護理風險管理

風險管理是指通過風險識別、風險評估、風險駕馭、風險監(jiān)控等一系列活動來防備風險，并

采用對的決策，把風險減至最低的管理過程。

一、發(fā)生猝死的防備與處理

（-）防備

1.堅守工作崗位，貫徹分級護理制度，按規(guī)定定期巡視病房，及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，盡快

采用急救措施。

2.純熟掌握心肺腦復蘇等急救技術及流程、常用急救儀器使用措施、性能及注意事項。

3.嚴格執(zhí)行急救制度,保證各類急救設備功能良好，處在備用狀態(tài)。

（二）處理

1.發(fā)現(xiàn)患者猝死，迅速做出精確判斷,立即進行心肺腦復蘇等急救措施，同步請旁人協(xié)助呼

喊其他醫(yī)務人員。

2.迅速建立靜脈通道,保證藥物有效輸入，親密觀測神志、瞳孔、生命體征變化.

3.支援人員抵達后，聽從統(tǒng)一指揮，積極配合醫(yī)師采用多種急救措施。

4.立即告知患者家眷。

5.急救有效，則繼續(xù)監(jiān)護，深入支持治療。如急救無效死亡，應待家眷到院后再送太平間。

6.向科主任、護士長（必要時向有關職能部門）匯報急救通過。

7.急救過程中注意對同病房患者進行安慰。

8.急救結束后6小時內，據實、精確地記錄急救過程。

藥物過敏性休克的防備與處理

（一）防備

1.用藥前詳細問詢患者藥物過敏史、用藥史、家族史。對某種藥物過敏的患者禁用改藥（可

采用脫敏療法的藥物除外）

2.對的實行藥物過敏試驗。做過敏試驗時配置急救盒（腎上腺素、注射器、砂輪等）

3.過敏試驗陽性者或對改藥有過敏史者，匯報醫(yī)師，尹在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療

卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭/或床尾掛醒目的藥物過敏試驗陽性藥物標志，

并告知患者和家眷.

4.嚴格執(zhí)行“三查八對”，用藥過程中親密觀測藥物反應，警惕遲發(fā)性過敏反應的發(fā)生.

（二）處理

1.一旦發(fā)生過敏性休克，立即停藥，就地急救。立即協(xié)助患者平臥，保持呼吸道暢通，同步

匯報醫(yī)師、護士長。

2.遵醫(yī)囑立即皮下注射0。1%仔上腺素1ml,小兒劑量酌減。

3.迅速建立靜脈通道、給氧，做好氣管插管或氣管切開的準備工作，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用腎上腺

素、腎上腺皮質激素、血管活性藥、抗組胺類藥物等。

4.緊急時指掐人中，針刺十宣、足三里、曲池等穴。

5.發(fā)生呼吸、心臟驟停時，立即行心肺復蘇術。

6.親密觀測并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖?；颊呶疵撾x危險前

不適宜搬動。

7.做好患者及家眷的安撫工作。

8.6小時內完善急救記錄。

三、輸液反應的防備與處理

（一）發(fā)熱反應

1.防備

<1）嚴格檢查藥物及輸液器具質量。

（2）一瓶液體中盡量防止多種藥物聯(lián)合使用。使用特殊藥物時，兩組液體之間，使用

生理鹽水沖管，以減少藥物互相配伍或其他原因導致的藥物沉淀或結晶.

（3）選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡量防止反及穿刺膠塞，現(xiàn)配現(xiàn)用，減少藥物

中微粒的產生。

（4）在治療室或靜脈藥物配制中心配藥，配藥過程中減少人員流動。

<5）嚴格遵守無菌技術操作原則及輸液操作規(guī)程。

2.處理

（I）輕者可減慢輸液速度，注意保暖（合適增長蓋被或給熱水袋）。

（2）重者須立即停止輸液.高熱者給以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑予以抗過敏藥物或激

素類治療，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥物備查，抽血做血培養(yǎng)及

藥物敏感試驗.

<3）觀測病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家眷情緒，及時完善各項記錄。

（4）患者或家眷有異議時，立即按有關程序對剩余藥物及輸液器具進行封存，雙方簽

觀測，以防液體走空.

（3）拔出較粗的近心腔的深靜脈導管后，必須立即嚴密封閉穿刺點.

2.處理

（I）立即協(xié)助患取左側臥位，并保持頭低足高位，停止或減慢輸液，告知醫(yī)師及護

士長.

（2）予以高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度。

（3）有條件時可使用中心靜脈導管抽出空氣.

（4）嚴密觀測患者病情變化，如有異常及時對癥處理.

（5）完善各項記錄。

（四）靜脈炎（沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹，患者感到局部燒灼樣疼痛,

有時還伴有發(fā)熱等癥狀）

1.防備

（1）嚴格執(zhí)行無菌操作.

（2）對血管有刺激性的藥物。如紅霉素、氫化考的松等，應充足稀釋后應用，并防

止藥物溢出血管外。

（3）有計劃地更換注射部位，以保護靜脈。

2.處理

（1）抬高患肢并制動，局部使用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。

（2）用中藥外敷，如意金黃散等，每日2次.

（3）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘.

（4）如合并感染，根據醫(yī)囑予以抗生素治療。

四、輸血反應的防備與處理

（一）發(fā)熱反應

1.防備

（1）嚴格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用品，有效防止致熱源。

（2）嚴格執(zhí)行無菌操作技術。

2.處理

（1）輕者減慢輸血速度.

（2）重者立即停止輸血，親密觀測生命體征，予以對癥處理（發(fā)冷者注意保暖，

高熱者予以物理降溫），及時告知醫(yī)師，匯報護士長。

（3）必要時按醫(yī)囑予以解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥物，如異丙嗪和腎上腺皮質激素等.

（4）將書血器具、剩余血連同貯血袋一并送檢.

（5）及時匯報護理部、醫(yī)院感染管理科、輸血科等部門.

（二）過敏反應（輕度：輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)尊麻疹.中度：出現(xiàn)血管神

經性水腫，多見于顏面部，體現(xiàn)為眼瞼、口唇高度水腫，也可發(fā)生喉頭水腫，體現(xiàn)為

呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。重度：發(fā)生過敏性休克.）

I.防備

（1）對的管理血液和血液制品。

（2）對于有過敏史的患者，輸血前根據醫(yī)囑使用抗過敏藥物。

2.處理

（1）輕度過敏反應，減慢輸血速度，予以抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪或地

塞米松。

（2）中、重度過敏反應，立即停止輸血，告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑皮下注射0.1%腎上腺

素0。5-lml或靜脈滴注氫化考的松或地塞米松等抗過敏藥物.

（3）呼吸困難者予以氧氣吸入，嚴重喉頭水腫者行氣管切開。

（4）循環(huán)衰竭者予以抗休克治療.

（5）監(jiān)測生命體征變化。

（三）溶血反應（第一階段：出現(xiàn)頭部脹痛，面部潮紅，惡心嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻

木，腰背部劇烈疼痛.第二階段：黃疸、血紅蛋白尿，尿呈醬油色，同步伴有寒戰(zhàn)、

高熱、呼吸困難、發(fā)絹和血壓下降等。第三階段：少尿或無尿，管型尿和蛋白尿，高

鉀血癥，酸中毒，嚴重者可致死亡）。

1.防備

（1）認真做好血型鑒定及交叉配血試驗。

（2）輸血前有兩人查對簽名，保證血液對的無誤。

（3）血液領回病房后，盡快輸注。遇特殊狀況暫不能輸注時，立即送回輸血科寄存

（15分鐘內），標明寄存開始時間，忌用非貯血冰箱儲存。

（4）輸血速度合適，開始輸血時速度宜慢，15分鐘后無不良反應可根據需要調整

速度。

（5）加強巡視，保證輸血安全。輸血后30分鐘內嚴密觀測受血者生命體征和病情

變化。

2.處理

（1）立即停止輸血，匯報醫(yī)師及護士長.

（2）予以氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以升壓藥或其他藥物治療。

（3）雙側腰部封閉，并用熱水袋熱敷或中藥熱熨雙側腎區(qū).

（4）道醫(yī)囑靜脈注射碳酸氫鈉，以堿化尿液。

（5）親密觀測生命體征和尿量變化，留置導尿管，檢測每小時尿量，并做好記錄，若

發(fā)生腎衰竭，行腹膜透析或血液透析治療.

（6）出現(xiàn)休克癥狀，進行抗休克治療.

（7）將血袋剩余血、患者血標本和尿標本送化驗室檢查。

（8）填寫輸血反應匯報單，報護理部、輸血科、醫(yī)院感染管理科等有關部門。

（四）與大量輸血有關的反應

1.循環(huán)負荷過重（急性肺水腫）防備與處理同輸液反應。

2.出血傾向（皮膚黏膜瘀斑，穿刺部位大塊或手術傷口滲血）

（1）防備

①短時間內輸入大量庫存血時，應親密觀測患者的意識、血壓、脈搏等的變化,

注意皮膚、黏膜或手術傷口有無滲血.

②嚴格掌握輸血量，每輸入庫存血3—5個單位，應補充1個單位的新鮮血。

（2）處理根據凝血因子缺乏狀況補充有關成分。

3.枸椽酸鈉中毒反應（手足抽搐，血壓卜降，心率緩慢。心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長，甚

至心跳驟停）

（1）防備每輸血1000ml,遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mL

（2）處理遵醫(yī)囑補充鈣劑等。

（五）空氣栓塞

防備與處理同輸液反應。

五、用藥錯誤的防備與處理

（-）防備

1.嚴格執(zhí)行查對制度，做到“三查八對一注意”。

2.貫徹執(zhí)行醫(yī)囑制度，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不對的的醫(yī)囑，保證醫(yī)囑執(zhí)行對的.

3.認真實行藥物管理制度，按規(guī)定貯存藥物.藥物領取堅持“先進先用”、“需多少領

多少”的原則，定期清理,及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。

4.嚴格執(zhí)行用藥管理制度，加強學習與培訓，不停提高和更新臨床藥學知識，提高業(yè)

務水平，保證用藥質量。

（-）處理

I.發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，立即停止藥物的使用，匯報醫(yī)師及護士長，迅速采用對應的補救措

施，盡量防止對患者身體導致?lián)p害，將損害降至最低程度。

2.發(fā)現(xiàn)輸液瓶內有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質時，立即停止液體的輸入,

更換輸液器，遵W囑進行對應處理，如抽患者血樣做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，抗

真菌、抗感染治療等，并保留剩余藥物備查。

3.親密觀測病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家眷情緒，完善各項記錄.采用補

救措施過程中，盡量不要驚動患者，防止正面沖突影響補救措施的實行。

4.妥善處理后，選擇時機與患者及家眷進行溝通，爭獲得到理解和諒解。

5.患者及家眷有異議時，在醫(yī)、患雙方在場狀況下，封存剩余藥物送檢。

6.填寫“護理不良事件匯報表”組織科室人員討論、分析、整改，并根據情節(jié)的對患

者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件匯報制度規(guī)定，上報護理部等職

能部門。

六、化療藥物外滲的防備與處理

（一）防備

1.化療前詳細理解藥物特點及副作用，按醫(yī)囑稀釋藥物，以免藥物濃度過高.

2.化療靜脈穿刺的原則是:由小到大、由遠至近，左右側肢體交替使用。選擇手背、前

臂充盈彈性好、直、粗、靜脈瓣少、無硬結、無壓痛、無損傷、易固定的靜脈。對刺

激性強和發(fā)皰性藥物，一般采用前臂靜脈或PICC給藥。

3.使用化療藥物前，先推注生理鹽水或其他無刺激性的藥物，確認針頭在血管內、液體

無外漏后方可使用化療藥物。

4.使用多種化療藥物時，先用非發(fā)皰性藥物，假如均為發(fā)泡性藥物，則先注入濃度最低

的。兩種化學治療藥物之間用生理鹽水或5%葡萄糖液沖洗管道。

5.腋窩淋巴結打掃手術后患者，不應選擇患者靜脈注射；上肢靜脈壓迫綜合征患者宜選

擇下肢靜脈注射

6.靜滴化療藥物時，應觀測靜脈局部狀況，問詢患者感覺。強刺激性藥物給藥過程中，

護士必須在床旁監(jiān)護，直至藥物輸注完畢。

7.注射化學治療藥物后，用生理鹽水或5%葡萄糖液沖洗管道和針頭后拔管.

（二）處理

1.立即停止化療藥物的輸注，匯報主管醫(yī)師和護士長.

2.保留針頭接注射器，回抽漏至皮卜.的化療藥物，并抽吸皮下水皰液，盡量除去殘留液

體。

3.及時理解藥物名稱、劑量、輸注措施，評估患者藥物外滲的穿刺部位、面積、藥物損

失量，超過原藥展的10%,在重新輸注時應遵醫(yī)嗯補足損失最。

4.立即遵醫(yī)囑給患者做局部環(huán)形封閉，一般化療藥物局部封閉1次，強刺激性化療藥（如

諾維苯、多柔比星等）最佳局部封閉3天，每8小時1次.封閉的范圍都要不小于滲

漏的區(qū)域。

5.局部可用冰袋冷敷，一般冷敷時間為24小時左右，冷敷期間加強觀測，防止凍傷。

注射奧沙利銷不適宜冷敷，以免加重末梢神經毒性反應.

6.局部中藥外敷，將如意金黃散調成糊狀，敷于外滲部位，用護膚膜覆蓋下中藥之上，

防止中藥水分丟失，影響治療效果.敷藥時間視狀況而定，一般保持24小時以上,

7.外滲部位肢體抬高制動，嚴禁靜脈注射，患處勿受壓。

8.為減輕疼痛和腫脹，可遵醫(yī)囑局部用30%-—50%硫酸鎂、50%葡萄糖+維生素B12+

地塞米松、蘆薈等解敷，濕敷面積應超過外滲部位2—3厘米，濕敷時間應保持24小

時以上。

9.對于小水泡，應注意保持水泡的完整性，防止摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部

肢體，待自然吸取;對于大水泡（直徑不小于2cm）,應在嚴格消毒后用5號細針頭在水

泡的底緣穿刺抽吸。已破潰水泡及時處理，防止感染。

10.根據詳細藥物選用合適的拮抗劑。氟芥、絲裂霉素外滲可以使用5%——10%硫代硫

酸鈉溶液，在滲漏的區(qū)域做皮下注射；慈環(huán)類藥物如多柔比星、柔紅霉素外滲可用二

甲亞颯涂于患處，每6小時一次，共2周；柔紅霉素外滲可以局部注射50-lOOmg氫化可

的松或局部注射8。4%碳酸氫鈉5ml,減少藥物與DNA結合；對于長春堿類藥物除

局部封閉以外，還可以使用磁療以緩和癥狀。

11.嚴密觀測患者局部皮膚狀況，如:皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛的程度等變化。做好

護理記錄，嚴格交接班。外滲部位未痊愈前，嚴禁在外滲區(qū)域周圍及遠心端再次進行

多種注射。

12.關懷體貼患者，做好心理護理，減輕患者的恐驚、不安情緒，爭取患者的配合c

七、導管脫落的防備與處理

（一）防備

1.管道必須妥善固定，有置管者做好標識，詳細記錄管道名稱、留置時間、部位、長

度。觀測和記錄引流液的性質、；量，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理.

2.加強對高?；颊撸缫庾R障礙、躁動、有拔管史、依從性差等患者的觀測，并作為

重點交接班內容詳細交接。

3.做好患者及家眷的健康宣傳教育，提高其防備意識及管道自護能力.

4.嚴格遵守操作規(guī)程，治療、護理中動作輕柔，注意保護導管，防止導管脫落。

5.加強培訓，提高護士導管脫出、移位的風險管理意識。如PICC置管，穿刺時盡量

避開肘窩，用透明敷料固定體外導管，也可用固定翼加強導管固定；更換敷料時防止

將導管帶出體外。

(-)處理

認真查找原因，做好記錄和交接班，防止導管再次脫落。根據脫落導管的類別采用對應

的處理措施。

1.引流管脫落立即匯報醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī)師查看與否完整，如有管道斷裂

在體內，須深入處理;觀測傷口滲出狀況，需再次置管時，協(xié)助醫(yī)師做好有關準備。

2.胸腔閉式引流管脫落引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管

并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷U處皮膚，告知醫(yī)師并協(xié)助

處理。

3.“T”管脫落立即匯報醫(yī)師，親密觀測腹痛狀況，告知患者暫禁食禁飲，必要時協(xié)

助醫(yī)師重新置管。

4.胃管脫落觀測患者有無窒息體現(xiàn)，與否腹脹；如病情需要，遵醫(yī)囑重新置管.

5.導尿管脫落觀測患者有無尿道損傷征象，與否存在尿急、尿痛、血尿等現(xiàn)象;評估患

者膀胱充盈度，與否能自行排尿，必要時遵醫(yī)囑重新置管。

6.氣道導管脫落對氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開處，保證呼吸袋暢通，

同步匯報醫(yī)師，予以緊急處理.

7.PICC置管/深靜脈置管脫落

（1）導管部分脫出：觀測導管脫出的長度，用無菌注射器抽出回血，如無回血,

匯報醫(yī)師，遵醫(yī)囑用肝素鈉溶液或尿激酶通管，如導管不暢通則拔管；如

有回血，用生理鹽水沖管保持暢通，重新固定，嚴禁將脫出的導管送回。

（2）導管完全脫出：測量導管長度，觀測導管有無破損或斷落；評估穿刺部位

與否有血腫及滲血,用棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點，用無

菌敷料覆蓋；評估滲出液性狀、量;根據需要重新置管。

（3）導管斷裂：如為體外部分斷裂,可修復導管或拔管。如為體內部分斷裂，立

即匯報醫(yī)師并用止血帶扎于上僧；如導管尖端已漂移至心室，應制動患者，

協(xié)助醫(yī)師在X線透視下確定導管位置，以介入手術取出導管。

8.自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）導管脫落：立即檢查導管末端與否完整，匯報醫(yī)師及麻醉師進行

處理，親密觀測病情及生命體征變化。

八、壓瘡的防備與處理

（一）防備

1.對高危患者進行區(qū)瘡危險原因評估，采用針對性防止措施。

2.對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報表（以醫(yī)囑嚴格限制翻身未基本條件，并有大小便

失禁，或百度水腫，或極度消瘦可申報）護理部指定專人核算、指導、追蹤，必要

時組織護理會診。

3.保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。

4.對長期臥床患者，定期更換體位。一般2-3小時更體位1次，并記錄時間、體位及

皮膚狀況，按摩骨隆突處或受壓部位（因受壓而出現(xiàn)反應性充血的皮膚組織不主張按

摩）

5.癱瘓或病情不容許翻身的患者，可用多功能按摩翻身床墊等器具，骨隆突處或受壓部

位可使用減壓貼等緩和局部壓力.

6.防止摩擦力和剪切力。防止患者身體滑動，平臥位時如需抬高床頭,一般不應高于30

度，半臥位時可在足底部放一堅實的木墊，并屈髏30度，長期坐輪椅時，合適約束。

護理防止拖、拉、拽等動作.

7.增進營養(yǎng)，增強機體抵御力.

（二）處理

防止或減少導致壓瘡的原因，根據壓瘡的程度采用對應的措施：

1.第I期淤血紅潤期（局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑）處理措施：防止繼續(xù)受壓，

增長翻身次數，減少局部刺激。禁按摩，防止摩擦。局部使用減壓貼或賽膚潤及活血

祛瘀中藥等。

2.第II期炎性浸潤期（疼痛、水泡或破皮）處理措施:

(1)防止局部繼續(xù)受壓，定期更換體位，使用氣墊床。

(2)妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，防止感染。

(3)增進上皮組織修復，有條件者使用表皮生長因子及祛腐生肌的中藥外用。

3.第in期淺度潰瘍期(有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣處也許有潛行、深洞,

可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感)處理措施：

(1)根據創(chuàng)面狀況進行換藥，必要時清創(chuàng).

(2)使用水凝膠、水體泡沫類或銀離子等新型敷料.

4o第IV期壞死潰瘍期(肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、屢管，滲出液較多)處理

措施：

(1)清創(chuàng)，清除壞死組織或生肌中藥外敷，增進肉芽組織生長。

(2)必要時手術治療。

九、跌倒的防備與處理

(-)防備

Io定期檢查病房設施，保持設施完好，杜絕安全隱患。

2.病房光線充足，地面平坦、干燥，地面潮濕時設防滑警示牌

3。對住院患者進行動態(tài)評估，識別跌倒的高危患者并予以重點防備，做好健康宣傳

教育，增強患者及家卷的防備意識。

4。服用鎮(zhèn)靜、安眠藥后未完全清醒的患者，不要下床活動，服用降糖、降壓等藥物的

患者，注意觀測用藥后的反應，防止跌倒。

5.術后第一次小便，應鼓勵患者在床上小便，確實需要起床小便時;應有人在床旁守護,

防止因直立性低血壓或體質虛弱而致跌倒。

6.對長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時，應有人守護，并告知拐杖等助行器

的使用措施。

7。對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等易發(fā)生墜床的患者,

置護欄托保護裝置，對照顧者予以有關指導。

（二）處理

1。患者忽然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同步立即匯報醫(yī)師.協(xié)助評估患者意識、

受傷部位與傷情及全身狀況等,初步判斷跌傷原因.

2。跌倒受傷程度較輕，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者,

并測量血壓、脈搏，酌情做深入的檢查和治療。

3.疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據跌傷的部位和傷情采用對應的搬運措施，

協(xié)助醫(yī)師做深入的檢查和處理.

4?；颊哳^部跌傷，出現(xiàn)意識障礙等嚴重狀況時，立即告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑迅速對患者采

用對應的急救措施,嚴密觀測病情變化。

5。對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏或0.9%生理鹽水清洗

傷口后，以無菌敷料包扎;出血較多者先用無菌敷料壓迫傷口止血，再由醫(yī)師進行傷口處理。

遵醫(yī)囑注射破傷風抗毒素等。

6.孕婦發(fā)生跌傷，應觀測和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，初期發(fā)現(xiàn)流產、早產、

胎膜早破、胎盤早剝等先兆。

7。精確、及時書寫護理記錄，認真交接班。

8.理解患者摔倒狀況，分析跌倒原因，向患者及家眷做好健康宣傳教育，提高防備意

識.

9.填寫“患者意外事件匯報表”，上報護理部立案.

十、燙傷的防備與處理

（一）防備

lo設置醒目的標識（如熱水、開水等）。

2o及時、精確評估患者狀況，對患者及家眷進行燙傷的有關防止教育，強化對小朋友

和老人的安全宣傳教育。

3.教會需使用保暖用品的患者和家并，對的使用保暖用品.如使用熱水袋時用布套或厚毛

巾包裹，不直接接觸皮膚，常常查看熱水袋的位置及與否漏水，熱水袋溫度成人不超過60

度，嬰幼兒、老年人、術后麻醉未醒、感覺、遲鈍、末梢循環(huán)不良

昏迷等患者低于50度。

4.嚴禁直接使用熱水袋為新生兒復溫，新生兒沐浴時必須通過兩次試溫，嚴禁帶手套

瞬新生兒沐浴，因隔離需要必須帶手套操作時，只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進行澡作。

5。安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕（汗水、血液等）導致電灼傷。使用溫療

儀時，護士應純熟掌握使用措施，親密觀測溫度變化，觀測治療部位的局部狀況，告知患者和

家眷不隨意調整儀器。

6o指導患者和家眷對的使用生活設施。調整水溫時,先開冷水開關，再開熱水開關，使

用完畢，先關熱水開關，再關冷水開關。熱水瓶放置在同定且不易觸碰的地方。

（二）處理

I.脫離熱源,采用冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位3040分

鐘，終止熱力對組織的繼續(xù)損害，有效減輕制作程度和疼痛。

2o匯報護士長，根據燙傷程度、面積大小予以合適處理：

2.1I度燙傷（屬于表皮燙傷，皮膚有發(fā)紅、疼痛現(xiàn)象）：冷敷，可用水膠體敷

料（如透明貼）或濕潤燒傷膏等。

2.2n度燙傷（淺n度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產生水泡，色素從容。深【I度燙

傷傷及表皮下方的真皮層人對的處理水泡，防止小水泡破損，大水泡可在無菌操作下低位刺

破放出水泡液；已破的水泡或污染嚴重者，應徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤

燒傷膏。

2.3川度燙傷（燙傷直達皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，疼痛感并不明

顯，但卻是非常嚴重的燙傷）：立即請燒傷科醫(yī)師會診，進行清創(chuàng)處理，指導治療.

十一、誤吸的防備與處理

（-）防備

1.識別誤吸的高危人群并予以重點防備：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙,嘔吐物不能有

效排出，鼻飼管脫出或食物返流,小兒、老年、體弱及進食過快者等。

2.對有關患者及家眷進行誤吸的防止教育:

（1）指導患兒家眷防止使用輕易引起誤食的玩具和食物。

（2）小兒喂食后，應扶坐拍背，待食物無溢出的體現(xiàn)方可仰臥，并抬高床頭15-30

度.

（3）患者嘔吐時，應彎腰低頭或頭偏向一側，及時清理嘔吐物.

（4）指導患者及家眷選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中防止談笑、責罵、

哭泣等情緒波動。

3.對也許誤吸的高危患者采用對應措施：

（1）床旁備負壓吸引器等急救裝置。

（2）對意識、吞咽障礙等患者，護士應協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑予以管飼流質，注意妥

善固定管道，防止移位、脫出。

（3）不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道暢

通.

（二）處理

1.患者發(fā)生誤吸，有假牙者取出假牙，解開衣扣，立即清除患者口腔內殘留異物，用壓舌

板、手指刺激其咽喉部，誘發(fā)嘔吐，同步迅速匯報醫(yī)師。

2。根據病人詳細狀況采用對應的急救措施：

（1）立雖然患者采用頭低腳高俯臥位或右側臥位，扣拍背部，盡量使吸入物排出.

（2）意識清醒的患者可采用立位或坐位，急救者站在患者背后，雙臂環(huán)抱患者，一手握

拳，使拇指掌關節(jié)突出點抵住患者的腹部正中線臍上部位，另一只手食物手掌壓在拳頭

上沒持續(xù)迅速向內、向上推壓沖擊6—1（）次（注意勿上及肋骨）?；杳曰颊卟捎醚雠P位,

急救者騎跨在患者股部，按上法推壓沖擊臍上部。通過沖擊腹部，忽然增長腹內壓力，，

抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內空氣被迫排出的同步，使阻塞氣管的食物（或

其他異物）上移并被驅出。假如無效，隔幾秒鐘后，可反復操作1次.

（3）幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員從容冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同步用空心拳擊

拍背部,如異物不能取出，緊急做氣管切開或手術取出異物。

3.保持呼吸道暢通。因痰液堵塞導致呼吸困難者，迅速備好負壓吸引用物，如負壓吸引

器、吸痰管、開口器、舌鉗、生理鹽水等，協(xié)助患者平臥、頭偏向一側，行負壓吸引，以

迅速吸出口鼻及呼吸道內痰液，必要時行氣管內插管、氣管切開術。

4.患者出現(xiàn)神志不清，呼吸心跳停止時,應立即實行胸外心臟按壓，氣管插管，人工呼吸,

心電監(jiān)護等急救措施，遵醫(yī)囑予以急救用藥。

5.嚴密觀測生命體征、血氧飽和度及神志、瞳孔變化，做好記錄并詳細交接班.

6病人病情平穩(wěn)后,詳細理解發(fā)生誤吸的原因，針對不一樣的原因做好有關健康宣傳教育,

并制定有效的防止措施。

十二、患者走失的防備與處理

（-）防備

1.對新入院患者及家養(yǎng)詳細交代住院須知，告知患者住院期間不容許私自外出，

特殊狀況需外出時，必須征得主管醫(yī)師和護士長同意.

2.加強巡視和交接班.對有走失危險的高?；颊撸ň窦膊　⒅悄芟兜K、無陪幼

兒、老年癡呆患者等）及時與患者家眷溝通，其患者必須佩帶腕帶，必要時隨

身攜帶聯(lián)絡卡。

3.及時理解患者心理變化.對于精神、心理、智能障礙患,妖氣家眷24小時陪伴。

（二）處理

1.發(fā)現(xiàn)患者走失，及時尋找。理解患者走失前狀況，如有無異常體現(xiàn)等,查看患

者物件（留言、信件），尋找有協(xié)助價值的線索。

2.確認患者走失，立即匯報醫(yī)師、護士長及保衛(wèi)科（晚夜班匯報總值班），盡快

與家眷聯(lián)絡，共同尋找.

3.分析走失原因，進行有關處理。填寫“意外事件匯報表”報護理部。

十三、患者自殺的防備與處理

（-）防備

1.加強巡視，及時理解患者的心理狀況，對有自殺傾向的患者予以心理疏導，井及時

匯報醫(yī)師和護士長，進行重點交接班。

2.及時與患者家祚溝通，親密觀測患者心理狀態(tài)、情緒變化，與家卷共同做好患者心

理護理，減少患者的不良刺激,告知家眷24小時陪伴。

3.檢查患者病室用物，消除不安全的器具和藥物，必要時對患者予以針對性約束。

（-）處理

1.發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者有關狀況，就地急救。同步匯報醫(yī)師和護士長.

2.告知保衛(wèi)科，保護現(xiàn)場（患者病房及自殺處）.清理無關人員，減少不良影響，保

留自殺用品，協(xié)助公安部門調查取證。

3.做好家眷的聯(lián)絡和安撫工作。

4.對死亡者做好尸體料理。無駕駛在場時，需2名醫(yī)務人員共同清理患者遺物并簽名,

妥善保留。