2025年手術(shù)室腹腔鏡下卵巢囊腫切除護(hù)理查房記錄基本信息患者李女士，35歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫3個月”入院。患者3個月前體檢行婦科超聲檢查提示右側(cè)卵巢囊腫，大小約5cm×4cm，無腹痛、腹脹，無陰道不規(guī)則流血等不適。今為進(jìn)一步治療入院。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，否認(rèn)藥物過敏史。護(hù)理評估術(shù)前評估-身體狀況：生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。心肺聽診無異常，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，婦科檢查：子宮大小正常，右側(cè)附件區(qū)可觸及一約5cm×4cm包塊，活動度可，無壓痛。-心理狀況：患者對手術(shù)存在一定的擔(dān)憂和恐懼，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。-輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等未見明顯異常。腫瘤標(biāo)志物CA125、CA19-9、AFP、CEA均在正常范圍內(nèi)。婦科超聲提示右側(cè)卵巢囊腫，考慮良性可能性大。盆腔磁共振成像（MRI）進(jìn)一步明確囊腫位置、大小及與周圍組織的關(guān)系。術(shù)后評估-生命體征：返回病房后，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸22次/分，血壓118/72mmHg。-傷口情況：腹部穿刺孔敷料干燥，無滲血、滲液。-引流情況：留置盆腔引流管一根，引出淡紅色液體約50ml，引流管通暢。-疼痛情況：患者訴下腹部隱痛，疼痛評分3分（采用數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為劇痛）。-胃腸道功能：未排氣，腹脹不明顯。護(hù)理診斷術(shù)前-焦慮：與對手術(shù)效果及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。-知識缺乏：缺乏有關(guān)卵巢囊腫手術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理的知識。術(shù)后-疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。-潛在并發(fā)癥：出血、感染、下肢深靜脈血栓形成。-有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)體位及臥床有關(guān)。-自理能力缺陷：與術(shù)后身體不適及活動受限有關(guān)。-便秘：與術(shù)后活動減少、胃腸蠕動減慢有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)術(shù)前-患者焦慮情緒減輕，能以良好的心態(tài)接受手術(shù)。-患者了解卵巢囊腫手術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理的相關(guān)知識。術(shù)后-患者疼痛得到有效緩解。-患者未發(fā)生出血、感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。-患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-患者自理能力逐漸恢復(fù)。-患者術(shù)后排便恢復(fù)正常。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理-心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性、方法、安全性及預(yù)期效果，介紹成功案例，增強(qiáng)患者的信心。耐心解答患者的疑問，緩解其焦慮情緒。-知識宣教：向患者講解卵巢囊腫的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、治療方法等。介紹手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、禁食禁水的時間等。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身、咳嗽、咳痰的訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后的需要。-術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等。做好皮膚準(zhǔn)備，清潔腹部皮膚，尤其注意臍部的清潔，用松節(jié)油棉簽清除臍部污垢，再用生理鹽水清洗干凈。指導(dǎo)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1天進(jìn)流食，術(shù)前晚及術(shù)晨各灌腸1次，以減少腸道內(nèi)氣體和糞便，防止術(shù)中污染。術(shù)前禁食8小時，禁水4小時。術(shù)后護(hù)理-生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，立即連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測生命體征，每30分鐘記錄1次，直至生命體征平穩(wěn)。密切觀察患者的面色、神志、尿量等變化，如有異常及時報告醫(yī)生。-傷口護(hù)理：保持腹部穿刺孔敷料清潔干燥，觀察有無滲血、滲液。如有滲血、滲液，及時更換敷料。注意觀察穿刺孔周圍有無紅腫、疼痛等感染跡象，如有異常及時處理。-引流管護(hù)理：妥善固定盆腔引流管，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。如引流液為鮮紅色且量較多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血的可能，及時報告醫(yī)生。每天更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。當(dāng)引流液量少于10ml/天時，可考慮拔除引流管。-疼痛護(hù)理：評估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的護(hù)理措施。對于疼痛評分3分的患者，可先采取非藥物止痛方法，如分散患者注意力、調(diào)整舒適的體位等。若疼痛不緩解或加重，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等，并觀察用藥效果。-預(yù)防并發(fā)癥-出血：密切觀察患者的生命體征、傷口及引流情況，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、心率加快、血壓下降、引流液增多等情況，應(yīng)考慮有出血的可能，及時報告醫(yī)生并配合處理。-感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)病房管理，保持病房空氣清新，定期開窗通風(fēng)。鼓勵患者多飲水，保持會陰部清潔，防止泌尿系統(tǒng)感染。觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用抗生素。-下肢深靜脈血栓形成：鼓勵患者術(shù)后早期床上活動，如翻身、屈伸下肢等，促進(jìn)血液循環(huán)。指導(dǎo)患者穿彈力襪，以減少下肢靜脈血液淤滯。密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色改變等情況，如有異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。-皮膚護(hù)理：協(xié)助患者每2小時翻身1次，保持皮膚清潔干燥，尤其是受壓部位，如骶尾部、足跟等?？墒褂脺p壓貼保護(hù)受壓部位皮膚，防止壓瘡發(fā)生。-飲食護(hù)理：術(shù)后禁食6小時后，可給予少量溫開水或米湯。待患者排氣后，逐漸過渡到半流食、軟食，直至普食。飲食應(yīng)富含營養(yǎng)、易消化，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。-活動指導(dǎo)：術(shù)后早期鼓勵患者床上活動，如翻身、四肢活動等。術(shù)后第1天可協(xié)助患者坐起，床邊站立、行走。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐漸增加活動量，但要避免劇烈運(yùn)動。-心理護(hù)理：關(guān)心患者的心理狀態(tài)，及時了解患者的需求，給予心理支持和安慰。鼓勵患者積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。護(hù)理評價術(shù)前-患者焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作。-患者了解了卵巢囊腫手術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理的相關(guān)知識，能夠正確進(jìn)行床上翻身、咳嗽、咳痰等訓(xùn)練。術(shù)后-患者疼痛得到有效緩解，疼痛評分降至1分。-患者未發(fā)生出血、感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。-患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-患者自理能力逐漸恢復(fù)，術(shù)后第2天可自行洗漱、進(jìn)食，術(shù)后第3天可在病房內(nèi)自由活動。-患者術(shù)后第2天排氣，第3天排便，未發(fā)生便秘。討論與總結(jié)在本次腹腔鏡下卵巢囊腫切除手術(shù)的護(hù)理過程中，我們通過全面的護(hù)理評估，準(zhǔn)確地提出了護(hù)理診斷，并制定了相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施。在術(shù)前，通過有效的心理護(hù)理和知識宣教，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者對手術(shù)的認(rèn)知和配合度。在術(shù)后，我們密切觀察患者的病情變化，加強(qiáng)了傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理等，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時注重患者的皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理和活動指導(dǎo)，促進(jìn)了患者的康復(fù)。然而，在護(hù)理過程中也存在一些不足之處。例如，在對患者進(jìn)行知識宣教時，部分內(nèi)容可能講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者對某些知識的理解不夠深入。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步改進(jìn)知識宣教的方法和內(nèi)容，提高宣教效果。同時，我們還將加強(qiáng)對患者的隨訪，了解患者出院后的康復(fù)情況，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。此外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。我們護(hù)理人員也需要不斷學(xué)習(xí)和掌握新的護(hù)理知識和技能，以適應(yīng)臨床工作的需要。在面對不同病情的患者時，要制定個性化的護(hù)理方案，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。對于腹腔鏡下卵巢囊腫切除手術(shù)的護(hù)理，我們要始終以患者為中心，全面評估患者的身心狀況，采取有效的護(hù)理措施，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的問題，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)。同時，我們也要不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)護(hù)理方法，提高護(hù)理水平，為婦科患者的健康保駕護(hù)航。在未來的護(hù)理工作中，我們還可以進(jìn)一步探索如何更好地發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊的作用。例如，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等密切合作，為患者提供更全面、系統(tǒng)的治療和護(hù)理。醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情制定更精準(zhǔn)的治療方案，營養(yǎng)師可以為患者提供個性化的飲食建議，康復(fù)師可以指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練。通過多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作，能夠提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。另外，我們也可以加強(qiáng)對患者的健康教育，不僅僅局限于圍手術(shù)期?？梢酝ㄟ^定期舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者普及婦科