2025年脾破裂護理查房病例介紹患者，男性，35歲，因“車禍致左上腹疼痛伴頭暈、心慌2小時”急診入院?；颊哂?小時前遭遇車禍，左上腹被方向盤撞擊，隨即出現(xiàn)劇烈疼痛，呈持續(xù)性，伴頭暈、心慌、惡心，無嘔吐、嘔血、黑便等。急診以“脾破裂”收入院。入院時患者神志清楚，面色蒼白，表情痛苦，T36.5℃，P120次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。護理評估1.健康史：患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。2.身體狀況-生命體征：生命體征不穩(wěn)定，血壓低，心率快，提示存在失血性休克。-腹部體征：左上腹明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，可觸及包塊，肝濁音界正常，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。-其他：面色蒼白，四肢濕冷，尿量減少。3.心理-社會狀況：患者因突發(fā)車禍受傷，對疾病的預后感到擔憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。家屬也因患者病情嚴重而情緒緊張，對治療和護理有較高的期望。輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白70g/L，紅細胞計數(shù)2.5×1012/L，白細胞計數(shù)12×10?/L，血小板計數(shù)150×10?/L；凝血功能正常；血生化示肝腎功能、電解質基本正常。2.影像學檢查：腹部B超提示脾破裂，腹腔內大量積液；腹部CT進一步明確脾破裂診斷，可見脾臟形態(tài)不規(guī)則，實質內有高密度影，腹腔內有大量液體密度影。護理診斷1.體液不足：與脾破裂導致的大量失血有關。2.疼痛：與脾破裂及手術創(chuàng)傷有關。3.焦慮/恐懼：與突發(fā)外傷、擔心疾病預后有關。4.潛在并發(fā)癥：失血性休克、感染、腹腔粘連等。5.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)狀況差有關。護理目標1.患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)。2.患者疼痛緩解，舒適度增加。3.患者焦慮/恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護理。4.患者未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。護理措施1.體液不足的護理-快速補液：建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸入晶體液和膠體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、羥乙基淀粉等，以補充血容量。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等調整輸液速度和量。-輸血：根據(jù)患者的血紅蛋白水平和失血情況，遵醫(yī)囑及時輸血，以糾正貧血，提高攜氧能力。輸血過程中密切觀察患者的反應，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等輸血不良反應。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、神志、面色、尿量等變化，準確記錄出入量。若患者出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、心率加快、尿量減少等情況，提示仍有活動性出血，應及時通知醫(yī)生處理。2.疼痛的護理-評估疼痛：采用疼痛評估量表評估患者的疼痛程度、性質、部位等，為疼痛護理提供依據(jù)。-藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如哌替啶、嗎啡等。注意觀察藥物的療效和不良反應，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。-非藥物止痛：可采用舒適的體位、放松療法、轉移注意力等方法緩解患者的疼痛。如協(xié)助患者采取半臥位，以減輕腹部張力；指導患者進行深呼吸、聽音樂等。3.焦慮/恐懼的護理-心理支持：主動與患者及家屬溝通，了解他們的心理需求，給予關心和安慰。向患者及家屬介紹疾病的治療方法、預后情況，增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心。-環(huán)境支持：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。-社會支持：鼓勵患者家屬和朋友多陪伴患者，給予情感支持。4.潛在并發(fā)癥的護理-失血性休克：密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，如煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等。一旦出現(xiàn)休克癥狀，立即配合醫(yī)生進行搶救，快速補液、輸血，應用血管活性藥物等。-感染：嚴格遵守無菌操作原則，加強切口護理，保持切口敷料清潔干燥。遵醫(yī)囑合理應用抗生素，預防感染。觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹等感染癥狀，如有異常及時通知醫(yī)生處理。-腹腔粘連：鼓勵患者早期床上活動，如翻身、四肢活動等，病情允許時盡早下床活動，以促進胃腸蠕動，預防腹腔粘連。5.有皮膚完整性受損的危險的護理-皮膚評估：定期評估患者的皮膚狀況，特別是骨隆突處，如骶尾部、足跟部等。-皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，及時更換床單和衣物。協(xié)助患者定時翻身，避免局部皮膚長期受壓?？墒褂脷鈮|床、減壓貼等預防壓瘡的發(fā)生。-營養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時遵醫(yī)囑給予腸內或腸外營養(yǎng)支持，以增強患者的抵抗力，促進皮膚修復。健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬介紹脾破裂的病因、治療方法、康復過程及注意事項，提高他們對疾病的認識和自我護理能力。2.飲食指導：指導患者合理飲食，多吃富含蛋白質、維生素和膳食纖維的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.休息與活動指導：告知患者出院后要注意休息，避免劇烈運動和重體力勞動?？蛇m當進行散步、太極拳等有氧運動，以增強體質。逐漸增加活動量，避免過度勞累。4.用藥指導：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應及注意事項，囑患者嚴格遵醫(yī)囑按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。5.復診指導：告知患者出院后要定期復診，一般出院后1周、1個月、3個月各復診一次。如有腹痛、腹脹、發(fā)熱等不適癥狀，應及時就醫(yī)。護理評價1.患者經過積極的補液、輸血等治療和護理，生命體征逐漸平穩(wěn)，血壓維持在正常范圍，尿量正常，體液不足得到糾正。2.患者疼痛緩解，能夠安靜入睡，舒適度增加。3.患者焦慮/恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護理。4.患者未發(fā)生失血性休克、感染、腹腔粘連等并發(fā)癥。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。通過對該脾破裂患者的護理查房，我們全面了解了患者的病情和護理需求，制定了針對性的護理計劃，并實施了有效的護理措施。在護理過程中，我們注重觀察患者的病情