嚴重腹部創(chuàng)傷院內(nèi)救治專家共識(2024)解讀匯報人：2025-05-0106質(zhì)量改進與展望目錄01概述與流行病學(xué)02急診評估與處理03診斷與鑒別診斷04手術(shù)治療策略05術(shù)后管理與并發(fā)癥防治01概述與流行病學(xué)定義與分類臨床定義嚴重腹部創(chuàng)傷指因外力作用導(dǎo)致腹腔內(nèi)器官或血管損傷，伴隨血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg）或需要緊急手術(shù)干預(yù)的創(chuàng)傷，其嚴重度評分（AIS）≥3分。解剖學(xué)分類分為實質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、胰、腎等）和空腔臟器損傷（胃、腸、膀胱等），其中肝脾破裂占60%以上，常合并致命性大出血。損傷機制分類包括穿透傷（刀刺傷、槍彈傷等）和鈍性傷（交通事故、高處墜落等），鈍性傷因早期癥狀隱匿更具診斷挑戰(zhàn)性。流行病學(xué)特點發(fā)病率特征全球年發(fā)病率約5.7/10萬，在多發(fā)傷患者中占比達25%-30%，交通事故致傷占比超50%，男性發(fā)病率是女性的2.3倍。時間分布特點呈現(xiàn)"雙峰"特征，第一高峰在18-35歲青年群體（多與交通事故相關(guān)），第二高峰在65歲以上老年人（多與跌倒相關(guān)）。地域差異發(fā)展中國家穿透傷比例較高（40%-60%），發(fā)達國家則以鈍性傷為主（80%以上），城鄉(xiāng)差異顯著（農(nóng)村死亡率較城市高37%）。常見致傷原因交通事故占所有致傷原因的52%，其中方向盤撞擊、安全帶勒傷導(dǎo)致的胰腺/十二指腸損傷具有典型性，車速>50km/h時肝臟撕裂風(fēng)險增加4倍。高空墜落墜落高度>6米時，88%病例出現(xiàn)多臟器聯(lián)合損傷，特征性表現(xiàn)為"腰椎-骨盆-腹腔臟器"三聯(lián)傷，常伴腹膜后血腫。暴力傷害刀刺傷好發(fā)于左上腹（脾損傷）和右上腹（肝損傷），槍彈傷則導(dǎo)致90%以上的腸道多發(fā)性穿孔，感染風(fēng)險顯著增高。工業(yè)事故機械擠壓傷易引發(fā)創(chuàng)傷性膈疝（發(fā)生率15%）和腸系膜血管撕脫，常伴有延遲性腸壞死（24-72小時后出現(xiàn)癥狀）。02急診評估與處理初步評估流程ABCDE法則優(yōu)先執(zhí)行損傷嚴重度評分（ISS）應(yīng)用創(chuàng)傷重點超聲評估（FAST）首先確保氣道通暢（Airway），檢查有無梗阻或損傷；維持有效呼吸（Breathing），評估胸廓運動及氧合狀態(tài)；循環(huán)支持（Circulation），通過脈搏、血壓和毛細血管再充盈時間判斷失血程度；神經(jīng)系統(tǒng)快速評估（Disability），采用AVPU量表（警覺、語言、疼痛、無反應(yīng)）；全面暴露檢查（Exposure），徹底排查隱蔽性損傷并注意保溫。在床旁快速實施超聲檢查，重點探查心包、肝腎隱窩、脾腎間隙及盆腔有無游離液體，可在5分鐘內(nèi)判斷腹腔內(nèi)出血，敏感度達85%以上。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，陽性結(jié)果可直接決定手術(shù)指征。結(jié)合解剖損傷范圍（AIS評分）和生理參數(shù)（如GCS評分、血壓、呼吸頻率）計算ISS分值，≥16分定義為嚴重創(chuàng)傷。該評分可量化預(yù)測死亡率，并指導(dǎo)多學(xué)科團隊資源配置。對活動性出血患者，維持收縮壓80-90mmHg（允許性低血壓），避免過量輸液導(dǎo)致稀釋性凝血病。采用1:1:1比例輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板，同時監(jiān)測血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)成分輸血。高級生命支持措施限制性液體復(fù)蘇策略早期給予氨甲環(huán)酸（首劑1g靜脈推注），針對低體溫（＜35℃）、酸中毒（pH＜7.2）和凝血功能障礙進行三聯(lián)征糾正。使用纖維蛋白原濃縮物維持FIB＞1.5g/L，必要時應(yīng)用重組凝血因子VIIa。創(chuàng)傷性凝血病防治對出現(xiàn)"致死三聯(lián)征"（低體溫、酸中毒、凝血障礙）的患者，僅進行止血和污染控制（如填塞、臨時關(guān)腹），術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進行持續(xù)復(fù)蘇，待生理狀態(tài)穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。損傷控制性手術(shù)（DCS）決策全腹增強CT金標準立位胸腹聯(lián)合片用于排查膈下游離氣體（提示空腔臟器破裂）及多發(fā)肋骨骨折；骨盆正位片對判斷骨盆環(huán)穩(wěn)定性至關(guān)重要，可發(fā)現(xiàn)骶骨骨折或恥骨聯(lián)合分離等高風(fēng)險損傷。床旁X線檢查指征磁共振特殊應(yīng)用MRCP適用于疑似膽道損傷的穩(wěn)定患者，可清晰顯示膽總管斷裂或胰管損傷；脊柱MRI用于評估伴有神經(jīng)功能障礙的椎體骨折，明確硬膜外血腫或脊髓壓迫情況。采用64排以上CT進行動脈期、靜脈期雙期掃描，可檢出≥1cm的實質(zhì)臟器裂傷、活動性造影劑外滲（哨兵征）及腸系膜血管損傷。對胰腺損傷的診斷準確率達95%，同時可評估腹膜后血腫范圍及椎體骨折情況。影像學(xué)檢查選擇03診斷與鑒別診斷體格檢查要點腹部視診與觸診神經(jīng)系統(tǒng)檢查循環(huán)系統(tǒng)評估重點觀察腹部外形是否對稱、有無膨隆或凹陷，觸診時注意壓痛、反跳痛及肌緊張程度，這些體征可提示腹腔內(nèi)出血或空腔臟器穿孔。對于開放性創(chuàng)傷，需檢查傷口位置、深度及是否合并內(nèi)臟脫出。監(jiān)測心率、血壓及毛細血管再充盈時間，若出現(xiàn)心動過速、低血壓或皮膚蒼白濕冷，可能提示失血性休克，需緊急處理。腹部聽診腸鳴音減弱或消失可能預(yù)示腸麻痹或腹膜炎。評估患者意識狀態(tài)及疼痛反應(yīng)，嚴重腹部創(chuàng)傷可能因失血或感染導(dǎo)致意識模糊，需與顱腦損傷鑒別。同時檢查下肢神經(jīng)功能，排除脊髓損傷導(dǎo)致的腹部癥狀混淆。紅細胞與血紅蛋白聯(lián)動：兩者同步變化可快速判斷貧血類型，數(shù)值異常需結(jié)合血涂片形態(tài)學(xué)分析。凝血功能動態(tài)監(jiān)測：aPTT/INR對肝素/華法林治療至關(guān)重要，超出閾值范圍需緊急干預(yù)。血小板雙刃劍效應(yīng)：低于100×10?/L增加出血風(fēng)險，高于400×10?/L需排查骨髓增殖性疾病。性別差異化參考值：RBC/Hb正常值男女差異達15%，解讀結(jié)果需考慮生理性差異。抗凝治療窗口控制：INR在2.0-3.0時抗凝療效最佳，>4.5時自發(fā)性出血概率驟增50%。檢測項目正常參考值范圍臨床意義紅細胞計數(shù)(RBC)男:4.0-5.5×1012/L女:3.5-5.0×1012/L減少見于貧血；增多見于缺氧、真性紅細胞增多癥血紅蛋白(Hb)男:120-160g/L女:110-150g/L與RBC同步變化，評估貧血程度及血液濃縮狀態(tài)血小板計數(shù)(PLT)100-300×10?/L減少易出血，增多增加血栓風(fēng)險活化部分凝血活酶時間(aPTT)20-36秒延長提示凝血功能障礙，肝素治療需維持在1.5-2.5倍正常值國際標準化比值(INR)2.0-3.0(華法林標準治療)>3.0出血風(fēng)險顯著增加，需調(diào)整抗凝劑量實驗室檢查指標03損傷嚴重度評分02創(chuàng)傷嚴重度評分（ISS）取三個最嚴重損傷區(qū)域AIS分數(shù)的平方和，ISS≥16分為嚴重創(chuàng)傷，≥25分死亡率顯著上升。腹部創(chuàng)傷合并ISS高分需多學(xué)科團隊干預(yù)。腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI）量化損傷范圍及手術(shù)復(fù)雜性，評分≥25分預(yù)示高并發(fā)癥風(fēng)險，如腸瘺或腹腔感染，需強化術(shù)后監(jiān)測與抗感染治療。01簡明損傷定級（AIS）對腹部各器官損傷進行分級（1-6分），如肝破裂AIS4分提示重度損傷。結(jié)合多部位評分可全面評估創(chuàng)傷嚴重程度，指導(dǎo)后續(xù)治療優(yōu)先級。04手術(shù)治療策略緊急手術(shù)指征對于持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg）且對液體復(fù)蘇無反應(yīng)的患者，需立即手術(shù)控制腹腔內(nèi)出血，常見于肝脾破裂、大血管損傷等。血流動力學(xué)不穩(wěn)定出現(xiàn)進行性腹脹、板狀腹、腸鳴音消失伴發(fā)熱或白細胞顯著升高，提示空腔臟器穿孔或腸壞死，需緊急剖腹探查。腹膜炎體征加重CT顯示活動性造影劑外滲、門靜脈積氣、胰腺斷裂或十二指腸全層撕裂等，均需限期手術(shù)干預(yù)（6小時內(nèi)）。影像學(xué)明確高危損傷損傷控制性手術(shù)首次手術(shù)僅進行出血控制（填塞/血管結(jié)扎）和污染控制（腸管殘端封閉），避免復(fù)雜重建，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進行復(fù)溫、糾正酸中毒和凝血功能障礙。分階段救治理念使用負壓封閉引流系統(tǒng)（VSD）或Bogota袋臨時關(guān)閉腹腔，降低腹腔高壓綜合征風(fēng)險，為二期確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。暫時性關(guān)腹技術(shù)核心體溫需維持>35℃，pH>7.2，乳酸<4mmol/L，血小板>50×10?/L，否則應(yīng)終止手術(shù)轉(zhuǎn)入復(fù)蘇階段。術(shù)中監(jiān)測指標肝臟損傷AAST分級Ⅲ級以上需行解剖性肝切除或選擇性肝動脈結(jié)扎，伴肝后下腔靜脈損傷時需采用全肝血流阻斷技術(shù)（Pringle法聯(lián)合腔靜脈轉(zhuǎn)流）。脾臟損傷成人Ⅳ級裂傷優(yōu)先嘗試保脾手術(shù)（局部止血材料+脾動脈結(jié)扎），兒童盡量保留至少30%脾組織以維持免疫功能，但合并活動性出血需全脾切除。胰腺損傷主胰管斷裂（CT見胰腺橫斷或MRCP證實）需行遠端胰腺切除+脾切除，十二指腸合并胰頭損傷需采用十二指腸憩室化手術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)。各器官損傷處理原則05術(shù)后管理與并發(fā)癥防治早期監(jiān)測要點生命體征監(jiān)測術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等指標，每小時記錄一次，警惕低血容量性休克或呼吸衰竭。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議使用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。01腹腔內(nèi)出血評估通過觀察引流液性質(zhì)（如顏色、量、速度）及血紅蛋白動態(tài)變化，結(jié)合超聲或CT復(fù)查，早期識別活動性出血。若引流液呈鮮紅色且每小時超過100ml，需緊急干預(yù)。感染指標追蹤每日檢測白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等，結(jié)合體溫曲線判斷感染風(fēng)險。若出現(xiàn)持續(xù)高熱或寒戰(zhàn)，需排查腹腔膿腫或吻合口瘺。器官功能評估定期檢查肝腎功能、電解質(zhì)及乳酸水平，尤其關(guān)注急性腎損傷（AKI）或肝功能障礙跡象，如少尿、血肌酐升高或膽紅素異常。020304營養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則術(shù)后24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻腸管或空腸造瘺），選擇短肽型或整蛋白型配方，初始速率20-30ml/h，逐步增至目標量（25-30kcal/kg/d）。腸內(nèi)營養(yǎng)可減少腸道菌群移位和感染風(fēng)險。腸外營養(yǎng)補充對于腸功能障礙或高流量腸瘺患者，需通過中心靜脈提供全腸外營養(yǎng)（TPN），注意熱量與氮比（100-150:1）及添加谷氨酰胺以保護腸黏膜屏障。微量營養(yǎng)素補充根據(jù)實驗室結(jié)果補充鋅、硒、維生素D等，促進傷口愈合和免疫功能。嚴重創(chuàng)傷患者易出現(xiàn)低磷血癥，需每日監(jiān)測并糾正。耐受性監(jiān)測記錄腹脹、腹瀉、胃潴留等不良反應(yīng)，調(diào)整營養(yǎng)方案。建議每周測量前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白，評估營養(yǎng)支持效果。常見并發(fā)癥預(yù)防腹腔感染防控嚴格無菌操作，術(shù)后48小時內(nèi)預(yù)防性使用廣譜抗生素（如頭孢三代+甲硝唑），并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果降階梯治療。對于高風(fēng)險患者（如腸破裂），可延長至5-7天。深靜脈血栓（DVT）預(yù)防聯(lián)合機械加壓（彈力襪/間歇充氣裝置）與藥物預(yù)防（低分子肝素），尤其是骨盆骨折或長期臥床者。術(shù)后每日評估下肢腫脹及D-二聚體水平。應(yīng)激性潰瘍管理對休克、顱腦損傷或機械通氣>48小時的患者，使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑，監(jiān)測胃液pH值及便潛血，避免消化道出血。粘連性腸梗阻預(yù)防術(shù)后早期活動（如術(shù)后第1天床旁坐起），聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉等防粘連材料，出現(xiàn)腹脹、嘔吐時及時行腹部立位平片排查。06質(zhì)量改進與展望救治流程優(yōu)化標準化評估體系建立基于AIS評分的快速分級系統(tǒng)，通過生命體征、影像學(xué)指標和實驗室數(shù)據(jù)的動態(tài)監(jiān)測，實現(xiàn)創(chuàng)傷嚴重程度的客觀量化評估，減少主觀判斷誤差。例如，將收縮壓<90mmHg、心率>120次/分、GCS評分≤8分等作為啟動緊急手術(shù)的硬性指標。時間節(jié)點控制制定"黃金1小時"救治時間軸，明確從入院到完成CT檢查（≤15分鐘）、輸血準備（≤20分鐘）、手術(shù)團隊就位（≤30分鐘）等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的時間閾值，通過信息化系統(tǒng)自動觸發(fā)預(yù)警機制。損傷控制性手術(shù)規(guī)范針對不同臟器損傷（如肝破裂分級、腸系膜血管損傷分型）制定階梯化手術(shù)方案，明確初次手術(shù)以止血和污染控制為主，避免過度復(fù)雜操作，為后續(xù)ICU復(fù)蘇創(chuàng)造條件。多學(xué)科協(xié)作機制創(chuàng)傷團隊組建標準核心成員需包含普外科、麻醉科、急診科醫(yī)師，并配置專職創(chuàng)傷護士、影像科介入醫(yī)師和輸血科專員。團隊實行24小時輪值制，確保接到警報后5分鐘內(nèi)完成線上會診，15分鐘內(nèi)到達搶救現(xiàn)場。決策支持系統(tǒng)開發(fā)模擬訓(xùn)練體系整合電子病歷、影像歸檔系統(tǒng)和實驗室數(shù)據(jù)，構(gòu)建AI輔助決策平臺。系統(tǒng)可自動生成損傷嚴重度評分(ISS)、預(yù)測大出血風(fēng)險（如TEG參數(shù)分析），并推薦個性化輸血配比（紅細胞:血漿:血小板=1:1:1或修正比例）。每季度開展包含大血管損傷、肝脾破裂合并氣胸等復(fù)合傷情的實戰(zhàn)演練，采用高仿真模擬人和VR技術(shù)，重點訓(xùn)練團隊指揮、角色分工和應(yīng)急處理能力，事后通過視頻回放進行復(fù)盤分析。123123未來研究方向新型止血材料評估開展多中心RCT研究比較