2025年病歷書(shū)寫規(guī)范知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)(試題帶答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時(shí)完成？A.接診后1小時(shí)內(nèi)B.患者離開(kāi)前C.當(dāng)日下班前D.接診后30分鐘內(nèi)答案：B2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C3.首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后：A.2小時(shí)內(nèi)B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.12小時(shí)內(nèi)答案：C4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，需經(jīng)術(shù)者審閱修改并簽名的時(shí)間限制是：A.6小時(shí)；24小時(shí)B.12小時(shí)；24小時(shí)C.24小時(shí)；48小時(shí)D.24小時(shí)；24小時(shí)答案：D5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的、規(guī)范的身份標(biāo)識(shí)和（），確保電子病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、可用性和安全性。A.數(shù)字證書(shū)B(niǎo).手寫簽名C.電子簽名D.指紋識(shí)別答案：C7.病歷中需由患者本人簽署知情同意書(shū)而患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，授權(quán)書(shū)應(yīng)：A.與病歷同時(shí)保存B.單獨(dú)存放于病歷中C.附在知情同意書(shū)后D.由醫(yī)院檔案部門單獨(dú)保管答案：C8.病程記錄中，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少幾次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A（注：病?；颊咧辽倜刻?次，病重患者至少2天1次，病情穩(wěn)定患者至少3天1次）9.門（急）診病歷中，急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間的病情變化和診療措施，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到：A.分鐘B.小時(shí)C.日D.季度答案：A10.搶救記錄是指患者病情危重，需進(jìn)行搶救的記錄，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C11.關(guān)于病歷書(shū)寫的用筆要求，下列哪項(xiàng)正確？A.需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色圓珠筆B.上級(jí)醫(yī)師修改病歷用紅色墨水筆C.入院記錄必須用黑色墨水鋼筆D.所有病歷記錄均需用藍(lán)黑或碳素墨水筆答案：B（注：上級(jí)醫(yī)師修改用紅筆，住院病歷需用藍(lán)黑或碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑色圓珠筆）12.下列哪項(xiàng)不屬于入院記錄的內(nèi)容？A.主訴B.現(xiàn)病史C.家族史D.病例討論記錄答案：D13.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留修改痕跡，修改痕跡不包括：A.修改時(shí)間B.修改內(nèi)容C.修改理由D.修改后患者簽名答案：D14.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)答案：B15.輸血治療知情同意書(shū)的內(nèi)容不包括：A.輸血目的B.輸血前后注意事項(xiàng)C.輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果D.患者簽署意見(jiàn)并簽名答案：B16.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在（）由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核查并簽名。A.患者進(jìn)入手術(shù)室前B.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前C.手術(shù)開(kāi)始后30分鐘內(nèi)D.手術(shù)結(jié)束后答案：B17.關(guān)于病歷中的簽名要求，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷C.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期D.電子病歷中，電子簽名與手寫簽名具有同等效力，無(wú)需額外手寫簽名答案：D（注：電子病歷需同時(shí)保留電子簽名和必要的手寫簽名，如手術(shù)同意書(shū)等）18.下列哪項(xiàng)屬于病程記錄中的“交（接）班記錄”內(nèi)容？A.患者入院時(shí)情況B.入院診斷C.交班時(shí)患者的病情及診療情況D.入院后輔助檢查結(jié)果答案：C19.關(guān)于死亡記錄的書(shū)寫要求，錯(cuò)誤的是：A.應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成B.內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間C.死亡原因應(yīng)詳細(xì)記錄，需區(qū)分直接死因和根本死因D.死亡記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核答案：D20.門診手冊(cè)封面內(nèi)容不包括：A.患者姓名、性別B.工作單位或住址C.藥物過(guò)敏史D.主治醫(yī)師職稱答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，病歷書(shū)寫應(yīng)遵循的原則包括：A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE2.下列哪些病歷記錄需要上級(jí)醫(yī)師審核并簽名？A.首次病程記錄B.入院記錄C.手術(shù)記錄D.出院記錄E.搶救記錄答案：ABCDE3.電子病歷的內(nèi)容包括：A.門（急）診病歷B.住院病歷C.檢查檢驗(yàn)結(jié)果D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料E.手術(shù)麻醉記錄答案：ABCDE4.現(xiàn)病史的內(nèi)容應(yīng)包括：A.發(fā)病情況B.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況C.伴隨癥狀D.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果E.與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀答案：ABCDE5.下列哪些情況需要簽署知情同意書(shū)？A.有創(chuàng)診療操作B.麻醉C.手術(shù)D.輸血及血液制品E.特殊檢查（如CT增強(qiáng)掃描）答案：ABCDE6.病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者病情變化B.重要的輔助檢查結(jié)果及分析C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.會(huì)診意見(jiàn)E.向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)答案：ABCDE7.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，正確的是：A.書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨B.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C.修改人需在修改處簽名并注明修改日期D.上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷E.電子病歷修改時(shí)需保留原內(nèi)容及修改痕跡答案：ABCDE8.手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容包括：A.患者姓名、性別、年齡B.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名E.醫(yī)師簽名答案：ABCDE9.下列哪些屬于住院病歷中的“其他記錄”？A.會(huì)診記錄B.轉(zhuǎn)科記錄C.出院記錄D.死亡記錄E.麻醉記錄答案：ABCDE10.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備的功能包括：A.患者基本信息管理B.病歷記錄模板管理C.醫(yī)囑管理D.電子簽名管理E.數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與備份答案：ABCDE三、判斷題（每題1分，共10題）1.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。（）答案：√2.首次病程記錄的“初步診斷”可以寫“待查”，但需在“待查”后盡可能列出可能性較大的診斷。（）答案：√3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）答案：×（應(yīng)為6小時(shí)內(nèi)）4.電子病歷可以采用XML、關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)等方式存儲(chǔ)，鼓勵(lì)使用符合標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)。（）答案：√5.實(shí)習(xí)醫(yī)師可以獨(dú)立書(shū)寫入院記錄，但需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）答案：√6.手術(shù)記錄由第一助手書(shū)寫時(shí)，無(wú)需術(shù)者簽名。（）答案：×（需術(shù)者審閱修改并簽名）7.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。（）答案：√8.輸血治療知情同意書(shū)可以由患者授權(quán)的人員簽名，無(wú)需附授權(quán)委托書(shū)。（）答案：×（需附授權(quán)書(shū)）9.病程記錄中，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記錄一次病程。（）答案：√10.電子病歷歸檔后，任何情況下都不得修改。（）答案：×（特殊情況經(jīng)批準(zhǔn)可修改，保留痕跡）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共10題）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫的基本要求。答案：病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆；計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求；病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2.首次病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答案：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃三部分。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征；擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施安排。3.簡(jiǎn)述手術(shù)安全核查的“三階段”內(nèi)容。答案：手術(shù)安全核查的三階段為：（1）麻醉實(shí)施前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查等；（2）手術(shù)開(kāi)始前：核查患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)器械、設(shè)備等；（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：核查手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血情況、手術(shù)標(biāo)本、器械敷料清點(diǎn)等。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別有哪些？答案：電子病歷是指使用信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化醫(yī)療記錄，具有以下特點(diǎn)：（1）存儲(chǔ)方式：以電子數(shù)據(jù)形式保存，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸；（2）簽名方式：需使用電子簽名，符合《電子簽名法》；（3）修改規(guī)范：修改需保留原內(nèi)容及修改痕跡，包括修改時(shí)間、修改人、修改理由；（4）復(fù)制與共享：可快速?gòu)?fù)制、共享，但需嚴(yán)格權(quán)限管理；（5）法律效力：需滿足《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求，與紙質(zhì)病歷具有同等效力。5.簡(jiǎn)述出院記錄的內(nèi)容。答案：出院記錄的內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。其中，出院醫(yī)囑應(yīng)具體寫明飲食、休息、用藥、復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)等。6.簡(jiǎn)述會(huì)診記錄的書(shū)寫要求。答案：會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名；會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診醫(yī)師審閱患者病歷資料后，提出的會(huì)診意見(jiàn)、建議及簽名；常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)并完成會(huì)診記錄。7.簡(jiǎn)述搶救記錄的內(nèi)容。答案：搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，如“10:05患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，立即行心肺復(fù)蘇；10:10靜脈注射腎上腺素1mg”。8.簡(jiǎn)述病歷中“主訴”的書(shū)寫要求。答案：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字；癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生的先后順序排列；避免使用診斷術(shù)語(yǔ)；如無(wú)癥狀者，應(yīng)記錄“體檢發(fā)現(xiàn)”。9.簡(jiǎn)述死亡記錄的內(nèi)容。答案：死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間（具體到分鐘）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡原因需區(qū)分直接死因和根本死因。10.簡(jiǎn)述電子病歷系統(tǒng)的安全管理要求。答案：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備用戶身份標(biāo)識(shí)與驗(yàn)證、訪問(wèn)控制、數(shù)據(jù)加密、電子簽名、日志記錄等功能；應(yīng)當(dāng)為不同用戶設(shè)置相應(yīng)的訪問(wèn)權(quán)限，確保患者隱私；數(shù)據(jù)存儲(chǔ)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期備份；發(fā)生系統(tǒng)故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)有應(yīng)急措施保證病歷數(shù)據(jù)的安全；電子病歷歸檔后，原則上不得修改，確需修改的需經(jīng)批準(zhǔn)并保留修改痕跡。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重2小時(shí)”于2023年10月5日10:00急診入院。實(shí)習(xí)醫(yī)師李某于10:30完成首次病程記錄，內(nèi)容如下：“患者胸痛，診斷為冠心病，予硝酸甘油治療?！鄙霞?jí)醫(yī)師王某未審核簽名。10月6日9:00，患者突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)搶救無(wú)效于9:30死亡，搶救記錄于10月6日11:00補(bǔ)記，未注明補(bǔ)記時(shí)間。問(wèn)題：指出該病歷中存在的5處錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確做法。答案：（1）首次病程記錄完成時(shí)間超過(guò)規(guī)定：實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄（患者10:00入院，10:30完成未超時(shí)，但需上級(jí)醫(yī)師審核簽名）；（2）首次病程記錄內(nèi)容不完整：缺少病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、詳細(xì)診療計(jì)劃；（3）上級(jí)醫(yī)師未審核簽名：實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名；（4）搶救記錄補(bǔ)記時(shí)間超過(guò)規(guī)定：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（患者9:30死亡，11:00補(bǔ)記未超時(shí)，但需注明補(bǔ)記時(shí)間）；（5）搶救記錄未注明補(bǔ)記時(shí)間：補(bǔ)記時(shí)應(yīng)