2025年腎風(fēng)中醫(yī)護(hù)理查房記錄一、患者基本信息患者，男性，45歲，于[具體入院日期]因“反復(fù)顏面及雙下肢水腫3月，加重1周”入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，未予重視及正規(guī)治療。1周前水腫加重，伴乏力、腰酸，遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“腎風(fēng)”收入我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。二、護(hù)理評(píng)估（一）中醫(yī)四診1.望診：患者面色蒼白，顏面及雙下肢水腫明顯，按之凹陷不起，形體偏胖，精神萎靡，雙目少神，唇色淡白，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩。2.聞診：語(yǔ)聲低微，呼吸平穩(wěn)，未聞及異常氣味。3.問(wèn)診：患者自覺(jué)乏力明顯，腰酸膝軟，畏寒肢冷，納差，腹脹，小便量少，大便溏薄，每日2-3次。水腫以晨起時(shí)顏面為重，午后則雙下肢明顯。4.切診：脈象沉細(xì)無(wú)力，雙下肢觸之涼，按之凹陷恢復(fù)緩慢。（二）西醫(yī)檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示尿蛋白（+++），潛血（+）；24小時(shí)尿蛋白定量3.5g；血漿白蛋白25g/L；血肌酐120μmol/L，尿素氮7.8mmol/L；血脂：總膽固醇7.5mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：雙腎B超示雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻。（三）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情反復(fù)、水腫明顯，且對(duì)疾病知識(shí)了解甚少，表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂(yōu)的情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家庭支持系統(tǒng)良好，家屬關(guān)心患者，但對(duì)疾病護(hù)理知識(shí)缺乏。三、護(hù)理診斷（一）中醫(yī)護(hù)理診斷1.水濕浸漬：與脾腎陽(yáng)虛，水濕運(yùn)化失常有關(guān)。2.脾腎虧虛：與久病傷及脾腎，脾腎陽(yáng)氣不足有關(guān)。3.焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂(yōu)有關(guān)。（二）西醫(yī)護(hù)理診斷1.體液過(guò)多：與低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與大量蛋白丟失、食欲減退有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫導(dǎo)致皮膚抵抗力下降有關(guān)。四、護(hù)理目標(biāo)（一）中醫(yī)護(hù)理目標(biāo)1.1周內(nèi)水腫減輕，2周內(nèi)水腫明顯消退。2.2周內(nèi)患者乏力、腰酸、畏寒等癥狀有所改善。3.住院期間患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療。（二）西醫(yī)護(hù)理目標(biāo)1.1周內(nèi)患者體重減輕，水腫減輕，體液平衡恢復(fù)正常。2.住院期間患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，血漿白蛋白水平有所提高。3.住院期間患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。五、護(hù)理措施（一）中醫(yī)護(hù)理措施1.生活起居-病室環(huán)境宜溫暖、干燥、整潔，陽(yáng)光充足，避免潮濕陰冷。根據(jù)季節(jié)增減衣物，防止外感風(fēng)寒加重病情。-指導(dǎo)患者臥床休息，抬高雙下肢，促進(jìn)血液回流，減輕水腫。水腫嚴(yán)重者，定時(shí)協(xié)助翻身，防止皮膚受壓。-保持口腔清潔，每日用淡鹽水漱口2-3次，防止口腔感染。2.飲食護(hù)理-遵循“低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白”的飲食原則。低鹽飲食，每日食鹽攝入量不超過(guò)3g；低脂飲食，減少動(dòng)物脂肪的攝入，可選用植物油。優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、牛奶等，但應(yīng)控制蛋白質(zhì)攝入量，根據(jù)患者腎功能情況調(diào)整，一般為0.8-1.0g/（kg·d）。-可適當(dāng)食用具有健脾益腎、利水消腫作用的食物，如山藥、芡實(shí)、薏苡仁、冬瓜、鯉魚(yú)等。避免食用生冷、油膩、辛辣等刺激性食物。-根據(jù)患者的體質(zhì)和病情，辨證施食。脾腎陽(yáng)虛者，可食用桂圓、紅棗、羊肉等溫?zé)嶂罚粷駸醿?nèi)蘊(yùn)者，可食用綠豆、苦瓜、芹菜等清熱利濕之品。3.情志護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理安慰和支持。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。組織病友交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，讓患者感受到康復(fù)的希望，緩解焦慮情緒。4.中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)-艾灸：選取腎俞、脾俞、足三里、關(guān)元等穴位，每日艾灸1-2次，每次15-20分鐘，以局部皮膚溫?zé)帷⒓t暈為度。艾灸具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、健脾益氣的作用，可促進(jìn)水濕運(yùn)化，減輕水腫。-中藥泡洗：選用具有溫陽(yáng)利水作用的中藥，如桂枝、附子、益母草、澤蘭等，煎取藥液，待溫度適宜時(shí)浸泡雙下肢，每次20-30分鐘，每日1次。中藥泡洗可促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體代謝，減輕水腫。-穴位按摩：指導(dǎo)患者自行按摩涌泉、三陰交、陰陵泉等穴位，每次按摩10-15分鐘，每日2-3次。穴位按摩可調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)水液代謝。（二）西醫(yī)護(hù)理措施1.病情觀察-密切觀察患者水腫的部位、程度、消長(zhǎng)情況，每日測(cè)量體重、腹圍，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。觀察患者有無(wú)呼吸困難、心悸等心肺功能不全的表現(xiàn)。-定期監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血壓、血糖、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.用藥護(hù)理-遵醫(yī)囑給予利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。使用利尿劑時(shí)，注意觀察患者的尿量、電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥、低鈉血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，注意觀察患者有無(wú)滿(mǎn)月臉、水牛背、血糖升高等不良反應(yīng)。使用免疫抑制劑時(shí)，注意觀察患者有無(wú)骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。-指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。3.皮膚護(hù)理-保持皮膚清潔干燥，避免皮膚損傷。定期為患者擦身，更換內(nèi)衣褲和床單。水腫部位皮膚避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，可使用氣墊床、軟枕等減輕壓力。-觀察患者皮膚有無(wú)破損、感染等情況，如有異常及時(shí)處理。六、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）中醫(yī)護(hù)理評(píng)價(jià)1.經(jīng)過(guò)1周的護(hù)理，患者水腫有所減輕，體重較入院時(shí)減輕2kg，顏面及雙下肢水腫程度較前好轉(zhuǎn)。2.2周后，患者乏力、腰酸、畏寒等癥狀明顯改善，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，面色漸紅潤(rùn)。3.住院期間，通過(guò)情志護(hù)理，患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療。（二）西醫(yī)護(hù)理評(píng)價(jià)1.1周內(nèi)患者體重減輕，水腫減輕，24小時(shí)尿量逐漸增多，體液平衡恢復(fù)正常。2.住院期間，通過(guò)飲食護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，患者血漿白蛋白水平有所提高，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。3.住院期間，患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。七、健康指導(dǎo)（一）生活指導(dǎo)1.注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量，可選擇散步、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)。2.注意保暖，預(yù)防感冒，避免去人群密集的場(chǎng)所。3.保持皮膚清潔，避免皮膚損傷，勤換衣物，防止感染。（二）飲食指導(dǎo)1.繼續(xù)遵循“低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白”的飲食原則，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。2.避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒。3.可根據(jù)季節(jié)和個(gè)人體質(zhì)適當(dāng)調(diào)整飲食，如夏季可食用綠豆湯、冬瓜湯等清熱解暑之品，冬季可食用羊肉、桂圓等溫?zé)嶂?。（三）用藥指?dǎo)1.遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。2.了解藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。3.定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、尿常規(guī)等指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。（四）情志指導(dǎo)1.保持樂(lè)觀開(kāi)朗的心態(tài)，避免情緒波動(dòng)過(guò)大。2.可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、讀書(shū)、旅游等方式緩解壓力，調(diào)節(jié)情緒。八、討論與總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)腎風(fēng)患者，通過(guò)中醫(yī)護(hù)理與西醫(yī)護(hù)理相結(jié)合的方法，制定了全面的護(hù)理計(jì)劃，并實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理措施。在護(hù)理過(guò)程中，我們注重患者的整體情況，從生活起居、飲食、情志、中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)等方面進(jìn)行綜合護(hù)理，同時(shí)密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者的癥狀得到明顯改善，護(hù)理目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。然而，在護(hù)理過(guò)程中也存在一些不足之處。例如，部分患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的接受度不高，需要進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳和教育；在飲食護(hù)理方面，個(gè)別患者難以嚴(yán)格遵循飲食原則，需要加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)。在今后的護(hù)理工作中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)護(hù)理方法，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通和交流，提高患者的依從性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。此外，對(duì)于腎風(fēng)的護(hù)理，還需要進(jìn)一步深入研究中醫(yī)護(hù)理的作用機(jī)制，探索更加有效的中醫(yī)護(hù)理方法和技術(shù)，為中醫(yī)護(hù)理在腎臟疾病中的應(yīng)用提