2025年內(nèi)科護(hù)理病例討論記錄范文及本人收獲病例基本信息患者，男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨性，每次持續(xù)約5-10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀時有發(fā)作，未系統(tǒng)診治。1周前，患者因勞累后上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作3-4次，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制尚可。有吸煙史30年，20支/日，已戒煙2年。入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，ST-T改變（V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-25U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（正常參考值0-0.04ng/ml）。心臟超聲：左室舒張功能減退。護(hù)理診斷討論責(zé)任護(hù)士A提出：根據(jù)患者目前的情況，存在“疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)”的護(hù)理診斷?；颊咝那皡^(qū)壓榨性疼痛，發(fā)作頻繁，且心電圖有ST-T改變，提示心肌缺血。我們需要密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間以及緩解因素等，及時遵醫(yī)囑給予硝酸甘油等藥物緩解疼痛。護(hù)士B補(bǔ)充道：患者有高血壓病史，目前血壓仍處于150/90mmHg，高于正常范圍，還存在“血壓過高與高血壓病有關(guān)”的護(hù)理診斷。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測患者的血壓變化，指導(dǎo)患者按時服用降壓藥物，同時做好飲食和運(yùn)動的健康指導(dǎo)，如減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入，適量進(jìn)行有氧運(yùn)動等。護(hù)士C指出：患者因反復(fù)胸痛發(fā)作，且此次癥狀加重，可能會產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，存在“焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)”的護(hù)理診斷。我們要加強(qiáng)與患者的溝通交流，了解其心理狀態(tài)，向患者講解疾病的相關(guān)知識和治療方案，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施討論針對“疼痛：胸痛”這一護(hù)理診斷，護(hù)士長提出：首先要讓患者絕對臥床休息，減少心肌耗氧量。給予持續(xù)吸氧，流量為2-4L/min，以改善心肌缺氧狀況。遵醫(yī)囑及時給予硝酸甘油舌下含服，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有無頭痛、面色潮紅等。同時，要密切觀察患者胸痛的變化情況，若胸痛不緩解或加重，應(yīng)及時通知醫(yī)生。對于“血壓過高”的護(hù)理，護(hù)士D認(rèn)為：除了監(jiān)測血壓和指導(dǎo)患者按時服藥外，還應(yīng)定期對患者進(jìn)行血壓管理知識的教育。可以制作一些簡單易懂的宣傳資料，向患者講解高血壓的危害、藥物治療的重要性以及如何正確測量血壓等。此外，要關(guān)注患者的生活方式，提醒患者避免情緒激動、過度勞累等誘發(fā)血壓升高的因素。在應(yīng)對“焦慮”這一護(hù)理診斷方面，護(hù)士E分享了自己的經(jīng)驗(yàn)：可以組織同類型疾病的患者進(jìn)行交流，讓他們互相分享治療和康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，這樣可以減輕患者的孤獨(dú)感和焦慮情緒。同時，鼓勵患者的家屬多陪伴患者，給予情感上的支持。我們護(hù)士在日常護(hù)理過程中，要以熱情、耐心的態(tài)度對待患者，讓患者感受到溫暖和關(guān)懷。病情觀察要點(diǎn)討論護(hù)士F強(qiáng)調(diào)：在病情觀察方面，除了關(guān)注患者的胸痛和血壓情況外，還要密切觀察患者的心率、心律變化。因?yàn)樾募∪毖赡軙?dǎo)致心律失常，所以要定期進(jìn)行心電圖檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。同時，要注意觀察患者的尿量、水腫等情況，了解患者的心功能狀態(tài)。護(hù)士G補(bǔ)充說：還要觀察患者使用藥物后的不良反應(yīng)。例如，使用硝酸甘油后可能會出現(xiàn)低血壓、頭暈等癥狀，使用降壓藥物后可能會有咳嗽、乏力等不良反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)的處理措施。健康教育討論護(hù)士長總結(jié)健康教育的要點(diǎn)：我們要向患者及其家屬詳細(xì)講解冠心病和高血壓的相關(guān)知識，包括疾病的病因、癥狀、治療方法以及預(yù)防措施等。指導(dǎo)患者合理飲食，遵循低鹽、低脂、低糖的飲食原則，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。告知患者要遵醫(yī)囑按時服藥，不要自行增減藥量或停藥。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動，如散步、太極拳等，但要避免過度勞累。同時，要讓患者學(xué)會自我監(jiān)測血壓和心率，以及如何識別胸痛發(fā)作的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)異常情況要及時就醫(yī)。本人收獲通過這次內(nèi)科護(hù)理病例討論，我收獲頗豐。在專業(yè)知識方面，我對冠心病和高血壓的護(hù)理有了更深入的理解。以前只是單純地知道一些護(hù)理措施，但通過這次討論，我明白了每個護(hù)理診斷背后的病理生理機(jī)制，以及為什么要采取這些護(hù)理措施。例如，對于胸痛的護(hù)理，我不僅知道要給予硝酸甘油緩解疼痛，還明白了讓患者絕對臥床休息和吸氧的重要性，這是為了減少心肌耗氧量和改善心肌缺氧狀況。同時，我也更加清楚地了解了藥物的不良反應(yīng)觀察和處理方法，這對于保障患者的用藥安全至關(guān)重要。在病情觀察方面，我學(xué)會了要全面、細(xì)致地觀察患者的病情變化。不能只關(guān)注患者的主要癥狀，還要注意一些容易被忽視的細(xì)節(jié)，如尿量、水腫等情況，這些都可能反映患者的心功能狀態(tài)。而且，要學(xué)會將各項(xiàng)觀察指標(biāo)聯(lián)系起來分析，這樣才能更準(zhǔn)確地判斷患者的病情。在溝通和健康教育方面，我認(rèn)識到了與患者及其家屬溝通的重要性。良好的溝通可以建立信任關(guān)系，讓患者更好地配合治療和護(hù)理。同時，有效的健康教育可以提高患者的自我管理能力，促進(jìn)患者的康復(fù)。在討論中，我學(xué)到了一些溝通技巧和健康教育的方法，如組織患者交流、制作宣傳資料等，這些方法都非常實(shí)用，我會在今后的工作中加以運(yùn)用。此外，這次病例討論也讓我體會到了團(tuán)隊(duì)協(xié)作的力量。在討論過程中，大家各抒己見，分享自己的經(jīng)驗(yàn)和想法，從不同的角度分析問題和解決問題。通過團(tuán)隊(duì)的智慧，我們能夠制定出更全面、更合理的護(hù)理方案。在今后的工