房顫急診處理2025房顫的基本概念房顫是一種以快速、無序心f波，頻率350-600次/分，RR間期絕對(duì)不規(guī)則。房顫的分類1.陣發(fā)性房顫：發(fā)作后可以7d內(nèi)能夠自行終止的房顫，發(fā)作頻率不固定。(一般為48小時(shí)，超過48小時(shí)自我轉(zhuǎn)復(fù)的發(fā)生率很低，此時(shí)需考慮抗凝)2.持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過7d的房顫。3.長(zhǎng)程持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過12個(gè)月的房顫。5.首診房顫(初發(fā))首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論其是否首次發(fā)作、有無癥狀、否是否是關(guān)于心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)不同年齡有所不同，一般認(rèn)為靜息狀態(tài)下60-80次/分，活動(dòng)后90-115次/分是合適的。房顫的急診心室率控制首先要考慮患者的心功能，根據(jù)LVEF值選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?。AFAF的緊急心率控制達(dá)到室率控制的最小劑量避免心動(dòng)過緩進(jìn)行超聲心動(dòng)圖確定進(jìn)一考慮抗凝需求藥物主要包括4大類：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地①如在房顫伴心室率過快時(shí)，產(chǎn)生明顯癥狀，應(yīng)狀(I,B),然后再考慮其他治療策略及時(shí)機(jī)。②藥物選擇：無心功能心衰者可選用洋地黃制劑(I,B)③急性房顫發(fā)作時(shí)心室率控制目標(biāo)：盡量將心室率控制在生理(可承受的)范圍內(nèi)(I,B);④合并器質(zhì)性心臟病、心功能不良或心肌梗死時(shí)可選擇靜脈注射胺碘酮(Ⅱa,C)類別推薦β阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米用以控制LVEF≥IB推薦β阻滯劑和/或地高辛、地爾硫卓或維拉帕米用以控制IB如果單藥治療不能達(dá)到必要的目標(biāo)心率，應(yīng)當(dāng)考慮不同的室率C在永久性AF的患者(如沒有計(jì)劃嘗試恢復(fù)竇性心律),抗心Ⅲ(有害)A在室率控制治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮靜息心率<110bpm(即寬松的心率控制)作為初始的心率目標(biāo)。B略作為優(yōu)先治療方案對(duì)強(qiáng)化室率控制和節(jié)律控制無反應(yīng)或不能耐受的患者，應(yīng)考慮房室結(jié)消融用以控制心率，需接受這些患者將成為起搏器依賴者。B心室率控制的指南推薦(2016ESC房顫管理指南)2.5~5.0mg緩慢靜脈注射(2~5min),效，5mg和15mg對(duì)心率的控制作用可分別維持5h和8h,隨后可改為口服美托洛爾維持。~200μg-kg-1min-1,靜脈滴注。半衰期很短(9min),用于控制心min作用即可消失。10~20mg(0.25mg/kg)緩慢靜脈注射(3~5min),可15min后重復(fù)給予10首次可給予5~10mg(0.0375~0.1500mg/kg)緩慢靜脈注射(3~5min),之后力以5mg/h的速度靜脈滴注，每日總量不超過50~100mg作用較強(qiáng)，可引起低血壓，臨床臟病的患者應(yīng)慎用。首次劑量為0.4mg緩慢靜脈注射(5~10min),30~60min后可再追加0.2mg,用藥后40~50min起效，最大起效時(shí)間可能在用藥后幾小時(shí)。150mg稀釋在5%葡萄糖中，10~30min者，慎用于合并COPD者，這類患者可選擇使用非二氫吡啶類鈣離子拮副作用β阻滯劑比索洛爾1.25-20mg一日一支氣管痙攣罕見，對(duì)哮喘次洛爾(必要時(shí)可重復(fù))奈必洛爾艾司洛爾地爾15-25mg靜脈推注(必要時(shí)可重復(fù))60mg一天三次，360mg(緩釋片120-360mg每日一括頭暈、不適、乏力、頭水腫。副作用包括心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓(維拉帕米可能伴有長(zhǎng)時(shí)間低血壓)與β阻滯劑合用需謹(jǐn)慎。肝功能損害需減少劑量，腎功能損害需以小劑量起竭帕米40-120mg一天120-480mg每日心臟糖甙類辛分次給予)中毒范圍內(nèi)(血清水平>2ng/mL),地高辛有促心力衰竭，尤其是合并低血高血漿濃度增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。在伴有CKD的患者中開始前檢測(cè)腎功能并調(diào)心動(dòng)過速和伴有流出道梗阻的肥厚型心肌病的患者為禁忌證甙注酮300mg溶于中30-60分鐘靜脈點(diǎn)200mg/日心、QT間期延長(zhǎng)、肺毒性、皮膚變色、甲狀腺功能減退、角膜色素沉積和助治療復(fù)律證據(jù)。①對(duì)首發(fā)房顫，或既往陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短(<24h)的僅控制心室率，注意觀察，等待房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)(Ⅱa)②既往房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(≥48h),本次房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48h者，如無復(fù)律禁忌證，應(yīng)考慮積極復(fù)律，并同時(shí)行抗凝治療；③間≥48h,或房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間不明的患者：可考慮在有效抗凝治療3周 (I,B)或TEE檢查排除心房血栓(Ⅱa,B)后進(jìn)行復(fù)律；④持續(xù)性房顫加重期主要考慮抗凝治療和控制心室率房大小、有無心房血栓和患者意愿決定轉(zhuǎn)復(fù)鈣離子拮抗劑，應(yīng)選擇靜脈使用普羅帕酮復(fù)律或電復(fù)律(I,C律可采用藥物或直流電復(fù)律；⑦復(fù)律藥物的選擇：無器質(zhì)性心臟病患者，可選用普羅帕酮(I,A)、伊布利特(I,A)或胺碘酮(Ⅱa,A)轉(zhuǎn)口服的總負(fù)荷量，然后每日0.2g維持量期延長(zhǎng)mg/min維持6h.然后0.5mg/mINR升高曾羅酮口服1:1房室傳導(dǎo)致室性口服1:1房室傳導(dǎo)致室性口服肌清除率(ml/s)劑歇μg年日2次)復(fù)1mg(體重<60kg使用0.01mg/kg)注：建議給予VaughanWilliamsClassIC類藥物前30min聯(lián)合給予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑房顫復(fù)律建議(2016ESC房顫管理指南)類別推薦在急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中進(jìn)行AF電復(fù)律以恢復(fù)心輸出量。1推薦在有癥狀的持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性AF患者中，AF復(fù)律(包括電復(fù)律節(jié)律控制治療的一部分。I復(fù)發(fā)。AF藥物復(fù)律。1在沒有缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病病史的患者中，應(yīng)考慮伊布利特用于AF藥物復(fù)律?？紤]單次口服劑量氟卡尼或普羅帕酮(“口袋藥丸”方法)用于患者自我復(fù)律。在缺血性和/或結(jié)構(gòu)性心臟病患者，推薦胺碘酮用于AF復(fù)律。1考慮維納卡蘭作為胺碘酮的替代用于AF藥物復(fù)律。類別在每次AF或心房撲動(dòng)復(fù)律前盡快啟動(dòng)肝素或NOAC抗凝治療。B在AF/心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)前，推薦進(jìn)行至少3周的有效抗凝治療。IB當(dāng)計(jì)劃早期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，推薦經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TOE)排除心臟內(nèi)血栓替代操作前抗IB在明確AF持續(xù)<48小時(shí)的患者，可以在沒有TOE的情況下進(jìn)行早期復(fù)律。B或是否維持竇性心律。在沒有卒中危險(xiǎn)因素的患者中，推薦復(fù)律后抗凝IB在TOE發(fā)現(xiàn)血栓的患者，推薦有效抗凝至少3周1抗凝①對(duì)于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥48h,或房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間不明的血栓后再進(jìn)行復(fù)律，復(fù)律后繼續(xù)抗凝至少4周(I,B)。②房顫轉(zhuǎn)復(fù)后CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2,需長(zhǎng)期口服抗凝劑治療(I,C)CHADS2分?jǐn)?shù)1111年齡≥75歲12糖尿病1122-1年齡65-74歲-1性別因素(女性)③對(duì)于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48h的患者：如果平時(shí)房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<24h,僅需控制心室率，暫不需轉(zhuǎn)復(fù)和抗凝；如果平時(shí)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(≥48h),或首發(fā)房顫，或持續(xù)性房顫加重期，應(yīng)盡早(在48hC),并盡早(在48h內(nèi))復(fù)律。如上述，如出現(xiàn)血流不穩(wěn)定的情況，且房顫不超過48h,應(yīng)在