2025年衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方（服務(wù)提供方）：[衛(wèi)生院名稱]法定代表人：[院長姓名]地址：[衛(wèi)生院地址]聯(lián)系電話：[具體電話號碼]乙方（服務(wù)接受方）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[身份證號碼]家庭住址：[詳細(xì)家庭住址]聯(lián)系電話：[常用電話號碼]鑒于乙方有獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的需求，甲方具備提供相應(yīng)服務(wù)的能力和資質(zhì)，為了更好地為乙方提供連續(xù)、綜合、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)國家有關(guān)政策和規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容（一）基本醫(yī)療服務(wù)1.一般常見病、多發(fā)病的診治甲方為乙方提供一般常見病、多發(fā)病的診斷和治療服務(wù)。對于常見的呼吸道感染、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)感染等疾病，甲方家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)臨床診療指南和規(guī)范，進(jìn)行詳細(xì)的問診、體格檢查，必要時(shí)安排相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷后給予合理的藥物治療或其他治療措施。同時(shí)，向乙方詳細(xì)解釋病情、治療方案、用藥方法及注意事項(xiàng)。2.合理用藥指導(dǎo)家庭醫(yī)生根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理選擇藥物，確保用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。告知乙方藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等信息，指導(dǎo)乙方正確用藥。對于需要長期服藥的乙方，定期進(jìn)行隨訪，監(jiān)測藥物療效和不良反應(yīng)，根據(jù)病情變化調(diào)整用藥方案。3.轉(zhuǎn)診服務(wù)當(dāng)乙方病情超出甲方診療能力范圍時(shí)，家庭醫(yī)生及時(shí)為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。幫助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的相關(guān)科室和專家，協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，提供必要的病歷資料和病情介紹，確保乙方能夠及時(shí)、順利地得到上級醫(yī)院的進(jìn)一步診治。在乙方轉(zhuǎn)診期間，家庭醫(yī)生保持與上級醫(yī)院的溝通，了解乙方的診療情況，待乙方轉(zhuǎn)回甲方后，繼續(xù)為其提供后續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)和健康管理服務(wù)。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)1.居民健康檔案管理甲方為乙方建立規(guī)范的居民健康檔案，內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、疾病史、家族病史、過敏史等。定期對乙方的健康檔案進(jìn)行更新和完善，確保檔案信息的準(zhǔn)確性和完整性。乙方應(yīng)積極配合甲方開展健康檔案信息收集工作，如實(shí)提供相關(guān)信息。2.健康教育根據(jù)乙方的年齡、性別、健康狀況等因素，制定個(gè)性化的健康教育方案。通過舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、開展一對一健康指導(dǎo)等方式，向乙方普及健康知識，包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理調(diào)適等方面的內(nèi)容，提高乙方的健康素養(yǎng)和自我保健能力。3.預(yù)防接種為乙方提供國家免疫規(guī)劃疫苗的接種服務(wù)，按照免疫程序及時(shí)通知乙方或其監(jiān)護(hù)人帶兒童前來接種疫苗。在接種前，詳細(xì)詢問乙方的健康狀況和過敏史，評估接種禁忌，確保接種安全。接種后，告知乙方或其監(jiān)護(hù)人接種后的注意事項(xiàng)，觀察有無不良反應(yīng)。4.兒童健康管理為轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童提供健康管理服務(wù)，包括新生兒訪視、滿月健康管理、嬰幼兒健康管理、學(xué)齡前兒童健康管理等。定期為兒童進(jìn)行體格檢查、生長發(fā)育監(jiān)測、心理行為發(fā)育評估等，提供喂養(yǎng)指導(dǎo)、常見疾病防治等健康指導(dǎo)服務(wù)。5.孕產(chǎn)婦健康管理為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦提供孕期保健服務(wù)，包括孕早期健康管理、孕中期健康管理、孕晚期健康管理等。進(jìn)行體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，評估孕婦和胎兒的健康狀況，提供孕期營養(yǎng)指導(dǎo)、心理調(diào)適指導(dǎo)、分娩準(zhǔn)備指導(dǎo)等服務(wù)。產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后42天健康檢查，了解產(chǎn)婦和新生兒的恢復(fù)情況，提供康復(fù)指導(dǎo)和育兒指導(dǎo)。6.老年人健康管理為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。根據(jù)體檢結(jié)果，為老年人提供健康指導(dǎo)和干預(yù)措施，對發(fā)現(xiàn)的慢性疾病患者納入相應(yīng)的慢性病管理。定期組織老年人開展健康講座和健康咨詢活動(dòng)，提高老年人的健康意識和生活質(zhì)量。7.慢性病患者健康管理為乙方中的高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康管理服務(wù)。建立慢性病患者健康檔案，定期進(jìn)行隨訪，測量血壓、血糖等指標(biāo)，了解患者的病情變化和治療情況。根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的治療方案和健康管理計(jì)劃，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。對病情不穩(wěn)定的患者，增加隨訪次數(shù)，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。8.嚴(yán)重精神障礙患者管理對轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行管理。建立患者健康檔案，定期隨訪，了解患者的病情、服藥情況、康復(fù)情況等。協(xié)助精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)開展患者應(yīng)急醫(yī)療處置，指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行家庭護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。（三）健康管理服務(wù)1.健康評估家庭醫(yī)生每年為乙方進(jìn)行一次全面的健康評估，綜合考慮乙方的生活方式、健康狀況、家族病史等因素，對乙方的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，制定個(gè)性化的健康改善計(jì)劃。2.健康指導(dǎo)根據(jù)健康評估結(jié)果，為乙方提供針對性的健康指導(dǎo)，包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理調(diào)適等方面的建議。幫助乙方樹立正確的健康觀念，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。3.預(yù)約服務(wù)乙方可以通過電話、微信等方式向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)預(yù)約門診就診、檢查檢驗(yàn)等服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，為乙方安排合適的時(shí)間和醫(yī)生，優(yōu)先為簽約居民提供服務(wù)。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)國家有關(guān)政策和規(guī)定，合理收取服務(wù)費(fèi)用（如有）。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人健康信息和相關(guān)資料，以便為乙方提供準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)和健康管理。在乙方不配合治療或不遵守醫(yī)囑的情況下，有權(quán)向乙方提出勸告和建議，必要時(shí)可終止服務(wù)協(xié)議。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)。保護(hù)乙方的個(gè)人隱私和信息安全，不得泄露乙方的健康信息和個(gè)人資料。定期對乙方的健康狀況進(jìn)行隨訪和評估，及時(shí)調(diào)整服務(wù)方案。加強(qiáng)與乙方的溝通和交流，解答乙方的健康咨詢，為乙方提供必要的心理支持。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)獲得甲方按照本協(xié)議約定提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)。有權(quán)對甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評價(jià)，提出意見和建議。在服務(wù)過程中，有權(quán)了解自己的健康狀況和治療方案，對治療措施有知情權(quán)和選擇權(quán)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康信息和相關(guān)資料，配合甲方開展健康評估、疾病診治和健康管理工作。遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、定期復(fù)診，積極配合甲方的治療和健康指導(dǎo)。按照約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用（如有）。三、服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。服務(wù)期滿后，雙方如無異議，本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)[延續(xù)時(shí)長]。四、服務(wù)費(fèi)用1.乙方簽約家庭醫(yī)生服務(wù)無需支付費(fèi)用，甲方提供的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)按照國家有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，相關(guān)費(fèi)用由政府財(cái)政補(bǔ)助。2.如乙方需要甲方提供超出本協(xié)議約定范圍的其他服務(wù)，甲方將按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取相應(yīng)費(fèi)用，并提前告知乙方。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方改正。如甲方拒不改正或造成乙方損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如隱瞞健康信息、不遵守醫(yī)囑等，導(dǎo)致服務(wù)效果受到影響或自身健康出現(xiàn)問題的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，甲方有權(quán)根據(jù)情況終止服務(wù)協(xié)議。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)