2025年護理文書書寫規(guī)范試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共20題，計40分）1.下列關于護理文書法律屬性的描述，正確的是（）A.僅作為醫(yī)療糾紛的參考資料B.是具有法律效力的醫(yī)療文書C.不屬于患者病歷的組成部分D.護士簽名后無需承擔法律責任2.體溫單中“手術（操作）后天數”欄填寫要求為（）A.術后當日填寫“0”，次日開始填寫“1”B.術后當日填寫“1”，次日開始填寫“2”C.僅填寫手術當日，后續(xù)無需記錄D.手術3天后不再填寫3.護理記錄單（一般患者）的書寫頻率要求為（）A.每8小時記錄1次B.病情穩(wěn)定者每周至少記錄2次C.新入院患者24小時內必須記錄D.術后患者無需單獨記錄4.下列哪項不符合護理文書“客觀”原則的要求（）A.記錄“患者訴切口疼痛評分6分”B.記錄“患者煩躁不安，血壓160/95mmHg”C.記錄“患者情緒低落，可能因家庭原因”D.記錄“遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服”5.PIO模式中“O”代表的內容是（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結果（Outcome）D.評估（Evaluation）6.護理文書中需使用紅墨水筆書寫的內容是（）A.體溫單腋溫數值B.醫(yī)囑執(zhí)行時間C.護理記錄中的死亡時間D.出入液量匯總數值7.手術護理記錄中“器械、敷料清點”欄填寫要求為（）A.僅需記錄手術開始前清點結果B.手術結束后無需再次清點C.必須雙人核對并簽名D.清點不符時可自行調整記錄8.下列關于電子護理文書的描述，錯誤的是（）A.需設置用戶身份識別與權限管理B.修改時需保留原記錄痕跡C.打印后無需手寫簽名D.系統(tǒng)需具備時間戳功能9.出入液量記錄的時間范圍通常為（）A.早8時至次晨8時B.早7時至次晨7時C.12小時制分段記錄D.隨患者作息時間調整10.護理記錄中“生命體征”欄填寫順序正確的是（）A.體溫、脈搏、呼吸、血壓B.脈搏、體溫、呼吸、血壓C.血壓、體溫、脈搏、呼吸D.呼吸、脈搏、體溫、血壓11.體溫單中“大便次數”欄，未解大便者應填寫（）A.“0”B.“/”C.“×”D.空白12.危重癥患者護理記錄中，“病情觀察”部分應重點記錄（）A.患者的飲食偏好B.實驗室檢查的具體數值C.家屬的陪護情況D.護理措施的執(zhí)行時間13.護理文書中“過敏史”欄填寫要求為（）A.僅記錄近1年過敏史B.無過敏史者填寫“無”C.過敏藥物名稱可簡寫D.家屬代述過敏史無需標注14.下列哪項符合護理文書“及時”原則的要求（）A.術后6小時補記麻醉恢復情況B.晨交班后集中補寫前一日護理記錄C.搶救結束后6小時內補記搶救過程D.血壓異常時2小時后記錄測量值15.手術護理記錄中“術中用藥”欄應填寫（）A.所有備用藥品名稱B.實際使用藥品的名稱、劑量、時間C.麻醉醫(yī)生自帶藥品無需記錄D.僅記錄抗生素類藥物16.體溫單中“體重”欄，患者因病情無法測量時應填寫（）A.“未測”B.空白C.“/”D.“0”17.護理記錄中“健康教育”部分應記錄（）A.護士的宣教內容及患者/家屬的反饋B.僅記錄宣教內容C.僅記錄患者的疑問D.家屬在場情況18.醫(yī)囑執(zhí)行單中“執(zhí)行時間”應填寫（）A.醫(yī)生開具醫(yī)囑的時間B.護士實際執(zhí)行的時間C.患者接受治療的時間D.護理班交班的時間19.下列關于護理文書“規(guī)范”原則的描述，錯誤的是（）A.使用醫(yī)學術語和通用縮寫B(tài).數字和計量單位符合國際標準C.可以使用方言或口語化表述D.標點符號使用正確20.危重癥患者護理記錄的書寫頻率為（）A.每1小時記錄1次B.病情變化時隨時記錄C.每班記錄1次D.每日記錄2次二、多項選擇題（每題3分，共10題，計30分）1.護理文書的特點包括（）A.法律性B.科學性C.連續(xù)性D.主觀性2.體溫單中需要填寫的眉欄項目包括（）A.姓名、科別B.床號、住院號C.診斷、入院日期D.過敏史、飲食3.護理記錄的書寫原則包括（）A.客觀真實B.及時準確C.完整規(guī)范D.主觀推斷4.手術護理記錄應包括的內容有（）A.患者一般信息及手術方式B.術中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點結果D.患者出室時生命體征5.下列屬于出入液量記錄內容的有（）A.飲水量、食物含水量B.靜脈輸液量、輸血量C.尿量、嘔吐量D.皮膚蒸發(fā)量、呼吸排水量6.護理文書中禁止使用的表述包括（）A.“患者情況穩(wěn)定”B.“遵醫(yī)囑處理”C.“家屬拒絕簽字”D.“約30分鐘后緩解”7.電子護理文書的基本要求包括（）A.系統(tǒng)需符合HIS接口標準B.具備數據備份與恢復功能C.支持體溫單自動繪制D.允許任意修改歷史記錄8.護理記錄中“護理措施”部分應包括（）A.基礎護理操作（如翻身、拍背）B.?？谱o理措施（如氣道管理）C.病情觀察方法（如監(jiān)測血壓頻率）D.健康教育內容（如用藥指導）9.體溫單繪制規(guī)范中，正確的有（）A.口溫用藍“●”表示，腋溫用藍“×”表示B.脈搏用紅“●”表示，心率用紅“○”表示C.呼吸用藍“●”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連D.體溫曲線用藍線連接，脈搏曲線用紅線連接10.護理文書書寫中“簽名”的要求包括（）A.實習護士需由帶教護士雙簽名B.進修護士可單獨簽名C.簽名應清晰可辨，不得代簽D.電子簽名需符合《電子簽名法》三、判斷題（每題1分，共10題，計10分）1.護理文書可以使用修正液修改錯誤內容。（）2.體溫單中“入院時間”應精確到分鐘，用紅筆填寫。（）3.護理記錄中“患者主訴”需使用患者原話，并用引號標注。（）4.手術護理記錄中，器械清點不符時應立即報告醫(yī)生并記錄處理措施。（）5.出入液量記錄中，固體食物需按含水量折算，如米飯含水量約為70%。（）6.電子護理文書打印后，需手寫簽名確認。（）7.危重癥患者護理記錄中，可省略生命體征具體數值，僅記錄“穩(wěn)定”。（）8.護理記錄中“跌倒/墜床風險評估”結果需動態(tài)更新并記錄。（）9.體溫單中“大便次數”欄，使用開塞露后解便應填寫“1/E”。（）10.醫(yī)囑執(zhí)行單中，未執(zhí)行的醫(yī)囑需注明原因并簽名。（）四、簡答題（每題5分，共4題，計20分）1.簡述護理文書書寫的“六性”原則及其具體含義。2.體溫單中“體溫、脈搏、呼吸”的繪制規(guī)范分別有哪些？3.護理記錄單（危重癥）中“病情觀察”部分應包含哪些核心內容？4.手術護理記錄中“器械、敷料清點”的具體要求是什么？五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日10:00入院，14:30在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術”，16:00返回病房。責任護士于17:00書寫術后護理記錄，內容如下：“患者術后安返病房，生命體征平穩(wěn)，切口無滲血，予去枕平臥位6小時，告知家屬注意事項?！眴栴}：請指出該護理記錄的缺陷，并寫出規(guī)范的記錄內容。案例2（10分）：某護士在繪制體溫單時，將患者10月9日8:00的口溫36.8℃誤記為38.6℃，發(fā)現(xiàn)錯誤后直接用紅筆在原數值上劃“×”，并在旁邊填寫正確數值36.8℃，未簽名。問題：請分析該操作的錯誤之處，并說明正確的修改方法。參考答案一、單項選擇題1.B2.A3.C4.C5.C6.C7.C8.C9.A10.A11.A12.B13.B14.C15.B16.A17.A18.B19.C20.B二、多項選擇題1.ABC2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABC6.AB7.ABC8.ABCD9.ABD10.ACD三、判斷題1.×2.√3.√4.√5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、簡答題1.護理文書書寫的“六性”原則及含義：（1）客觀：記錄內容需真實反映患者病情，避免主觀推斷；（2）真實：數據、癥狀描述與實際一致，禁止虛構；（3）準確：使用規(guī)范術語，數值精確到要求單位（如血壓精確到mmHg）；（4）及時：記錄時間與實際操作/觀察時間一致，搶救記錄6小時內補記；（5）完整：眉欄、項目、簽名等無遺漏，時間連續(xù)無斷檔；（6）規(guī)范：格式、術語、標點符合行業(yè)標準，修改符合要求。2.體溫單繪制規(guī)范：（1）體溫：口溫用藍“●”，腋溫用藍“×”，肛溫用藍“○”，相鄰兩次體溫用藍線相連；高熱患者物理降溫后30分鐘測量的體溫用紅“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連；（2）脈搏：用紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連；心率用紅“○”表示，與脈搏曲線間用紅虛線填充；（3）呼吸：用藍“●”表示（或用數字填寫），相鄰兩次呼吸用藍線相連（或上下交替填寫）。3.危重癥護理記錄“病情觀察”核心內容：（1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等具體數值及變化趨勢；（2）意識狀態(tài)：清醒/嗜睡/昏迷等，昏迷患者需記錄GCS評分；（3）癥狀與體征：如切口滲液量（××ml）、尿量（××ml/h）、痰液性狀（黃色黏痰）等；（4）?？朴^察：如神經系統(tǒng)患者的瞳孔大小/對光反射，呼吸系統(tǒng)患者的呼吸頻率/節(jié)律；（5）實驗室指標：如血鉀3.2mmol/L、血氣分析PaO?85mmHg等關鍵數據。4.手術護理記錄“器械、敷料清點”要求：（1）三人四次清點：手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫合皮膚后，由器械護士、巡回護士、手術醫(yī)生共同清點；（2）逐項記錄：器械名稱（如止血鉗、持針器）、數量（如20把），敷料（紗布、紗墊）數量；（3）異常處理：清點不符時立即報告術者，暫停關閉體腔，記錄查找過程及結果；（4）雙人簽名：器械護士與巡回護士分別簽名確認，不得代簽。五、案例分析題案例1缺陷及規(guī)范記錄：缺陷：①未記錄具體生命體征數值（如BP120/75mmHg，P82次/分）；②未描述麻醉恢復情況（如意識清醒，對答切題）；③切口觀察不具體（如“右下腹麥氏點切口敷料干燥，無滲血滲液”）；④護理措施未體現(xiàn)時效性（如“16:00返回病房，16:05測量生命體征”）；⑤未記錄患者主觀感受（如“患者訴切口輕微疼痛，NRS評分3分”）。規(guī)范記錄：“2023-10-816:05患者于16:00在硬膜外麻醉下術后安返病房，意識清醒，對答切題。生命體征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%（鼻導管吸氧2L/min）。右下腹麥氏點切口敷料干燥，無滲血滲液，腹帶加壓包扎固定良好。患者訴切口輕微疼痛，NRS評分3分。予去枕平臥位，頭偏向一側，指導家屬協(xié)助軸線翻身。已告知：術后6小時可少量飲水，避免劇烈咳嗽，如有切口劇痛、惡心嘔吐及時呼叫護士。責任護士：李芳?！卑咐?錯誤分析及正確修改：