腎穿刺活檢術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，48歲，身高175cm，體重72kg，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿1月余”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。（二）病史與癥狀患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴尿色加深，呈洗肉水樣，無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、發(fā)熱、水腫等不適。當時未予重視，未行特殊處理。近1周來，上述癥狀無明顯緩解，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示：尿蛋白（+++），紅細胞（++），為求進一步診治，轉(zhuǎn)入我院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細胞（++），尿比重1.020，pH值6.5。尿沉渣鏡檢：紅細胞35-40個/HP，多形性紅細胞占80%；白細胞0-2個/HP。24小時尿蛋白定量：3.2g/24h。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L。電解質(zhì)：鉀4.2mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。腎臟超聲：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，實質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，腎盂腎盞無擴張。（五）診斷根據(jù)患者的病史、癥狀及輔助檢查，初步診斷為：腎小球腎炎（原因待查），擬行腎穿刺活檢術明確病理診斷。二、護理問題與診斷（一）焦慮與恐懼與對腎穿刺活檢術缺乏了解、擔心手術風險及預后有關?；颊呷朐汉蠖啻蜗蜥t(yī)護人員詢問手術的安全性、并發(fā)癥及術后恢復情況，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量欠佳。（二）潛在并發(fā)癥：出血腎穿刺活檢術屬于有創(chuàng)檢查，穿刺過程中及術后可能出現(xiàn)腎周血腫、血尿等出血并發(fā)癥?；颊吣δ茈m在正常范圍，但腎臟穿刺本身對腎組織有一定損傷，存在出血風險。（三）知識缺乏患者對腎穿刺活檢術的術前準備、術中配合及術后注意事項不了解，需要醫(yī)護人員進行詳細的健康宣教。（四）舒適度改變術后需要絕對臥床休息24小時，患者可能會出現(xiàn)腰酸、背痛等不適，影響舒適度。三、護理計劃與目標（一）緩解患者焦慮與恐懼目標：術前患者焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合手術。措施：術前與患者進行充分溝通，詳細介紹腎穿刺活檢術的目的、方法、流程、安全性及術后注意事項，解答患者的疑問；邀請術后恢復良好的患者進行現(xiàn)身說法，增強患者對手術的信心；指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。（二）預防出血并發(fā)癥目標：術后無明顯出血并發(fā)癥發(fā)生，或出現(xiàn)少量出血能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理。措施：術前完善凝血功能等相關檢查，確?；颊邿o明顯出血傾向；術中密切配合醫(yī)生操作，觀察患者生命體征及有無不適；術后密切觀察患者的血壓、脈搏、尿液顏色及性質(zhì)，監(jiān)測血紅蛋白水平，如有異常及時報告醫(yī)生并處理；指導患者術后絕對臥床休息24小時，避免劇烈活動。（三）提高患者對疾病及手術的認知目標：患者能夠掌握腎穿刺活檢術的術前準備、術中配合及術后注意事項。措施：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料、觀看視頻等多種方式對患者進行健康宣教；術前再次確認患者對相關知識的掌握情況，對不清楚的地方進行再次講解。（四）提高患者術后舒適度目標：患者術后腰酸、背痛等不適癥狀減輕，能夠耐受臥床休息。措施：協(xié)助患者調(diào)整舒適的臥床體位，定時為患者翻身（軸向翻身），按摩受壓部位；指導患者進行床上肢體活動，預防肌肉僵硬；必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物。四、護理過程與干預措施（一）術前護理心理護理患者入院后，責任護士主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)。患者表示對手術感到害怕，擔心手術會對腎臟造成嚴重損傷，影響日后生活。責任護士耐心傾聽患者的訴說，對其感受表示理解和同情，然后詳細向患者介紹腎穿刺活檢術的必要性、安全性及我院的技術水平，告訴患者該手術是診斷腎臟疾病的重要方法，雖然存在一定風險，但發(fā)生率較低，且醫(yī)生會采取一系列措施預防并發(fā)癥的發(fā)生。同時，邀請同病房一位剛做完腎穿刺活檢術的患者與張某交流，分享手術經(jīng)歷和術后恢復情況，張某的焦慮情緒逐漸緩解。術前準備（1）完善相關檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染標志物等檢查，確?；颊邿o手術禁忌證。（2）皮膚準備：術前一天清潔穿刺部位皮膚，范圍為雙側(cè)腰背部，備皮時動作輕柔，避免損傷皮膚。（3）訓練患者配合動作：指導患者練習呼氣后屏氣動作，以便術中醫(yī)生準確定位和穿刺；訓練患者床上排尿、排便，避免術后因不習慣床上排泄而引起不適。（4）飲食準備：術前晚餐宜清淡易消化，術前8小時禁食，4小時禁水。（5）用藥準備：術前遵醫(yī)囑停用抗凝藥物（如阿司匹林等）至少3天，避免增加出血風險。（二）術中護理患者入室后，協(xié)助其取俯臥位，在腹部下方墊一軟枕，使腎臟位置相對固定。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物。密切觀察患者的生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸等，每5分鐘測量一次。配合醫(yī)生進行穿刺點定位、消毒、局部麻醉等操作，過程中詢問患者有無不適，及時給予安慰和鼓勵。穿刺過程中，指導患者保持呼氣后屏氣狀態(tài)，確保穿刺順利進行。穿刺結(jié)束后，協(xié)助患者按壓穿刺點15-20分鐘，觀察有無出血，然后用無菌紗布覆蓋，用腹帶加壓包扎。（三）術后護理體位護理：術后協(xié)助患者平臥位，絕對臥床休息24小時，避免翻身、坐起及下床活動。24小時后，如無異常，可協(xié)助患者緩慢坐起，逐漸下床活動，但應避免劇烈運動。病情觀察（1）生命體征監(jiān)測：術后每30分鐘測量一次血壓、脈搏，連續(xù)測量4次；然后每2小時測量一次，持續(xù)6小時；之后每4小時測量一次，直至24小時。如發(fā)現(xiàn)血壓下降、脈搏增快等異常情況，及時報告醫(yī)生。（2）尿液觀察：術后囑患者多飲水，促進尿液排出，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量。術后前3次尿液應留取標本送檢，觀察有無血尿。如發(fā)現(xiàn)尿液顏色加深、出現(xiàn)血塊等情況，及時報告醫(yī)生。（3）穿刺部位觀察：觀察穿刺部位有無滲血、血腫，敷料是否清潔干燥。如發(fā)現(xiàn)敷料滲血，及時更換，并加壓包扎。疼痛護理：術后患者可能會出現(xiàn)穿刺部位疼痛或腰酸、背痛等不適，評估疼痛程度（采用數(shù)字評分法，0-10分）。如疼痛較輕，可通過與患者聊天、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛；如疼痛較明顯，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，并觀察藥物療效及不良反應。飲食護理：術后6小時可進食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、粥等；24小時后可逐漸恢復正常飲食，宜進食高蛋白、高維生素、低鹽飲食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。預防感染：保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水；遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，如頭孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次，連續(xù)服用3天。觀察患者有無發(fā)熱、穿刺部位紅腫熱痛等感染征象，如有異常及時報告醫(yī)生。心理護理：術后繼續(xù)與患者溝通，了解其感受，告知患者術后可能出現(xiàn)的不適及應對方法，增強患者的信心，使其積極配合術后護理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）焦慮情緒改善情況采用焦慮自評量表（SAS）對患者術前及術后第1天的焦慮程度進行評分。術前患者SAS評分為65分，屬于中度焦慮；術后第1天SAS評分為40分，屬于無焦慮狀態(tài)。說明通過術前的心理護理及健康宣教，患者的焦慮情緒得到明顯改善。（二）出血并發(fā)癥預防效果術后密切觀察患者的血壓、脈搏、尿液顏色及穿刺部位情況，未發(fā)現(xiàn)明顯出血并發(fā)癥。術后前3次尿常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，鏡下紅細胞分別為5-8個/HP、3-5個/HP、1-2個/HP，逐漸減少。血紅蛋白水平術前為140g/L，術后24小時為138g/L，無明顯下降。說明出血并發(fā)癥預防措施有效。（三）患者知識掌握情況通過術后提問的方式了解患者對腎穿刺活檢術相關知識的掌握情況，患者能夠準確說出術前準備、術中配合及術后注意事項，如術前禁食禁水時間、術后臥床休息時間、觀察尿液顏色的重要性等，知識掌握率為100%。（四）術后舒適度情況采用舒適狀況量表（GCQ）對患者術后24小時的舒適度進行評分，包括生理、心理、社會文化和環(huán)境4個維度，總分120分，得分越高說明舒適度越好。患者術后24小時GCQ評分為95分，說明患者術后舒適度較好?；颊咝g后出現(xiàn)輕微腰酸、背痛，疼痛評分為2分，未使用止痛藥物，通過翻身、按摩等措施后癥狀緩解。六、護理反思與改進（一）護理反思本次護理過程中，術前的心理護理和健康宣教取得了較好的效果，患者的焦慮情緒明顯緩解，對手術相關知識的掌握程度較高，能夠積極配合手術及護理。術后病情觀察及時到位，能夠準確監(jiān)測患者的生命體征、尿液情況及穿刺部位情況，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題并采取相應的措施，有效預防了出血等并發(fā)癥的發(fā)生。在疼痛護理方面，通過非藥物措施緩解了患者的輕微疼痛，減少了止痛藥物的使用，避免了藥物不良反應的發(fā)生。但在護理過程中也存在一些不足，如術后患者臥床期間，雖然協(xié)助其進行了肢體活動，但患者仍感覺有些不適，說明在體位調(diào)整和活動指導方面還可以進一步優(yōu)化。（二）改進措施加強術后體位管理，根據(jù)患者的體型