2025年兒保門診病歷范文一、基本信息姓名：[患兒姓名]性別：[具體性別]年齡：[X歲X月]出生日期：[具體日期]籍貫：[具體籍貫]家庭住址：[詳細住址]聯(lián)系方式：[電話號碼]監(jiān)護人姓名：[監(jiān)護人姓名]與患兒關系：[具體關系]二、就診日期[具體就診年月日]三、主訴家長代訴患兒“[主要問題描述，如生長發(fā)育遲緩3個月]”前來就診。四、現(xiàn)病史患兒近[具體時長]來，被家長發(fā)現(xiàn)存在[具體異常表現(xiàn)，如身高增長不明顯，較同齡兒落后；食欲欠佳，進食量較前減少等]。具體表現(xiàn)為：身高方面，近3個月身高增長不足[X]厘米，而同齡兒平均增長約[X]厘米；體重方面，近1個月體重未增加，甚至較之前減輕了[X]千克。食欲上，每餐進食量較以往減少約[X]，對各類食物興趣不高，尤其不愛吃蔬菜和肉類。睡眠情況不佳，夜間易驚醒，平均每晚醒來[X]次，每次醒來后需家長安撫[X]分鐘左右才能再次入睡，白天睡眠時間較之前縮短約[X]小時。大運動發(fā)育方面，[患兒年齡對應的正常大運動里程碑，如1歲應會獨走]，但該患兒至今仍不能[具體大運動未達標表現(xiàn)，如獨自行走，需扶著物體才能移動]。精細動作方面，不能準確捏取小物品，如花生米大小的物體，對玩具的操作能力也較差。語言發(fā)育上，只能發(fā)出簡單的單音節(jié)，如“爸”“媽”，不能有意識地叫爸爸媽媽，也不能說其他簡單的詞語，與同齡兒相比明顯落后。近期患兒無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等不適癥狀，無外傷史。五、既往史出生史：患兒為[胎次]胎[產(chǎn)次]產(chǎn)，孕[X]周因[具體原因，如“胎膜早破”]在[具體醫(yī)院]剖宮產(chǎn)出生，出生體重[X]千克，出生身長[X]厘米，Apgar評分1分鐘[X]分，5分鐘[X]分。新生兒期情況：新生兒期曾因“[具體疾病，如新生兒黃疸]”住院治療[X]天，經(jīng)[具體治療方法，如藍光照射、藥物治療等]后好轉出院。既往疾病史：既往曾患“[列舉曾患疾病，如支氣管炎2次]”，分別于[具體時間]發(fā)病，經(jīng)[具體治療方法，如口服抗生素、止咳化痰藥物等]治療后痊愈。無食物、藥物過敏史。六、個人史喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至[X]個月，之后混合喂養(yǎng)至[X]個月，目前以配方奶和輔食喂養(yǎng)為主。輔食添加情況：[X]個月開始添加米粉，[X]個月添加蛋黃，[X]個月添加蔬菜泥、水果泥等。目前患兒輔食種類包括[列舉目前食用的輔食種類，如米粥、面條、雞蛋、青菜等]，但進食量較少。生長發(fā)育史：[按照大運動、精細動作、語言、社交等方面描述以往發(fā)育情況，如3個月會抬頭，6個月會獨坐，8個月會爬，但目前獨走仍未達標；4個月能抓握玩具，目前精細動作欠佳；6個月會無意識發(fā)音，目前語言發(fā)育落后；7個月會認生，社交能力與同齡兒大致相當]。預防接種史：按計劃進行預防接種，無漏種情況。七、家族史父母身體健康，非近親結婚。父親身高[X]厘米，母親身高[X]厘米。家族中無遺傳性疾病史，無類似生長發(fā)育遲緩病例。八、體格檢查一般情況：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，體重[X]千克，身高[X]厘米，頭圍[X]厘米。神志清楚，精神可，營養(yǎng)欠佳，面色稍蒼白，全身皮膚無黃染、皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。頭面部：頭顱外觀無畸形，前囟約[X]×[X]厘米，平坦，張力不高。頭發(fā)稀疏、枯黃，光澤差。眼裂大小正常，雙眼球活動自如，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]毫米，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，外耳道通暢，乳突無壓痛，鼻翼無扇動，口唇稍蒼白，口腔黏膜光滑，無潰瘍，牙齦無紅腫，咽稍充血，雙側扁桃體無腫大。頸部：頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]厘米處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下[X]厘米，質軟，邊銳，無觸痛，脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[X]次/分。脊柱四肢：脊柱無側彎、后凸畸形，四肢活動自如，雙側對稱，肌張力正常，關節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，紅細胞計數(shù)[X]×1012/L，白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血小板計數(shù)[X]×10?/L。提示輕度貧血。微量元素：鈣[X]mmol/L，鐵[X]μmol/L，鋅[X]μmol/L。顯示鐵、鋅含量偏低。甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）[X]mIU/L，游離甲狀腺素（FT?）[X]pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT?）[X]pmol/L。結果基本正常。影像學檢查：左手腕骨X線片：骨齡約[X]歲，落后于實際年齡[X]歲。頭顱CT：未見明顯異常。十、診斷1.生長發(fā)育遲緩2.輕度貧血3.微量元素缺乏（鐵、鋅）十一、診斷依據(jù)1.生長發(fā)育遲緩：患兒近3個月身高增長緩慢，體重不增，大運動、精細動作、語言發(fā)育均落后于同齡兒，左手腕骨X線片顯示骨齡落后，故診斷。2.輕度貧血：血常規(guī)提示血紅蛋白低于正常范圍，且有面色稍蒼白等臨床表現(xiàn)，符合輕度貧血診斷。3.微量元素缺乏（鐵、鋅）：微量元素檢查顯示鐵、鋅含量偏低，結合患兒食欲欠佳等表現(xiàn)，可診斷。十二、鑒別診斷1.先天性甲狀腺功能減退癥：該癥也可導致生長發(fā)育遲緩、智力低下等表現(xiàn)，但患兒甲狀腺功能檢查基本正常，可與之鑒別。2.染色體疾病：如唐氏綜合征等，多有特殊面容、智力發(fā)育障礙等表現(xiàn)，該患兒無典型特殊面容，頭顱CT未見明顯異常，暫不支持，必要時可進一步行染色體檢查明確。十三、治療方案1.營養(yǎng)補充-鐵劑：給予硫酸亞鐵糖漿[X]ml/次，每日[X]次口服，以糾正缺鐵性貧血，建議在兩餐之間服用，同時可加服維生素C片[X]mg/次，每日[X]次，以促進鐵的吸收。-鋅劑：給予葡萄糖酸鋅口服液[X]ml/次，每日[X]次口服，改善食欲，促進生長發(fā)育。-維生素D：給予維生素D滴劑[X]IU/日口服，促進鈣的吸收和利用，預防佝僂病。-飲食調整：增加富含鐵、鋅的食物攝入，如瘦肉、動物肝臟、魚類、貝類、堅果等，同時保證攝入足夠的蛋白質、碳水化合物、維生素和礦物質。建議制定詳細的食譜，合理安排飲食。2.康復訓練-大運動訓練：指導家長幫助患兒進行獨走訓練，如在平坦的地面上，讓患兒雙手握住家長的手指，慢慢向前移動腳步，逐漸減少輔助，鼓勵患兒獨立行走。每天訓練時間不少于[X]分鐘。-精細動作訓練：提供一些適合患兒年齡的玩具，如積木、串珠等，訓練患兒的抓握、捏取、對指等精細動作。每天訓練時間約[X]分鐘。-語言訓練：家長多與患兒交流，說話時語速要慢，發(fā)音要清晰，鼓勵患兒模仿發(fā)音?？梢酝ㄟ^講故事、唱兒歌等方式增加語言刺激。每天語言交流時間不少于[X]小時。3.定期復查-建議1個月后復查血常規(guī)，觀察貧血糾正情況；3個月后復查微量元素，了解鐵、鋅補充效果。-每3個月復診一次，評估生長發(fā)育情況，根據(jù)患兒的恢復情況調整治療方案。十四、病情告知及注意事項向家長詳