2025年中醫(yī)全科soap病歷范文患者基本信息患者姓名：張三性別：男年齡：56歲職業(yè)：退休工人就診日期：[具體日期]主觀資料（S）患者自述近半年來經常感到頭暈目眩，尤其是在起身或長時間站立后癥狀加重。同時伴有腰膝酸軟、神疲乏力、失眠多夢等癥狀。在過去一個月里，頭暈癥狀愈發(fā)頻繁，嚴重影響了日常生活。飲食方面，食欲一般，偏好辛辣食物，每日飲水約1000ml。大便偏干，2-3天一行，小便正常。患者有高血壓病史10年，一直服用硝苯地平緩釋片控制血壓，但血壓仍波動在140-160/90-100mmHg之間。無糖尿病、心臟病等其他慢性疾病史，無藥物過敏史。家族中父親有高血壓病史，因腦溢血去世?；颊弑硎竟ぷ鲿r長期精神緊張，退休后生活較為悠閑，但仍時常擔心自己的健康狀況。近期因家庭瑣事心情煩悶，睡眠質量進一步下降。客觀資料（O）1.體格檢查-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：18次/分-血壓：150/95mmHg-身高：172cm-體重：75kg-神志清楚，精神欠佳，面色潮紅，形體適中。全身皮膚無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。2.中醫(yī)查體-舌象：舌質紅，少苔，有裂紋。-脈象：弦細數(shù)。3.實驗室及輔助檢查-血常規(guī)：紅細胞4.8×1012/L，血紅蛋白140g/L，白細胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L，各項指標均在正常范圍內。-尿常規(guī)：未見異常。-血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L，均高于正常水平；高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，略低于正常水平。-血糖：空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時血糖7.8mmol/L，均在正常范圍。-腎功能：血肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，正常。-心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。-頸部血管超聲：雙側頸動脈內膜增厚，有小斑塊形成。評估（A）1.中醫(yī)診斷-病名：眩暈-證型：肝腎陰虛，肝陽上亢-分析：患者年過半百，肝腎漸虧。腎陰不足，水不涵木，導致肝陽上亢，上擾清竅，故見頭暈目眩；肝腎陰虛，腰膝失養(yǎng)，則腰膝酸軟；陰虛內熱，擾動心神，故而失眠多夢；陰液虧虛，腸道失潤，所以大便偏干；舌質紅、少苔、有裂紋，脈象弦細數(shù)均為肝腎陰虛、肝陽上亢之象。長期精神緊張、心情煩悶進一步加重了肝腎陰虛、肝陽上亢的病理狀態(tài)。2.西醫(yī)診斷-高血壓病2級，高危組-高脂血癥-頸部動脈粥樣硬化-依據(jù)：患者有高血壓病史10年，目前血壓波動在140-160/90-100mmHg之間，故診斷為高血壓病2級。患者有高血壓家族史，且伴有血脂異常、頸部動脈粥樣硬化等危險因素，因此評估為高危組。血脂檢查提示總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，符合高脂血癥的診斷標準。頸部血管超聲顯示雙側頸動脈內膜增厚，有小斑塊形成，可診斷為頸部動脈粥樣硬化。計劃（P）1.中醫(yī)治療方案-中藥內服-治則：滋補肝腎，平肝潛陽。-方劑：天麻鉤藤飲合六味地黃丸加減。-藥物組成：天麻15g、鉤藤20g（后下）、石決明30g（先煎）、杜仲15g、桑寄生15g、牛膝15g、熟地黃20g、山茱萸15g、山藥20g、茯苓15g、澤瀉15g、牡丹皮12g、菊花15g、枸杞子15g。-用法：每日1劑，水煎分2次溫服，早晚各1次。-方解：天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽；杜仲、桑寄生、牛膝補肝腎、強筋骨；熟地黃、山茱萸、山藥滋補肝腎之陰；茯苓、澤瀉、牡丹皮滲濕瀉火；菊花清肝明目；枸杞子滋補肝腎。諸藥合用，共奏滋補肝腎、平肝潛陽之效。-針灸治療-選穴：百會、風池、太沖、太溪、三陰交。-針法：百會平刺0.5-0.8寸，風池向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，太沖直刺0.5-0.8寸，太溪直刺0.5-1寸，三陰交直刺1-1.5寸。實證用瀉法，虛證用補法，留針30分鐘，每日1次，10次為1個療程。-方義：百會為諸陽之會，可升清陽、止眩暈；風池為足少陽與陽維脈的交會穴，能祛風通絡、清利頭目；太沖為肝經原穴，可平肝潛陽；太溪為腎經原穴，能滋補腎陰；三陰交為肝、脾、腎三經交會穴，可調和肝脾腎三臟之氣。-推拿按摩-部位：頭部、頸部、肩部及背部。-手法：先用揉法、滾法在頭部、頸部、肩部及背部進行放松，重點按摩風池、天柱、肩井、大椎等穴位，以酸脹為度。然后用推法從印堂向上推至神庭，再從印堂向兩側推至太陽穴，反復操作5-10次。最后用五指拿法從頭頂拿至風池，再沿頸部兩側拿至肩部，反復操作3-5次。每日1次，每次20-30分鐘。-作用：通過推拿按摩可以疏通經絡、調和氣血、緩解肌肉緊張，改善頭暈等癥狀。2.西醫(yī)治療方案-調整降壓藥物：在繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片的基礎上，加用厄貝沙坦片150mg，每日1次口服，以加強降壓效果，穩(wěn)定血壓。-調脂治療：給予阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次口服，以降低血脂，穩(wěn)定斑塊，延緩動脈粥樣硬化的進展。-定期監(jiān)測：囑患者每周測量血壓2-3次，每月復查血脂、肝功能等指標，每3-6個月復查頸部血管超聲，以便及時調整治療方案。3.生活方式干預-飲食調整：建議患者減少辛辣、油膩食物的攝入，增加蔬菜、水果、粗糧等富含膳食纖維食物的攝入?？刂汽}的攝入量，每日不超過6g。適量攝入優(yōu)質蛋白質，如瘦肉、魚類、豆類等。戒煙限酒，避免飲用濃茶和咖啡。-運動鍛煉：鼓勵患者適當進行有氧運動，如散步、慢跑、太極拳、八段錦等。每周至少運動3-5次，每次運動30分鐘以上，以微微出汗、不感到疲勞為宜。-心理調節(jié)：向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，減輕其心理負擔。建議患者保持心情舒暢，避免情緒激動和過度緊張?？梢酝ㄟ^聽音樂、下棋、旅游等方式緩解壓力，調節(jié)情緒。-作息規(guī)律：保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于7小時。養(yǎng)成良好的作息習慣，早睡早起，避免熬夜。隨訪計劃1.患者在治療1周后復診，了解中藥服用后的反應、血壓變化情況及頭暈等癥狀的改善程度。根據(jù)患者的具體情況，調整中藥方劑及針灸治療方案。2.治療2周后，再次評估患者的癥狀、體征及血壓、血脂等指標，判斷治療效果。若病情穩(wěn)定，可繼續(xù)當前治療方案；若效果不佳，進一步分析原因，調整治療措施。3.治療1個月后，全面評估患者的病情，復查血脂、肝功能等指標，觀察頸部血管超聲變化。根據(jù)評估結果，決定是否調整西醫(yī)治療藥物的劑量或種類。4.此后每3個月進行一次隨訪，了解患者的病情變化、生活方式改善情況及藥物不良反應等，為患者提供持續(xù)的健康指導和治療建議。治療過程及轉歸1.第1周復診患者訴頭暈癥狀有所減輕，睡眠質量較前改善，仍感腰膝酸軟。測血壓140/90mmHg。中藥服用后無明顯不適。舌象仍為舌質紅，少苔，裂紋稍減；脈象弦細數(shù)較前稍緩和?？紤]治療有效，原中藥方劑繼續(xù)服用，針灸及推拿按摩方案不變。2.第2周復診頭暈癥狀進一步緩解，腰膝酸軟減輕，精神狀態(tài)好轉。血壓138/88mmHg。復查血脂，總膽固醇較前有所下降。調整中藥方劑，在原方基礎上加入女貞子15g、旱蓮草15g，以增強滋補肝腎之力。針灸治療增加腎俞穴，以加強補腎作用。3.第1個月復診患者頭暈癥狀基本消失，腰膝酸軟明顯減輕，睡眠良好。血壓穩(wěn)定在130-135/80-85mmHg。復查血脂，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均有不同程度下降，高密度脂蛋白膽固醇略有升