2025年醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作方案為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本依法執(zhí)業(yè)自查工作方案。工作目標(biāo)通過(guò)全面、深入的依法執(zhí)業(yè)自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在執(zhí)業(yè)過(guò)程中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施加以整改，確保醫(yī)院嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，提高依法執(zhí)業(yè)水平，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。自查范圍涵蓋醫(yī)院所有科室、部門及全體醫(yī)務(wù)人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室、護(hù)理單元、行政后勤部門等，以及從事醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、影像等各類衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員。自查內(nèi)容1.執(zhí)業(yè)資質(zhì)與許可：檢查醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否合法有效，診療科目登記與實(shí)際開展業(yè)務(wù)是否相符，是否存在超范圍執(zhí)業(yè)情況；各科室、部門開展的診療活動(dòng)是否在許可范圍內(nèi)；醫(yī)務(wù)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)證書是否有效，是否存在非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的現(xiàn)象。2.醫(yī)療技術(shù)管理：核查醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)是否符合相關(guān)規(guī)定，是否進(jìn)行了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案或?qū)徟?；是否建立了醫(yī)療技術(shù)管理制度，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展是否進(jìn)行了嚴(yán)格的評(píng)估和論證；是否按照規(guī)定對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)和定期評(píng)估。3.藥品與醫(yī)療器械管理：檢查醫(yī)院藥品和醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、使用等環(huán)節(jié)是否符合相關(guān)規(guī)定；藥品和醫(yī)療器械的進(jìn)貨渠道是否合法，是否有正規(guī)的發(fā)票和質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告；是否按照規(guī)定對(duì)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品進(jìn)行管理；是否對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行定期維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保其性能良好、安全有效。4.醫(yī)療文書管理：查看醫(yī)院醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)要求；醫(yī)療文書是否及時(shí)、真實(shí)記錄患者的病情變化、診療過(guò)程和治療效果；是否存在偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書等違法行為。5.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：檢查醫(yī)院是否建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，是否制定了醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療技術(shù)規(guī)范；是否定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是否及時(shí)進(jìn)行整改；是否建立了醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，對(duì)醫(yī)療安全事件是否進(jìn)行了及時(shí)報(bào)告和妥善處理。6.傳染病防治與醫(yī)院感染管理：核查醫(yī)院是否按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求，建立健全傳染病防治和醫(yī)院感染管理制度；是否開展傳染病疫情報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，對(duì)傳染病患者是否進(jìn)行了及時(shí)隔離、治療和管理；是否加強(qiáng)醫(yī)院感染防控工作，對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)是否采取了有效的感染防控措施。7.醫(yī)療廣告管理：檢查醫(yī)院發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，是否取得了《醫(yī)療廣告審查證明》，廣告內(nèi)容是否真實(shí)、合法，是否存在虛假宣傳、夸大療效等違法行為。8.其他依法執(zhí)業(yè)事項(xiàng)：檢查醫(yī)院在醫(yī)療廢物管理、放射診療管理、母嬰保健管理、血液管理等方面是否符合相關(guān)法律法規(guī)和政策要求。自查方法1.科室自查：各科室、部門要組織人員對(duì)照自查內(nèi)容，對(duì)本科室、本部門的依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行全面自查，認(rèn)真梳理存在的問(wèn)題，填寫《科室依法執(zhí)業(yè)自查表》，并形成書面自查報(bào)告，于[具體時(shí)間]前報(bào)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。2.專項(xiàng)檢查：醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組將組織相關(guān)職能部門，按照職責(zé)分工，對(duì)各科室、部門的依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查。檢查方式包括查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)記錄，并反饋給相關(guān)科室、部門。3.綜合評(píng)估：在科室自查和專項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上，醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組將對(duì)醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行綜合評(píng)估，分析存在的問(wèn)題和原因，提出整改意見(jiàn)和建議，形成醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查綜合報(bào)告。整改措施1.建立整改臺(tái)賬：對(duì)自查和檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要建立詳細(xì)的整改臺(tái)賬，明確整改責(zé)任科室、責(zé)任人、整改措施和整改期限，確保整改工作落到實(shí)處。2.制定整改方案：各責(zé)任科室、責(zé)任人要根據(jù)整改臺(tái)賬，制定具體的整改方案，明確整改目標(biāo)、整改步驟和整改要求，確保整改工作有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行。3.落實(shí)整改措施：各責(zé)任科室、責(zé)任人要按照整改方案的要求，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)整改措施，對(duì)能夠立即整改的問(wèn)題，要立即進(jìn)行整改；對(duì)需要一定時(shí)間整改的問(wèn)題，要明確整改期限，限期完成整改；對(duì)因客觀原因無(wú)法整改的問(wèn)題，要說(shuō)明原因，并提出相應(yīng)的解決方案。4.加強(qiáng)監(jiān)督檢查：醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)整改工作的監(jiān)督檢查，定期對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤評(píng)估，確保整改工作取得實(shí)效。對(duì)整改不力的科室和個(gè)人，要進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)和問(wèn)責(zé)。工作步驟1.動(dòng)員部署階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）：召開醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件精神，部署自查工作任務(wù)，明確工作要求和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。各科室、部門要組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，提高對(duì)依法執(zhí)業(yè)重要性的認(rèn)識(shí)。2.自查自糾階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）：各科室、部門按照自查內(nèi)容和方法，對(duì)本科室、本部門的依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行全面自查，認(rèn)真梳理存在的問(wèn)題，填寫《科室依法執(zhí)業(yè)自查表》，并形成書面自查報(bào)告。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組將組織相關(guān)職能部門，對(duì)各科室、部門的自查情況進(jìn)行抽查核實(shí)。3.集中整改階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）：對(duì)自查和檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各責(zé)任科室、責(zé)任人要制定整改方案，落實(shí)整改措施，限期完成整改。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)整改工作的監(jiān)督檢查，定期對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤評(píng)估，確保整改工作取得實(shí)效。4.總結(jié)評(píng)估階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）：各科室、部門要對(duì)自查整改工作進(jìn)行總結(jié)，形成書面總結(jié)報(bào)告，報(bào)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組將對(duì)醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)自查工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，形成醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查綜合報(bào)告，并向上級(jí)主管部門報(bào)送。工作要求1.提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)：各科室、部門要充分認(rèn)識(shí)依法執(zhí)業(yè)的重要性，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)自查工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，確保自查工作順利進(jìn)行。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組要定期召開會(huì)議，研究解決自查工作中存在的問(wèn)題，指導(dǎo)和督促各科室、部門做好自查整改工作。2.嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真自查：各科室、部門要嚴(yán)格按照自查內(nèi)容和方法，認(rèn)真開展自查工作，做到全面、深入、細(xì)致，不走過(guò)場(chǎng)、不搞形式。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要如實(shí)記錄，不隱瞞、不回避。3.加強(qiáng)溝通，密切配合：各科室、部門之間要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，密切配合，形成工作合力。相關(guān)職能部門要加強(qiáng)對(duì)各科室、部門的指導(dǎo)和服務(wù)，幫助解決自查工作中遇到的困難和問(wèn)題。4.強(qiáng)化責(zé)任，嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)：對(duì)自查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)科室和人員的責(zé)任。對(duì)整改不力、敷衍塞責(zé)的科室和個(gè)人，要進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)和問(wèn)責(zé)，確保自查整改工作取得實(shí)效。5.建立長(zhǎng)效機(jī)制：要以此次依法執(zhí)業(yè)自查為契機(jī)，進(jìn)一步建立健全醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督管理，形成依法執(zhí)業(yè)的長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)水平。保障措施1.組織保障：成立醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和科室主任為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)自查工作的組織協(xié)調(diào)、督促檢查和資料匯總等工作。2.人員保障：各科室、部門要明確專人負(fù)責(zé)自查工作，確保自查工作有人抓、有人管。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)自查人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和工作能力。3.經(jīng)費(fèi)保障：醫(yī)院要安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于自查工作的開展，包括資料印刷、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、設(shè)