一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，62歲，于2025年1月10日因“免疫治療后出現(xiàn)咳嗽、氣促5天”入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，每日20支，已戒煙5年。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）病史情況患者于2024年8月確診為晚期非小細(xì)胞肺癌（鱗狀細(xì)胞癌，cT4N2M1a），無驅(qū)動基因突變。2024年9月至2025年1月行帕博利珠單抗（200mg，每3周一次）免疫治療，共計5個周期。治療過程中，前4個周期患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。第5個周期治療結(jié)束后第3天，患者開始出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無咳痰，活動后出現(xiàn)氣促，休息后可緩解，未予重視。5天來癥狀逐漸加重，平地行走100米即感氣促明顯，為求進(jìn)一步診治入院。（三）入院檢查評估體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）88%。神志清楚，精神尚可，口唇輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例25%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L，降鈣素原（PCT）0.1ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml，較前次檢查無明顯變化。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及斑片狀實變影，以雙下肺為主，考慮免疫治療相關(guān)肺炎可能性大。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）2.3L，占預(yù)計值75%；第1秒用力呼氣容積（FEV?）1.8L，占預(yù)計值70%；FEV?/FVC78%；一氧化碳彌散量（DLco）占預(yù)計值60%，提示輕度限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降。動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，提示輕度低氧血癥。病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌、肺炎支原體及衣原體抗體、流感病毒核酸檢測均為陰性。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺實質(zhì)炎癥導(dǎo)致的肺通氣/換氣功能障礙有關(guān)。依據(jù)：患者存在咳嗽、氣促癥狀，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度88%，動脈血氣分析提示輕度低氧血癥，胸部CT示雙肺彌漫性病變。（二）清理呼吸道無效與咳嗽反射減弱、痰液黏稠不易咳出有關(guān)。依據(jù)：患者表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳，無咳痰，但雙肺可聞及濕性啰音，存在氣道分泌物潴留的可能。（三）活動無耐力與缺氧、呼吸困難有關(guān)。依據(jù)：患者平地行走100米即感氣促明顯，日常活動能力下降。（四）焦慮與疾病進(jìn)展、治療效果不確定有關(guān)?；颊呷朐汉蠖啻蜗蜥t(yī)護(hù)人員詢問病情及預(yù)后，表現(xiàn)出明顯的擔(dān)憂。（五）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、感染加重患者存在肺部炎癥，若病情控制不佳，可能導(dǎo)致呼吸功能進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭；同時，肺部炎癥也可能增加感染的風(fēng)險，導(dǎo)致感染加重。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對氣體交換受損護(hù)理計劃：持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)血氧情況給予氧氣吸入；遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素等藥物治療；協(xié)助患者取舒適體位，促進(jìn)呼吸。目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者血氧飽和度維持在95%以上；1周內(nèi)，咳嗽、氣促癥狀明顯緩解；2周內(nèi)，胸部CT示肺部病變較前吸收。（二）針對清理呼吸道無效護(hù)理計劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽；必要時給予霧化吸入治療，稀釋痰液；定期協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。目標(biāo)：住院期間，患者能有效排出呼吸道分泌物，雙肺濕性啰音減少或消失。（三）針對活動無耐力護(hù)理計劃：評估患者活動耐力，制定個性化的活動計劃；指導(dǎo)患者在活動過程中根據(jù)自身情況調(diào)整活動量；活動后監(jiān)測生命體征變化。目標(biāo)：1周內(nèi)，患者平地行走300米無明顯氣促；2周內(nèi)，患者日?；顒幽芰謴?fù)至發(fā)病前水平。（四）針對焦慮護(hù)理計劃：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受；向患者講解疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，緩解其擔(dān)憂；鼓勵家屬給予患者心理支持。目標(biāo)：3天內(nèi)，患者焦慮情緒有所緩解；1周內(nèi)，患者能積極配合治療和護(hù)理。（五）針對潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及呼吸情況；監(jiān)測血常規(guī)、CRP等炎癥指標(biāo)；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。目標(biāo)：住院期間，患者未發(fā)生呼吸衰竭、感染加重等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理氧療護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%~98%之間。根據(jù)血氧飽和度變化調(diào)整氧流量，當(dāng)患者血氧飽和度持續(xù)低于95%時，遵醫(yī)囑增加氧流量至3~4L/min。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤，觀察鼻腔黏膜有無損傷。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每12小時一次。用藥前向患者講解藥物的作用、用法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如血糖升高、胃腸道不適等。用藥過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，定期監(jiān)測血糖變化，患者血糖維持在正常范圍。治療1周后，根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑逐漸減少甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。每2小時協(xié)助患者更換體位一次，促進(jìn)肺部血液循環(huán)，改善肺通氣。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理有效咳嗽指導(dǎo)：向患者示范有效咳嗽的方法，指導(dǎo)患者先進(jìn)行深吸氣，然后屏氣3~5秒，再用力咳嗽2~3次，將痰液咳出。每天定時指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，每次10~15分鐘。霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液2ml+生理鹽水2ml霧化吸入，每日2次。霧化前協(xié)助患者清潔口腔，霧化時指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，使藥物充分到達(dá)肺部。霧化后協(xié)助患者漱口，防止口腔真菌感染。觀察患者霧化過程中有無嗆咳、氣促等不適，如有異常及時停止霧化并通知醫(yī)生。翻身拍背：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免過度牽拉傷口。翻身后面向護(hù)士，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽，促進(jìn)痰液排出。拍背時間每次3~5分鐘。（三）活動無耐力的護(hù)理活動耐力評估：入院后第1天，評估患者活動耐力，患者平地行走100米即感氣促明顯，最大活動量為室內(nèi)緩慢步行50米。根據(jù)評估結(jié)果制定活動計劃，第1~3天，指導(dǎo)患者在床邊坐起，每次10~15分鐘，每日3~4次；第4~7天，指導(dǎo)患者在室內(nèi)緩慢步行，每次50~100米，每日2~3次；第8~14天，逐漸增加活動量，如平地行走200~300米，每日2次?；顒颖O(jiān)測：患者活動過程中，密切觀察其呼吸、心率變化，如出現(xiàn)氣促、心率加快（超過基礎(chǔ)心率20次/分）等情況，立即停止活動，協(xié)助患者休息?；顒雍?0分鐘測量生命體征，直至恢復(fù)至活動前水平。能量支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，保證充足的能量攝入，以提高活動耐力。每日監(jiān)測患者體重變化，評估營養(yǎng)狀況。（四）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日抽出30分鐘與患者溝通，了解其內(nèi)心感受和擔(dān)憂。耐心傾聽患者的訴說，給予理解和安慰。向患者講解免疫治療后肺炎的發(fā)生機制、治療方法及預(yù)后，用通俗易懂的語言解答患者的疑問。信息支持：向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心。提供相關(guān)的健康教育資料，如免疫治療后肺炎的護(hù)理要點、注意事項等，讓患者了解更多關(guān)于疾病的知識。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行良好的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，同時監(jiān)測血氧飽和度。觀察患者咳嗽、氣促癥狀有無加重，意識狀態(tài)是否清晰。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸頻率加快（超過30次/分）、血氧飽和度持續(xù)下降（低于90%）、意識模糊等情況，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。炎癥指標(biāo)監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、CRP等炎癥指標(biāo)，觀察其變化情況。如發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常升高，及時通知醫(yī)生，警惕感染加重的可能。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如靜脈穿刺、霧化吸入等操作前嚴(yán)格洗手，消毒皮膚。保持病房環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒病房一次，每次30分鐘。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況血氧飽和度：入院時患者未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度為88%，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）后，1小時內(nèi)升至95%。入院3天內(nèi)，血氧飽和度持續(xù)維持在95%~98%之間。癥狀緩解：入院1周后，患者咳嗽癥狀明顯減輕，由陣發(fā)性干咳變?yōu)榕加锌人?；氣促癥狀顯著緩解，平地行走200米無明顯氣促。影像學(xué)改善：入院2周后復(fù)查胸部CT，示雙肺彌漫性磨玻璃影及斑片狀實變影較前明顯吸收，雙下肺病變吸收約60%。（二）呼吸道清理效果住院期間，通過有效咳嗽指導(dǎo)、霧化吸入及翻身拍背等護(hù)理措施，患者能有效排出呼吸道分泌物。入院第5天，雙肺濕性啰音明顯減少；入院第7天，雙肺濕性啰音消失。（三）活動耐力恢復(fù)情況活動能力：入院第7天，患者平地行走300米無明顯氣促；入院第14天，患者日?；顒幽芰謴?fù)至發(fā)病前水平，可自主完成穿衣、洗漱、如廁等日?；顒?。生命體征變化：活動后患者呼吸、心率變化在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)明顯不適。（四）焦慮情緒改善情況入院3天，通過心理溝通、信息支持及家庭支持等護(hù)理措施，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情。入院1周，患者能積極配合治療和護(hù)理，對治療充滿信心。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸衰竭、感染加重等并發(fā)癥。血常規(guī)、CRP等炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，入院第14天，CRP降至8mg/L。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點氧療護(hù)理到位，根據(jù)患者血氧飽和度及時調(diào)整氧流量，保證了患者的氧供，有效改善了低氧血癥。用藥護(hù)理規(guī)范，嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療，密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保了治療的安全性和有效性。心理護(hù)理及時有效，通過與患者溝通交流，緩解了其焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在的問題與不足在指導(dǎo)患者有效咳嗽方面，部分患者掌握不夠熟練，需要反復(fù)示范和指導(dǎo)，增加了護(hù)理工作量?；顒佑媱澋闹贫m然考慮了患者的個體差異，但在實施過程中，患者的依從性有待提高，部分患者因擔(dān)心病情加重而不愿意增加活動量。對患者及家屬的健康教育不夠系統(tǒng)全面，部分患者及家屬對免疫治療后肺炎的認(rèn)識不足，出院后可能存在護(hù)理不當(dāng)?shù)那闆r。（三）改進(jìn)措施改進(jìn)有效咳嗽指導(dǎo)方法，制作圖文并茂的指導(dǎo)手冊，結(jié)合視頻演示，讓患者更直觀地掌握有效咳嗽的方法。同時，加強對患者的訓(xùn)練和考核，確?；颊?/p>