2025年病歷書寫規(guī)范考試題及答案.一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診留觀記錄的書寫間隔時間應根據(jù)患者病情變化決定，重點記錄的內容不包括：A.患者癥狀體征變化B.輔助檢查結果C.上級醫(yī)師查房意見D.患者飲食睡眠情況2.首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.6小時內B.8小時內C.12小時內D.24小時內3.關于病歷修改，下列描述錯誤的是：A.上級醫(yī)師修改時應注明修改日期B.實習醫(yī)師書寫的病歷需經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨D.已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改4.主訴的書寫要求不包括：A.簡明扼要，一般不超過20字B.用患者自己的語言描述癥狀C.可包含診斷名稱（如“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年”）D.需體現(xiàn)癥狀的持續(xù)時間5.死亡記錄的完成時限是患者死亡后：A.6小時內B.12小時內C.24小時內D.48小時內6.下列哪項不屬于現(xiàn)病史的內容：A.發(fā)病以來的一般情況（如飲食、睡眠、體重變化）B.外傷手術史C.主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變過程D.診療經過（包括院外檢查、用藥及效果）7.手術記錄的書寫者應為：A.參與手術的住院醫(yī)師B.第一助手C.術者或第一助手D.科主任8.關于電子病歷，下列說法錯誤的是：A.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段B.已歸檔的電子病歷可以修改，但需保留修改痕跡C.電子病歷內容應當與紙質病歷一致D.電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權限和時限9.新生兒病歷中“胎次、產次”的記錄應表述為：A.第1胎第1產B.孕1產1C.妊娠1次分娩1次D.以上均可10.搶救記錄的書寫要求中，錯誤的是：A.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷時，應在搶救結束后6小時內補記B.需詳細記錄搶救時間（具體到分鐘）C.內容包括搶救措施、用藥劑量及效果D.補記時僅需記錄搶救過程，無需說明未及時書寫的原因11.下列哪項不屬于病程記錄的內容：A.患者自覺癥狀變化B.上級醫(yī)師查房意見C.會診記錄D.入院前在外院的檢查報告12.輸血記錄單應記錄的內容不包括：A.輸血時間（開始及結束時間）B.輸血種類及量C.患者輸血前血型D.輸血科工作人員姓名13.關于病歷簽名，正確的做法是：A.進修醫(yī)師書寫的病歷需經帶教醫(yī)師審閱簽名B.實習醫(yī)師可獨立簽名C.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的病歷無需上級醫(yī)師簽名D.電子病歷可使用電子簽名代替手寫簽名，但需符合《電子簽名法》14.下列主訴書寫最規(guī)范的是：A.咳嗽、咳痰伴發(fā)熱B.反復上腹痛1年，加重伴嘔吐3天C.發(fā)現(xiàn)高血壓5年，今日頭痛D.活動后心慌氣促，雙下肢水腫15.死亡病例討論記錄的完成時限是患者死亡后：A.3天內B.5天內C.7天內D.10天內二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應遵循（）、（）、（）、及時、完整、規(guī)范的原則。2.入院記錄應在患者入院后（）小時內完成；再次或多次入院記錄應在患者入院后（）小時內完成。3.主訴是指促使患者就診的（）或（），及其（）。4.現(xiàn)病史中的“五要素”包括：（）、（）、（）、（）、（）。5.手術安全核查記錄應在（）、（）、（）三個時間點由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核查并簽名。6.電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立（）的標識號碼，以確保患者基本信息及其病歷的（）。7.搶救記錄需記錄患者（）、（）、（）、（）等搶救措施，以及參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。8.死亡記錄應在患者死亡后（）小時內完成，內容包括入院日期、死亡日期和時間、（）、（）、死亡原因等。三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述入院記錄與入院記錄的主要區(qū)別。2.請列舉病程記錄中需要及時記錄的關鍵內容（至少5項）。3.試述手術記錄的書寫要求及主要內容。4.電子病歷的基本要求包括哪些方面？5.簡述病歷中“既往史”的書寫內容及注意事項。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：某患者因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。實習醫(yī)師張某于入院后9小時完成首次病程記錄，內容如下：“患者男性，58歲，因胸痛入院。既往有高血壓史。查體：BP150/95mmHg，雙肺呼吸音清，心率88次/分，律齊。輔助檢查：心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV。初步診斷：冠心病。處理：阿司匹林300mg嚼服，急查心肌酶譜。”請指出該首次病程記錄中存在的5處錯誤，并說明正確做法。案例2：某術后患者病歷中，手術記錄部分如下：“手術日期：2023-08-10，手術名稱：腹腔鏡膽囊切除術。手術者：王某某，助手：李某某。麻醉方式：全麻。手術經過：常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，置入trocar，分離膽囊三角，結扎膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊，止血，清點器械無誤，關閉切口?！闭堉赋鲈撌中g記錄中缺失的關鍵內容（至少5項），并說明應補充的具體信息。答案一、單項選擇題1.D（急診留觀記錄重點記錄病情變化、診療措施及效果，飲食睡眠屬一般情況，非重點）2.B（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第一款）3.D（電子病歷若需修改，應保留原記錄，標注修改時間、修改人并簽名）4.B（主訴可用癥狀、體征或異常檢查結果，需規(guī)范醫(yī)學術語，非患者原話）5.C（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十四款）6.B（外傷手術史屬既往史）7.C（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款）8.B（已歸檔的電子病歷原則上不得修改，特殊情況需審批并保留原記錄）9.B（統(tǒng)一表述為“孕X產X”）10.D（補記時需注明“搶救記錄于X時X分補記，因搶救未能及時記錄”）11.D（入院前外院檢查報告應歸入既往史或輔助檢查部分）12.D（輸血記錄單需記錄輸血科核對者，非工作人員姓名）13.A（進修醫(yī)師需經帶教醫(yī)師審核簽名；實習醫(yī)師無獨立簽名權；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師需上級醫(yī)師簽名；電子簽名需符合法律要求）14.B（包含癥狀、持續(xù)時間及演變，符合“癥狀+時間”規(guī)范）15.C（《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》規(guī)定死亡病例討論應在7天內完成）二、填空題1.客觀、真實、準確2.24；243.主要癥狀（或體征）；持續(xù)時間4.起病情況與患病時間；主要癥狀特點；病因與誘因；病情發(fā)展與演變；診療經過5.麻醉實施前；手術開始前；患者離開手術室前6.唯一；完整性7.生命體征；搶救時間；搶救措施；用藥情況8.24；入院情況；診療經過三、簡答題1.入院記錄與入院記錄的主要區(qū)別：（1）內容詳略：入院記錄為詳細記錄（約1500字），入院記錄為簡化版（約800字）；（2）書寫要求：入院記錄需系統(tǒng)記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史等全部內容；入院記錄可省略既往史中無特殊的部分，個人史、家族史等可簡化；（3）適用對象：入院記錄適用于新入院患者，入院記錄適用于再次或多次入院患者（非首次），或診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者。2.病程記錄需及時記錄的關鍵內容（至少5項）：（1）患者自覺癥狀、情緒、飲食、睡眠等一般情況變化；（2）新出現(xiàn)的癥狀或體征及其分析；（3）輔助檢查結果的判讀及處理措施；（4）上級醫(yī)師查房意見（需記錄具體姓名、職稱及指導內容）；（5）會診意見及執(zhí)行情況；（6）特殊檢查、治療（如手術、介入、輸血）的同意書簽署及操作記錄；（7）病情變化及搶救記錄（具體到分鐘）；（8）藥物調整（尤其是特殊藥物如抗凝藥、化療藥）的原因及劑量；（9）患者或家屬的重要溝通內容（如病情告知、預后說明）。3.手術記錄的書寫要求及主要內容：書寫要求：（1）由術者或第一助手在術后24小時內完成（特殊情況由第一助手書寫時，術者需審核簽名）；（2）內容需客觀、詳細、準確，使用規(guī)范醫(yī)學術語；（3）電子手術記錄需遵循系統(tǒng)規(guī)范，確保不可篡改。主要內容：（1）一般信息：患者姓名、性別、年齡、住院號、手術日期、術前診斷、術后診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方式及麻醉醫(yī)師；（2）手術經過：①麻醉效果及患者體位；②手術切口部位、方式及長度；③顯露過程（如開腹后探查情況）；④病變部位的解剖關系、大小、形態(tài)及與周圍組織的關系；⑤手術步驟（包括關鍵操作如血管結扎、器官切除范圍）；⑥術中出血及輸血情況；⑦術中特殊情況（如副損傷、中轉開腹）及處理；⑧放置引流的位置、數(shù)量及類型；⑨標本送檢情況；（3）器械清點結果；（4）術畢患者生命體征；（5）記錄者簽名及審核簽名。4.電子病歷的基本要求：（1）系統(tǒng)要求：具備用戶身份識別、操作授權、數(shù)據(jù)安全存儲功能，符合《電子簽名法》；（2）內容要求：與紙質病歷一致，包含同等必要信息，格式規(guī)范；（3）修改要求：保留原記錄，標注修改時間、修改人及修改原因；（4）存儲要求：采用符合國家有關規(guī)定的存儲介質，長期保存（至少30年）；（5）共享要求：支持不同醫(yī)療機構間的信息交換，確?；颊咝畔⑦B續(xù)性；（6）安全要求：采取加密措施，防止篡改、丟失，保障患者隱私。5.既往史的書寫內容及注意事項：內容：（1）既往健康狀況（如“體健”或“體弱”）；（2）曾患疾?。ò磿r間順序記錄，包括診斷名稱、治療經過及轉歸，如“2018年診斷為2型糖尿病，規(guī)律服用二甲雙胍，血糖控制可”）；（3）傳染病史（需記錄具體疾病名稱、隔離治療情況及接觸史）；（4）預防接種史（重點記錄與當前疾病相關的疫苗，如“乙肝疫苗接種史不詳”）；（5）手術、外傷史（記錄時間、部位、術式及術后并發(fā)癥，如“2020年因闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術，術后恢復良好”）；（6）輸血史（記錄時間、血量及有無輸血反應）；（7）藥物及食物過敏史（明確記錄過敏原及反應類型，如“青霉素過敏，曾出現(xiàn)皮疹”）。注意事項：（1）避免遺漏重要病史（如結核接觸史、長期用藥史）；（2）使用規(guī)范疾病名稱，避免口語化描述（如“胃病”應具體為“慢性胃炎”）；（3）對患者表述不清的內容需注明“自述”或“據(jù)家屬提供”；（4）與現(xiàn)病史相關的既往疾病需詳細記錄（如高血壓患者的血壓控制情況）；（5）無特殊情況需明確記錄“否認”（如“否認肝炎、結核等傳染病史”）。四、案例分析題案例1錯誤及改正：（1）完成時限錯誤：首次病程記錄應在入院后8小時內完成（實際9小時），需及時補記并注明延遲原因。（2）主訴缺失：首次病程記錄應首先描述主訴（如“突發(fā)胸痛2小時”），原文未明確。（3）現(xiàn)病史不完整：未記錄胸痛的性質（如“壓榨性”）、部位（如“心前區(qū)”）、放射情況（如“向左肩放射”）、緩解因素（如“休息不緩解”）及伴隨癥狀（如“大汗、惡心”）。（4）初步診斷不規(guī)范：應具體為“急性ST段抬高型心肌梗死（V1-V4導聯(lián)）”，而非籠統(tǒng)的“冠心病”。（5）鑒別診斷缺失：首次病程記錄需包含診斷依據(jù)及鑒別診斷（如需與心絞痛、主動脈夾層等鑒別）。（6）診療計劃不完整：應補充“絕對臥床、持續(xù)心電監(jiān)護、急請心內科會診、準備急診PCI”等具體措施（原文僅記錄用藥）。（任意5項即可）案例2缺失內容及補充：（1）術前診斷缺失：應記錄“術前診斷：膽囊結石伴慢性膽囊炎”（需與實際病情一致）。（2）麻醉效果描述：需記錄“麻醉效果滿意”或“麻醉過程順利，患者生命體征平穩(wěn)”。（3）探查情況：應記錄“腹腔內無腹水，肝臟未見異常，膽囊約8cm×5cm，壁增厚，與周圍組織無明顯粘連”等具體探查