腎上腺皮質腺癌個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女性，38歲，已婚，育有1子，主訴“右側腰背部脹痛3月余，發(fā)現(xiàn)右側腎上腺占位1周”于2024年5月12日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術及外傷史，家族中無類似疾病患者。（二）發(fā)病過程患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側腰背部持續(xù)性脹痛，程度中等，活動后加重，休息后稍緩解，無放射痛，無惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿等癥狀。自行服用“布洛芬”后疼痛可暫時緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部超聲檢查提示：右側腎上腺區(qū)探及一大小約5.2cm×4.8cm的低回聲腫塊，邊界不清。為求進一步診治，轉診至我院，門診以“右側腎上腺占位”收入院。（三）入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg。身高162cm，體重72kg，體重指數(shù)（BMI）27.4kg/m2。神志清楚，精神尚可。面部稍顯圓潤，有輕度滿月臉表現(xiàn)，頸后部可見脂肪堆積，呈輕度水牛背。皮膚無紫紋、瘀斑，毛發(fā)分布正常。心肺聽診未見異常。腹平軟，右側上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。右側腰背部叩痛陽性。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查實驗室檢查（1）血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L。（2）生化指標：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.8mmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉148mmol/L，氯105mmol/L。（3）內分泌檢查：血皮質醇（8:00）650nmol/L（正常參考值138-690nmol/L），血皮質醇（16:00）580nmol/L（正常參考值69-345nmol/L），血皮質醇（0:00）500nmol/L（正常參考值＜140nmol/L）；24小時尿游離皮質醇1560nmol/24h（正常參考值30-90nmol/24h）；血漿促腎上腺皮質激素（ACTH）15pg/ml（正常參考值10-50pg/ml）；醛固酮臥位180pg/ml（正常參考值50-170pg/ml），立位250pg/ml（正常參考值65-300pg/ml）。影像學檢查（1）腹部增強CT：右側腎上腺區(qū)可見一大小約5.5cm×5.0cm的不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，密度不均，內可見散在鈣化點，增強掃描呈不均勻強化，與周圍組織分界模糊，考慮腎上腺皮質腺癌可能。（2）胸部X線片：雙肺野清晰，未見明顯結節(jié)及腫塊影，心膈未見異常。（3）骨掃描：全身骨骼未見明顯放射性濃聚灶，排除骨轉移。病理檢查入院后完善相關術前檢查，無明顯手術禁忌證，于2024年5月18日在全麻下行腹腔鏡右側腎上腺腫瘤切除術，術后病理回報：（右側腎上腺）皮質腺癌，腫瘤大小5.5cm×5.0cm×4.5cm，侵犯腎上腺周圍脂肪組織，可見脈管內癌栓，切緣陰性。免疫組化：CK（+），Vimentin（+），Syn（-），CgA（-），Ki-67指數(shù)約30%。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織及手術創(chuàng)傷有關患者入院時主訴右側腰背部脹痛，疼痛評分（NRS）為5分；術后傷口疼痛，NRS評分最高達7分。（二）體液過多：與醛固酮分泌增多導致水鈉潴留有關患者血壓150/95mmHg，血鈉148mmol/L，高于正常水平，存在水鈉潴留表現(xiàn)。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、術后進食減少有關患者術前BMI27.4kg/m2，但術后出現(xiàn)食欲下降，進食量明顯減少，術后1周體重下降2kg。（四）焦慮：與疾病預后不確定、手術風險及治療費用有關患者入院后表現(xiàn)為情緒低落，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及治療效果，夜間睡眠質量差，入睡困難。（五）潛在并發(fā)癥：出血、感染、腎上腺危象患者行腎上腺腫瘤切除術，手術創(chuàng)傷較大，存在出血、感染風險；術后腎上腺皮質激素分泌突然減少，可能誘發(fā)腎上腺危象。（六）知識缺乏：與對疾病認知不足、術后康復及隨訪知識欠缺有關患者對腎上腺皮質腺癌的病因、治療及預后不了解，術后不知道如何進行康復鍛煉，對隨訪的重要性認識不足。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理計劃目標：術后72小時內患者疼痛NRS評分降至3分以下，出院時疼痛得到有效控制。措施：遵醫(yī)囑使用止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；采用非藥物止痛方法，如放松訓練、音樂療法等。（二）體液管理計劃目標：住院期間患者血壓控制在140/90mmHg以下，血鈉恢復至正常范圍（135-145mmol/L）。措施：監(jiān)測血壓、電解質變化；遵醫(yī)囑使用降壓藥及利尿劑；限制鈉鹽攝入。（三）營養(yǎng)支持計劃目標：患者術后1周內進食量逐漸恢復至術前水平，體重不再下降；出院時體重較術后最低值增加1kg。措施：評估患者營養(yǎng)狀況；制定個性化飲食方案；必要時給予營養(yǎng)支持治療。（四）心理護理計劃目標：患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質量改善，能積極配合治療及護理。措施：與患者建立良好的護患關系；給予心理疏導；鼓勵家屬給予情感支持。（五）并發(fā)癥預防計劃目標：住院期間無出血、感染及腎上腺危象等并發(fā)癥發(fā)生。措施：密切觀察生命體征及傷口情況；嚴格執(zhí)行無菌操作；遵醫(yī)囑補充腎上腺皮質激素。（六）健康教育計劃目標：患者出院前能復述疾病相關知識、術后康復要點及隨訪計劃。措施：采用多種形式進行健康教育；評估患者掌握情況，及時補充講解。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理術前：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，觀察疼痛緩解情況。指導患者采用放松技巧，如緩慢深呼吸、漸進性肌肉放松等，減輕疼痛。術后：術后返回病房，立即評估傷口疼痛情況，NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后再次評估，NRS評分降至4分。之后每4小時評估1次疼痛，根據(jù)疼痛評分調整止痛藥物劑量。術后第1天，患者NRS評分3分，遵醫(yī)囑改為鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時1次。同時，指導患者保持舒適體位，避免劇烈活動，減少傷口牽拉。采用音樂療法，為患者播放舒緩的音樂，轉移其注意力，減輕疼痛感受。術后第3天，患者NRS評分降至2分，停用止痛藥物。（二）體液護理監(jiān)測與評估：每日監(jiān)測患者血壓，每8小時1次；定期復查電解質，術后第1天、第3天、第5天各復查1次。記錄24小時出入量，觀察水腫情況。用藥護理：遵醫(yī)囑給予硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次，控制血壓；給予螺內酯片25mg口服，每日3次，促進鈉排出。觀察藥物療效及不良反應，如有無頭暈、低血壓、高鉀血癥等。飲食護理：指導患者低鹽飲食，每日鈉鹽攝入量控制在5g以下。避免食用腌制食品、罐頭等含鈉量高的食物。鼓勵患者多飲水，促進代謝廢物排出。結果：術后第3天，患者血壓降至135/85mmHg，血鈉142mmol/L，恢復至正常范圍。（三）營養(yǎng)護理營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者營養(yǎng)狀況進行評估，結果為B級（輕-中度營養(yǎng)不良）。飲食指導：根據(jù)患者飲食習慣及營養(yǎng)需求，制定個性化飲食方案。術后6小時禁食，6小時后可進食少量流質飲食，如米湯、菜湯等；術后第1天改為半流質飲食，如粥、面條等；術后第2天逐漸過渡到普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。指導患者少量多餐，避免暴飲暴食。營養(yǎng)支持：術后第1天，患者進食量較少，遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，補充營養(yǎng)。術后第3天，患者進食量逐漸增加，停止靜脈營養(yǎng)支持。結果：術后1周，患者進食量恢復至術前水平，體重較術后最低值增加0.5kg。（四）心理護理建立信任關系：主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽其訴說，給予理解和同情。介紹主管醫(yī)生、護士及病房環(huán)境，讓患者盡快熟悉住院環(huán)境，減少陌生感。心理疏導：向患者講解腎上腺皮質腺癌的相關知識，包括病因、治療方法及預后等，讓患者對疾病有正確的認識，減輕其恐懼和焦慮。告知患者手術的必要性、安全性及術后注意事項，增強其治療信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和關心。指導家屬與患者進行良好的溝通，幫助患者緩解心理壓力。睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。必要時遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，改善睡眠。結果：患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療及護理，睡眠質量改善。（五）并發(fā)癥預防護理出血預防：術后密切觀察生命體征，每30分鐘測量1次血壓、脈搏，直至平穩(wěn)。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，如有異常及時報告醫(yī)生處理。指導患者術后臥床休息，避免劇烈活動，防止傷口出血。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液1g靜脈滴注，每日1次。感染預防：保持傷口敷料清潔干燥，定期更換敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。觀察傷口有無紅腫、熱痛等感染征象，如有異常及時處理。遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，如頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每8小時1次。鼓勵患者咳嗽、咳痰，預防肺部感染。腎上腺危象預防：術后密切觀察患者有無腎上腺危象的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱、精神萎靡、血壓下降等。遵醫(yī)囑補充腎上腺皮質激素，如氫化可的松注射液100mg靜脈滴注，每8小時1次，根據(jù)病情逐漸減量。指導患者按時按量服用激素藥物，不可擅自停藥或減量。結果：住院期間患者未發(fā)生出血、感染及腎上腺危象等并發(fā)癥。（六）健康教育疾病知識教育：向患者及家屬講解腎上腺皮質腺癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等知識，讓其對疾病有全面的了解。用藥指導：告知患者術后需長期服用腎上腺皮質激素的重要性，講解藥物的用法、劑量、不良反應及注意事項。指導患者按時按量服藥，不可擅自停藥或減量，如有不適及時就醫(yī)。飲食指導：指導患者出院后繼續(xù)保持低鹽、高蛋白、高維生素飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。合理安排飲食，保證營養(yǎng)均衡?？祻椭笇В褐笇Щ颊咝g后適當進行康復鍛煉，如散步、慢跑等，避免劇烈運動。逐漸增加活動量，以不感到疲勞為宜。注意休息，避免勞累。隨訪指導：告知患者隨訪的重要性及隨訪計劃，術后1個月、3個月、6個月各復查1次，之后每6個月復查1次，復查項目包括血常規(guī)、生化指標、內分泌檢查、腹部CT等。如有不適，及時就診。結果：患者出院前能復述疾病相關知識、術后康復要點及隨訪計劃，掌握了藥物的正確服用方法。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果患者術前疼痛NRS評分5分，術后即刻NRS評分7分，經止痛治療及護理后，術后30分鐘NRS評分降至4分，術后第1天NRS評分3分，術后第3天NRS評分2分，達到了術后72小時內疼痛NRS評分降至3分以下的目標。出院時患者無明顯疼痛，疼痛得到有效控制。（二）體液管理效果患者入院時血壓150/95mmHg，血鈉148mmol/L。經過治療及護理，術后第3天血壓降至135/85mmHg，血鈉142mmol/L，均恢復至正常范圍，實現(xiàn)了住院期間血壓控制在140/90mmHg以下、血鈉恢復正常的目標。（三）營養(yǎng)支持效果患者術前BMI27.4kg/m2，術后1周內體重下降2kg，經營養(yǎng)支持治療及護理后，術后1周進食量恢復至術前水平，體重較術后最低值增加0.5kg，未達到出院時體重較術后最低值增加1kg的目標，但患者營養(yǎng)狀況有所改善。（四）心理護理效果通過心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質量改善。采用焦慮自評量表（SAS）進行評估，入院時SAS評分65分（中度焦慮），出院時SAS評分40分（無焦慮），達到了焦慮情緒緩解的目標。（五）并發(fā)癥預防效果住院期間患者未發(fā)生出血、感染及腎上腺危象等并發(fā)癥，實現(xiàn)了無并發(fā)癥發(fā)生的目標。（六）健康教育效果患者出院前通過提問的方式進行健康教育效果評估，能正確復述疾病相關知識、術后康復要點及隨訪計劃，掌握了藥物的正確服用方法，健康教育效果良好。六、護理反思與改進（一）護理反思疼痛護理方面：術后止痛藥物的使用時機和劑量調整不夠及時，導致患者術后即刻疼痛評分較高。非藥物止痛方法的應用不夠充分，患者對音樂療法的接受度不高。營養(yǎng)護理方面：患者術后初期食欲較差，飲食指導的針對性不夠強，未能及時根據(jù)患者的口味和需求調整飲食方案。營養(yǎng)支持治療的啟動稍晚，影響了患者的營養(yǎng)狀況恢復。健康教育方面：健康教育的形式較為單一，主要以口頭講解為主，患者的記憶效果欠佳。對患者的隨訪指導不夠詳細，未能明確告知患者每次復查的具體項目和時間。（二）改進措施疼痛護理：加強術后