小學(xué)心理健康檔案記錄模板編制說明：本模板依據(jù)《中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)綱要（2012年修訂）》《兒童發(fā)展心理學(xué)》及小學(xué)階段學(xué)生心理發(fā)展特點設(shè)計，旨在系統(tǒng)記錄學(xué)生心理狀態(tài)、家庭環(huán)境、成長經(jīng)歷及干預(yù)過程，為早期心理問題識別、個性化教育支持及家校協(xié)同提供實證依據(jù)。模板兼顧專業(yè)性與實用性，適用于小學(xué)1-6年級學(xué)生，建議每學(xué)期更新1次，重大事件（如轉(zhuǎn)學(xué)、家庭變故）及時補充。一、基本信息檔案編號：（學(xué)校統(tǒng)一編制，如“2023-X-001”，X為年級）學(xué)生姓名：性別：□男□女年齡：歲個月民族：出生日期：年月日班級：年級班家庭住址：（具體到小區(qū)/村，隱去門牌號）家長信息：父親姓名，聯(lián)系電話（隱去中間四位，如“1381234”）；母親姓名，聯(lián)系電話（同上）；主要照顧者：□父母□祖輩□其他（說明）班主任姓名：二、家庭環(huán)境信息（影響兒童心理的核心變量）1.家庭結(jié)構(gòu)□核心家庭（父母+子女）□單親家庭（父/母撫養(yǎng)）□重組家庭（繼父母+子女）□隔代撫養(yǎng)（祖輩為主）□其他（如寄養(yǎng)）2.家庭成員關(guān)系□和諧（家人互動積極，很少爭吵）□一般（偶爾爭吵，無明顯沖突）□緊張（經(jīng)常爭吵，家庭氛圍壓抑）主要照顧者與學(xué)生的關(guān)系：□親密□一般□疏遠(yuǎn)（如“母親常年在外，由奶奶照顧，祖孫溝通較少”）3.家庭教養(yǎng)方式（可多選，以主要方式為準(zhǔn)）□民主型（尊重孩子意見，鼓勵自主決策，如“孩子選擇興趣班時，父母會一起討論”）□權(quán)威型（要求絕對服從，很少解釋規(guī)則，如“父母說‘必須做’，孩子不敢反駁”）□放任型（對孩子無要求，缺乏引導(dǎo)，如“孩子作業(yè)沒完成，父母不管”）□溺愛型（過度滿足需求，代替解決問題，如“孩子摔倒，父母立刻抱起，不讓自己爬起來”）4.家庭重大事件（近1年內(nèi)）□無□有（說明：事件類型（如親人離世、父母離異、搬家轉(zhuǎn)學(xué)）、發(fā)生時間、對學(xué)生的影響（如“母親去年去世，學(xué)生變得沉默，不再主動和同學(xué)玩”））三、學(xué)生個人成長史1.出生與早期發(fā)育□足月順產(chǎn)□早產(chǎn)（孕周：周）□剖腹產(chǎn)□出生時窒息（是/否）早期發(fā)育里程碑（大致時間，如“10個月會爬，1歲2個月會走，1歲6個月會說簡單句子”）：爬行：個月獨立行走：個月語言表達(dá)（如“爸爸、媽媽”）：個月2.學(xué)前教育經(jīng)歷□未上幼兒園□上幼兒園（時間：年月-年月）適應(yīng)情況：□順利（很快融入集體，無明顯哭鬧）□困難（持續(xù)1個月以上哭鬧，拒絕上學(xué)）□一般（偶爾哭鬧，逐漸適應(yīng)）3.入學(xué)適應(yīng)情況（一年級時）情緒適應(yīng)：□開朗（主動上學(xué)，每天開心）□焦慮（早上哭鬧，說“不想去學(xué)?！保跻钟簦ǔ聊徽f話）學(xué)習(xí)適應(yīng)：□良好（能跟上進(jìn)度，完成作業(yè)）□困難（注意力不集中，作業(yè)經(jīng)常完不成）□一般（偶爾需要老師提醒）人際關(guān)系：□主動交朋友（有1-2個要好的同學(xué)）□被動（等待別人邀請）□孤立（很少和同學(xué)玩）4.成長關(guān)鍵事件（近2年內(nèi)）□獲獎（如“數(shù)學(xué)競賽一等獎”，影響：變得自信）□轉(zhuǎn)學(xué)（如“從老家轉(zhuǎn)到城市”，影響：暫時不適應(yīng)，后來逐漸融入）□被欺負(fù)（如“被同學(xué)嘲笑個子矮”，影響：變得自卑，不敢說話）□其他（如“養(yǎng)的寵物去世”，影響：情緒低落1周）四、心理健康狀況評估（核心部分，需結(jié)合日常觀察與訪談）1.情緒狀態(tài)積極情緒：□經(jīng)常表現(xiàn)為開心、興奮（如“上課積極發(fā)言，下課和同學(xué)玩得很瘋”）□偶爾（如“只有遇到喜歡的事才開心”）□很少（如“很少笑，總是皺著眉頭”）消極情緒：□無明顯（如“不會因為小事生氣”）□偶爾（如“偶爾因為沒買到喜歡的玩具哭鬧”）□頻繁（如“每天都要生氣，摔東西”）情緒穩(wěn)定性：□穩(wěn)定（不會突然發(fā)脾氣）□一般（偶爾突然生氣）□不穩(wěn)定（經(jīng)常突然發(fā)脾氣，無法控制）2.認(rèn)知能力注意力：□集中（能認(rèn)真聽老師講課20分鐘以上）□一般（能聽10-20分鐘，偶爾分心）□分散（經(jīng)常分心，坐不?。┯洃浟Γ骸鹾茫苡涀±蠋煵贾玫淖鳂I(yè)，背誦課文很快）□一般（需要提醒才能記?。醪睿ń?jīng)常忘記作業(yè)，背誦困難）思維能力：□靈活（能解決簡單的問題，如“用積木搭房子”）□一般（需要引導(dǎo)才能解決）□遲緩（很難理解老師的問題）3.人際關(guān)系與同學(xué)：□友好（經(jīng)常一起玩，合作完成任務(wù)）□一般（偶爾一起玩，很少合作）□沖突（經(jīng)常和同學(xué)吵架、打架）與老師：□親近（主動找老師說話，喜歡老師）□一般（不主動找老師，老師提問時回答）□疏遠(yuǎn)（害怕老師，不敢說話）與家長：□親密（經(jīng)常和家長聊天，分享學(xué)校的事）□一般（偶爾聊天，很少分享）□疏遠(yuǎn)（不喜歡和家長說話，甚至反抗）4.行為習(xí)慣學(xué)習(xí)習(xí)慣：□好（按時完成作業(yè)，主動復(fù)習(xí)）□一般（需要提醒才能完成作業(yè)）□差（經(jīng)常拖延，作業(yè)完不成）生活習(xí)慣：□好（按時起床、睡覺，自己整理書包）□一般（偶爾遲到，需要家長整理書包）□差（經(jīng)常遲到，書包亂七八糟）問題行為：□無□有（說明：類型（如說謊、攻擊、偷拿）、頻率（如“每周1-2次”）、場景（如“在學(xué)校和同學(xué)打架”））5.自我意識自我認(rèn)知：□客觀（知道自己的優(yōu)點和缺點，如“我畫畫好，但數(shù)學(xué)有點差”）□高估（認(rèn)為自己什么都好，如“我是最聰明的”）□低估（認(rèn)為自己什么都不好，如“我什么都做不好”）自信心：□高（主動舉手發(fā)言，敢于嘗試新事物）□一般（需要鼓勵才會發(fā)言，偶爾嘗試新事物）□低（不敢舉手發(fā)言，害怕嘗試新事物）自尊心：□強（在意別人的評價，如“同學(xué)嘲笑我，我會難過”）□一般（不太在意別人的評價）□弱（對別人的評價無反應(yīng)，如“同學(xué)罵我，我無所謂”）五、心理測驗結(jié)果（可選，需專業(yè)人員施測）測驗名稱：（如《兒童心理健康量表（MHS-C）》《瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測驗（SPM）》《兒童行為量表（CBCL）》）施測時間：年月日施測者：（心理老師/專業(yè)咨詢師）結(jié)果解釋：（用通俗語言描述，避免專業(yè)術(shù)語，如“MHS-C得分在正常范圍，說明情緒穩(wěn)定性良好；CBCL顯示有輕度攻擊行為，需關(guān)注”）六、心理咨詢記錄（如有）咨詢時間咨詢問題咨詢過程（簡要描述）咨詢效果2023年9月15日因被同學(xué)嘲笑而情緒低落傾聽學(xué)生感受，引導(dǎo)其正確看待他人評價情緒有所緩解，主動和同學(xué)玩2023年10月8日作業(yè)拖延導(dǎo)致家長批評教授時間管理技巧，與家長溝通調(diào)整期待作業(yè)完成時間提前，家長反饋改善七、干預(yù)計劃與實施（針對評估中發(fā)現(xiàn)的問題）問題描述：（如“情緒低落，很少主動和同學(xué)玩”）干預(yù)目標(biāo)：（具體、可測量，如“1個月內(nèi)主動和同學(xué)玩3次以上”）干預(yù)措施：（多主體參與，如“心理老師每周1次情緒輔導(dǎo)；班主任安排同學(xué)主動邀請其玩；家長每天和其聊學(xué)校的事”）實施時間：2023年10月-2023年11月實施者：心理老師、班主任、家長效果評估：（如“1個月內(nèi)主動和同學(xué)玩5次，情緒明顯開朗”）八、檔案管理說明1.保密性：檔案內(nèi)容屬學(xué)生隱私，僅授權(quán)心理老師、班主任、家長查閱（需學(xué)生或家長同意），嚴(yán)禁泄露。2.動態(tài)更新：每學(xué)期末更新1次，記錄學(xué)生心理狀態(tài)變化；重大事件（如家庭變故、轉(zhuǎn)學(xué)）及時補充。3.查閱流程：如需查閱檔案，需填寫《檔案查閱申請表》，經(jīng)心理老師審核、校長批準(zhǔn)后方可查閱。備注：本模板可根據(jù)學(xué)校實際情況調(diào)整，如增加“興趣愛好”“同伴評價”等部分。建議心理老師在記錄時結(jié)合日常觀察、訪談及測驗結(jié)果，確保信息真實、全面。