhì)控檢查?，F(xiàn)將本次病歷質(zhì)控情況通報如下：一、檢查基本情況本次病歷質(zhì)控檢查涵蓋了全院[X]個臨床科室，共抽查病歷[X]份，其中運(yùn)行病歷[X]份，歸檔病歷[X]份。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的及時性、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性以及醫(yī)療行為的合理性等方面。質(zhì)控小組嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，并對每份病歷進(jìn)行了詳細(xì)的評分和記錄。二、整體質(zhì)量評價從本次檢查的總體情況來看，大部分科室能夠重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范和要求進(jìn)行病歷書寫，病歷質(zhì)量較以往有了一定程度的提高。但仍有部分科室和個別醫(yī)師在病歷書寫中存在一些問題，需要引起高度重視并加以改進(jìn)。本次抽查病歷的平均得分是[X]分，其中得分在90分以上的病歷有[X]份，占[X]%；得分在80-89分的病歷有[X]份，占[X]%；得分在70-79分的病歷有[X]份，占[X]%；得分在70分以下的病歷有[X]份，占[X]%。三、存在的主要問題（一）病歷書寫及時性問題1.首次病程記錄：部分醫(yī)師未能在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄，個別病歷甚至延遲至入院后1-2天。例如，[科室名稱1]的[患者姓名1]病歷，入院時間為[具體時間1]，首次病程記錄完成時間為[具體時間2]，延遲了[X]小時。這反映出部分醫(yī)師對首次病程記錄的重要性認(rèn)識不足，缺乏時間觀念，未能及時對患者的病情進(jìn)行評估和制定診療計劃。2.上級醫(yī)師查房記錄：一些科室存在上級醫(yī)師查房不及時、查房記錄書寫不及時的情況。按照規(guī)定，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成，副主任醫(yī)師以上查房記錄每周至少2次。但檢查發(fā)現(xiàn)，[科室名稱2]有[X]份病歷主治醫(yī)師首次查房記錄超過48小時，[科室名稱3]有[X]份病歷副主任醫(yī)師以上查房記錄未達(dá)到每周2次的要求。這不僅影響了對患者病情的及時觀察和治療調(diào)整，也違反了醫(yī)療核心制度。3.手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即刻完成。然而，在檢查中發(fā)現(xiàn)，[科室名稱4]的[患者姓名2]手術(shù)記錄延遲至術(shù)后[X]小時才完成，[科室名稱5]的[患者姓名3]術(shù)后首次病程記錄未在術(shù)后即刻完成，存在一定的醫(yī)療安全隱患。（二）病歷書寫完整性問題1.入院記錄：部分入院記錄存在內(nèi)容不完整的情況，如個人史、家族史等記錄過于簡單，甚至遺漏重要信息。例如，[科室名稱6]的[患者姓名4]入院記錄中，個人史僅簡單提及“吸煙史少量”，未詳細(xì)記錄吸煙的具體年限、每日吸煙量等；家族史只寫了“無特殊”，未對家族中是否有遺傳性疾病、腫瘤等進(jìn)行詳細(xì)詢問和記錄。這可能會影響對患者病情的全面評估和診斷。2.病程記錄：病程記錄是反映患者病情變化和診療過程的重要資料，但部分病歷的病程記錄存在內(nèi)容不完整、缺乏連續(xù)性的問題。一些醫(yī)師只記錄了患者的病情變化和治療措施，未對病情變化的原因進(jìn)行分析，對治療效果的評估也不夠詳細(xì)。如[科室名稱7]的[患者姓名5]病程記錄中，在調(diào)整治療方案后，未對治療效果進(jìn)行及時評估和記錄，無法體現(xiàn)治療的合理性和有效性。3.輔助檢查報告粘貼：部分病歷存在輔助檢查報告粘貼不完整、不規(guī)范的情況，一些重要的檢查報告如CT、MRI等未及時粘貼在病歷中，或者粘貼順序混亂，給病歷的查閱和使用帶來了不便。例如，[科室名稱8]的[患者姓名6]病歷中，缺少[具體檢查項目]的檢查報告，影響了對患者病情的全面了解。（三）病歷書寫準(zhǔn)確性問題1.診斷準(zhǔn)確性：個別病歷存在診斷不明確、診斷依據(jù)不充分的問題。部分醫(yī)師在書寫診斷時，未結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析，導(dǎo)致診斷與病情不符。如[科室名稱9]的[患者姓名7]病歷，初步診斷為“[疾病名稱1]”，但根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果，更符合“[疾病名稱2]”的診斷，這可能會導(dǎo)致治療方案的偏差，影響患者的治療效果。2.用藥準(zhǔn)確性：在病歷中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師存在用藥不合理的情況，如藥物劑量不準(zhǔn)確、用藥療程過長或過短、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)?。例如，[科室名稱10]的[患者姓名8]病歷中，使用[藥物名稱1]的劑量超出了正常范圍，且未在病歷中說明理由；[科室名稱11]的[患者姓名9]病歷中，聯(lián)合使用了兩種具有相似藥理作用的藥物，增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。3.手術(shù)記錄準(zhǔn)確性：一些手術(shù)記錄存在內(nèi)容不準(zhǔn)確、不詳細(xì)的問題，如手術(shù)名稱與實(shí)際手術(shù)操作不符、手術(shù)步驟描述不清等。[科室名稱12]的[患者姓名10]手術(shù)記錄中，手術(shù)名稱為“[手術(shù)名稱1]”，但實(shí)際手術(shù)操作與該名稱不符，且手術(shù)步驟記錄過于簡略，無法準(zhǔn)確反映手術(shù)的實(shí)際情況。（四）病歷書寫規(guī)范性問題1.格式規(guī)范：部分病歷在格式上存在不規(guī)范的問題，如字體、字號不一致，段落排版不整齊，頁眉頁腳設(shè)置不正確等。這些問題雖然看似微不足道，但會影響病歷的整體美觀和可讀性。例如，[科室名稱13]的部分病歷字體大小不一，段落間距不統(tǒng)一，給人一種雜亂無章的感覺。2.術(shù)語規(guī)范：在病歷書寫中，一些醫(yī)師未能正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，存在錯別字、語病、簡稱不規(guī)范等問題。如將“心肌梗死”寫成“心機(jī)梗死”，將“呼吸困難”寫成“呼吸苦難”等。這些錯誤不僅影響了病歷的專業(yè)性和嚴(yán)肅性，還可能導(dǎo)致誤解和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3.簽名規(guī)范：病歷簽名是對醫(yī)療行為的確認(rèn)和負(fù)責(zé)，但部分病歷存在簽名不規(guī)范的情況，如代簽名、簽名潦草無法辨認(rèn)等。[科室名稱14]的[患者姓名11]病歷中，存在代簽名的現(xiàn)象，無法確定實(shí)際參與診療的醫(yī)師，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將難以明確責(zé)任。四、各科室具體情況分析（一）表現(xiàn)優(yōu)秀的科室1.[科室名稱15]：該科室病歷書寫質(zhì)量整體較高，病歷書寫及時、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。在本次檢查中，該科室抽查的[X]份病歷平均得分達(dá)到了[X]分，其中得分在90分以上的病歷有[X]份，占[X]%?？剖裔t(yī)師對病歷書寫高度重視，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范和要求進(jìn)行書寫，上級醫(yī)師能夠認(rèn)真審核病歷，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。例如，在首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等方面，均能嚴(yán)格按照時間要求完成，且內(nèi)容詳細(xì)、分析合理。2.[科室名稱16]：該科室在病歷質(zhì)量管理方面采取了一系列有效的措施，如定期組織病歷書寫培訓(xùn)、開展病歷互評活動等，取得了良好的效果。本次檢查中，該科室病歷的完整性和規(guī)范性表現(xiàn)突出，入院記錄、病程記錄等內(nèi)容詳細(xì)、條理清晰，輔助檢查報告粘貼整齊、規(guī)范。同時，該科室醫(yī)師在用藥合理性、手術(shù)記錄準(zhǔn)確性等方面也做得較好，能夠嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和指南。（二）存在問題較多的科室1.[科室名稱17]：該科室病歷存在的問題較為突出，主要表現(xiàn)為病歷書寫及時性差、完整性不足、準(zhǔn)確性不高和規(guī)范性不夠。在本次檢查的[X]份病歷中，得分在70分以下的病歷有[X]份，占[X]%。部分醫(yī)師對病歷書寫重視程度不夠，存在拖延現(xiàn)象，首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等不能按時完成。病歷內(nèi)容不完整，如入院記錄中個人史、家族史等信息缺失，病程記錄缺乏對病情變化的分析和評估。此外，該科室病歷還存在較多的書寫規(guī)范問題，如字體不統(tǒng)一、術(shù)語使用錯誤、簽名不規(guī)范等。2.[科室名稱18]：該科室病歷質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，主要問題集中在診斷準(zhǔn)確性和用藥合理性方面。部分病歷診斷不明確，診斷依據(jù)不充分，導(dǎo)致治療方案的選擇存在一定的盲目性。在用藥方面，存在藥物劑量不準(zhǔn)確、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)葐栴}，增加了患者的用藥風(fēng)險。同時，該科室病歷在格式規(guī)范和簽名規(guī)范方面也存在一些問題，需要加強(qiáng)管理和培訓(xùn)。五、整改措施及要求（一）加強(qiáng)培訓(xùn)教育1.醫(yī)務(wù)科將組織全院性的病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，邀請專家對《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)解讀，提高醫(yī)師對病歷書寫重要性的認(rèn)識，增強(qiáng)其規(guī)范書寫病歷的意識。2.各科室要定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，結(jié)合本科室病歷書寫中存在的問題，有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。可以通過案例分析、模擬書寫等方式，讓醫(yī)師更加直觀地了解病歷書寫的規(guī)范和要求，提高病歷書寫水平。（二）強(qiáng)化監(jiān)督管理1.醫(yī)務(wù)科將進(jìn)一步加強(qiáng)對病歷質(zhì)量的日常監(jiān)督檢查，增加檢查頻次，擴(kuò)大檢查范圍。建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控長效機(jī)制，對病歷書寫過程進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。2.各科室要建立科內(nèi)病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由科主任擔(dān)任組長，定期對本科室的病歷進(jìn)行自查自糾。對發(fā)現(xiàn)的問題要及時進(jìn)行整改，并將整改情況上報醫(yī)務(wù)科。（三）嚴(yán)格獎懲制度1.醫(yī)務(wù)科將根據(jù)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對病歷書寫存在嚴(yán)重問題的科室和個人進(jìn)行通報批評，并與績效考核、職稱晉升等掛鉤。2.對于多次出現(xiàn)病歷書寫問題且整改不力的醫(yī)師，將進(jìn)行誡勉談話、暫停處方權(quán)等處理，情節(jié)嚴(yán)重的將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)1.醫(yī)院將加大對病歷信息化管理系統(tǒng)的投入，完善系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)病歷書寫的電子化、規(guī)范化。通過信息化手段，對病歷書寫進(jìn)行實(shí)時提醒和審核，減少人為錯誤的發(fā)生。2.利用信息化系統(tǒng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的共性問題和趨勢，為質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。六、總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，關(guān)系到患者的醫(yī)療安全和醫(yī)院