神經(jīng)源性肺水腫個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，48歲，因“頭部外傷后意識(shí)障礙伴呼吸困難2小時(shí)”于2025年3月10日急診入院。患者既往體健，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）發(fā)病經(jīng)過患者2小時(shí)前遭遇車禍，頭部受到劇烈撞擊，當(dāng)即出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨后意識(shí)逐漸模糊，呼之不應(yīng)，同時(shí)伴有呼吸急促、口唇發(fā)紺，被緊急送往我院就診。急診行頭顱CT檢查提示“顱內(nèi)血腫”，為進(jìn)一步治療收入我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室。（三）入院時(shí)評估生命體征：體溫37.8℃，脈搏125次/分，呼吸32次/分，血壓170/95mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)下）。意識(shí)狀態(tài)：呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動(dòng)4分）。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律不規(guī)則，口唇及甲床發(fā)紺，雙肺聽診可聞及廣泛濕性啰音。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，四肢肌力檢查不配合，肌張力增高，病理征陽性。其他：皮膚黏膜完整，無明顯外傷出血，留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡黃色，尿量約30ml/h。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞86%，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板220×10?/L；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.28，PaO?48mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??15mmol/L，BE-9mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜等檢查暫未發(fā)現(xiàn)明顯異常。影像學(xué)檢查：頭顱CT示右側(cè)額顳部硬膜下血腫，量約30ml，腦挫裂傷，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5cm；胸部X線示雙肺彌漫性斑片狀模糊陰影，肺門影增濃，符合肺水腫表現(xiàn)。心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率125次/分，無明顯ST-T段改變。（五）診斷結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：1.重型顱腦損傷（右側(cè)額顳部硬膜下血腫，腦挫裂傷）；2.神經(jīng)源性肺水腫；3.呼吸衰竭（Ⅰ型）。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與神經(jīng)源性肺水腫導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷，肺順應(yīng)性降低有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺，血氧飽和度82%，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。（二）清理呼吸道無效與肺水腫導(dǎo)致呼吸道分泌物增多、意識(shí)障礙咳嗽反射減弱有關(guān)。雙肺聽診可聞及廣泛濕性啰音，患者無法有效咳嗽排痰。（三）腦組織灌注異常與顱內(nèi)血腫、腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高有關(guān)。患者呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分6分，顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓為25mmHg（正常范圍5-15mmHg）。（四）潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭、感染、壓瘡等患者病情危重，處于昏迷狀態(tài)，機(jī)體抵抗力下降，長期臥床易發(fā)生各類并發(fā)癥。（五）焦慮（家屬）與患者病情危急、預(yù)后不明有關(guān)。家屬表現(xiàn)出明顯的緊張、擔(dān)憂情緒，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24-72小時(shí)）改善氣體交換，使患者血氧飽和度維持在90%以上，呼吸頻率控制在20-28次/分。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，減少肺部啰音。控制顱內(nèi)壓在20mmHg以下，維持腦組織正常灌注。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，密切監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。緩解家屬焦慮情緒，使其能積極配合治療與護(hù)理。（二）長期目標(biāo)（住院期間至出院）患者呼吸功能逐漸恢復(fù)，脫離呼吸機(jī)輔助通氣，能自主呼吸，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，GCS評分逐漸提高。無并發(fā)癥發(fā)生，患者順利康復(fù)。家屬掌握患者康復(fù)期的護(hù)理要點(diǎn)，能夠正確照顧患者。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）維持有效的氣體交換呼吸支持護(hù)理立即給予患者經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，設(shè)置潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16-20次/分，PEEP8-10cmH?O，吸入氧濃度根據(jù)血氧飽和度調(diào)整，維持血氧飽和度在90%以上。每小時(shí)監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力等參數(shù)，每4小時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。妥善固定氣管插管，做好標(biāo)記，每班測量插管深度并記錄，防止插管移位或脫出。每日評估患者呼吸功能，判斷是否具備脫機(jī)條件。氧療護(hù)理保持吸氧管路通暢，定期檢查濕化器水位和溫度，確保濕化效果良好。觀察患者口唇、甲床發(fā)紺情況，及時(shí)調(diào)整吸氧濃度。定期更換吸氧裝置，預(yù)防感染。病情監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、心率、呼吸等生命體征，密切觀察患者呼吸形態(tài)、胸廓起伏情況。觀察雙肺啰音變化，若啰音增多或減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量變化，為補(bǔ)液和使用利尿劑提供依據(jù)。（二）保持呼吸道通暢吸痰護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前給予高濃度吸氧1-2分鐘。選擇合適型號(hào)的吸痰管，插入深度適宜，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰間隔時(shí)間根據(jù)患者痰液情況而定，一般每2小時(shí)一次，若痰液較多，可適當(dāng)縮短間隔時(shí)間。吸痰過程中密切觀察患者生命體征變化，如出現(xiàn)心率下降、血氧飽和度降低等情況，立即停止吸痰并給予吸氧。氣道濕化采用呼吸機(jī)內(nèi)置濕化器進(jìn)行氣道濕化，保持濕化溫度在37℃左右，相對濕度100%。根據(jù)患者痰液黏稠度調(diào)整濕化量，確保痰液稀薄易咳出。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，常用藥物為布地奈德混懸液和異丙托溴銨溶液，每次15-20分鐘，每日2-3次，以稀釋痰液，減輕氣道炎癥。體位引流每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)注意保持頭頸部與軀干在同一直線，避免扭曲。翻身過程中輕叩患者背部，促進(jìn)痰液松動(dòng)。對于痰液較多且引流不暢的患者，可根據(jù)肺部啰音部位采取相應(yīng)的體位引流，如雙肺底部啰音較多時(shí)，采取頭低腳高位。（三）降低顱內(nèi)壓，維持腦組織灌注顱內(nèi)壓監(jiān)測護(hù)理妥善固定顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，每小時(shí)記錄一次，若顱內(nèi)壓超過20mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。脫水治療護(hù)理遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每6-8小時(shí)一次，滴注時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)。用藥期間密切觀察患者尿量變化，監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)指標(biāo)，防止出現(xiàn)腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。同時(shí)，注意保護(hù)靜脈血管，避免藥液外滲引起局部組織壞死。體位護(hù)理患者取平臥位，頭部抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持患者頭頸部處于中立位，避免過度屈曲或伸展，影響腦部血液循環(huán)。（四）預(yù)防并發(fā)癥感染預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，定期更換呼吸機(jī)管路、濕化器等物品，每周至少更換一次。做好口腔護(hù)理，每日2次，用生理鹽水棉球擦拭口腔，預(yù)防口腔感染。定期監(jiān)測體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用抗生素。壓瘡預(yù)防每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。使用氣墊床，在骨隆突處放置軟枕，減輕局部壓力。觀察患者皮膚情況，每日進(jìn)行皮膚檢查，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，及時(shí)處理。深靜脈血栓預(yù)防協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每2小時(shí)活動(dòng)一次，每次10-15分鐘，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛等情況，監(jiān)測下肢周徑變化。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗血栓藥物，如低分子肝素鈉皮下注射。（五）心理護(hù)理家屬溝通主動(dòng)與家屬溝通，向其介紹患者的病情、治療方案和護(hù)理措施，讓家屬了解患者的病情變化。耐心傾聽家屬的疑問和擔(dān)憂，給予及時(shí)的解答和安慰，緩解家屬的焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助翻身、按摩等，增強(qiáng)家屬的信心?；颊咝睦碇С蛛m然患者處于昏迷狀態(tài)，但仍可通過語言、觸摸等方式與患者進(jìn)行交流，給予患者心理支持。在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免對患者造成不必要的刺激。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換改善情況入院后經(jīng)過積極的呼吸支持和氧療護(hù)理，患者的血氧飽和度逐漸升高。入院6小時(shí)后，血氧飽和度維持在92%左右；入院24小時(shí)后，血氧飽和度穩(wěn)定在95%以上。呼吸頻率逐漸下降，入院6小時(shí)為26次/分，入院24小時(shí)為22次/分，入院72小時(shí)為19次/分。血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，pH值、PaO?、PaCO?等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，入院72小時(shí)血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??22mmol/L，BE-1mmol/L。（二）呼吸道通暢情況通過有效的吸痰、氣道濕化和體位引流等措施，患者呼吸道分泌物明顯減少。入院24小時(shí)后，雙肺濕性啰音較前減少；入院72小時(shí)后，雙肺濕性啰音基本消失。吸痰次數(shù)逐漸減少，從入院時(shí)每2小時(shí)一次減少到入院72小時(shí)后每4-6小時(shí)一次。（三）顱內(nèi)壓控制情況經(jīng)過脫水治療、體位護(hù)理等措施，患者顱內(nèi)壓逐漸降低。入院6小時(shí)顱內(nèi)壓為20mmHg；入院24小時(shí)顱內(nèi)壓為18mmHg；入院72小時(shí)顱內(nèi)壓降至15mmHg以下，維持在正常范圍內(nèi)。（四）并發(fā)癥預(yù)防情況住院期間，患者未發(fā)生感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。體溫一直維持在正常范圍內(nèi)，血常規(guī)指標(biāo)正常。皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。下肢無腫脹、疼痛等情況，下肢周徑無明顯變化。（五）意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)情況隨著病情的好轉(zhuǎn)，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸恢復(fù)。入院72小時(shí)后，GCS評分提高至9分（睜眼2分，語言2分，運(yùn)動(dòng)5分）；入院1周后，GCS評分提高至12分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)6分）；入院2周后，患者意識(shí)清醒，能簡單回答問題。（六）家屬情緒變化通過與家屬的積極溝通和心理支持，家屬的焦慮情緒得到明顯緩解。家屬能夠主動(dòng)配合治療與護(hù)理，對患者的康復(fù)充滿信心。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)及時(shí)給予呼吸支持和氧療，有效改善了患者的氣體交換功能，為后續(xù)治療贏得了時(shí)間。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和各項(xiàng)護(hù)理措施，成功預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的治療效果。與家屬保持密切溝通，及時(shí)解答家屬的疑問，緩解了家屬的焦慮情緒，獲得了家屬的信任和配合。（二）存在的問題與不足在氣道濕化過程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)濕化過度或不足的情況，影響痰液的排出?；颊咴陝?dòng)時(shí)，氣管插管和顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置容易出現(xiàn)移位，增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。對患者的疼痛評估不夠及時(shí)準(zhǔn)確，未能及時(shí)給予有效的鎮(zhèn)痛處理。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)氣道濕化的監(jiān)測和調(diào)整，根據(jù)患者痰液黏稠度及時(shí)調(diào)整濕化量和溫度，確保濕化效果適宜。同時(shí)，定期清理濕化器，防止細(xì)菌滋生。對于躁動(dòng)的患者，適當(dāng)使用約束帶，并加強(qiáng)巡視，密切觀察氣管插管和顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置的位置，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，減輕患者的躁動(dòng)。