腎盂尿路上皮癌個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，退休工人，因“間歇性無痛肉眼血尿1月余”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。吸煙30年，每日10-15支，已戒煙5年；偶有飲酒，量少。家族中無類似疾病患者。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、腹痛，無發(fā)熱、乏力等不適，未予重視。此后血尿癥狀間歇性出現(xiàn)，近1周來癥狀加重，遂來我院就診。門診行尿常規(guī)檢查示：紅細胞（++++），白細胞（-），尿蛋白（+）；泌尿系超聲檢查提示：左腎盂內(nèi)可見一大小約2.5cm×2.0cm的低回聲占位，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，考慮腎盂腫瘤可能。為進一步診治，門診以“左腎盂占位（尿路上皮癌可能）”收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。左腎區(qū)輕度叩擊痛，右腎區(qū)無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.8g/L，凝血酶時間16秒。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，糖類抗原125（CA125）18U/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml。影像學檢查泌尿系CT平掃+增強：左腎盂內(nèi)可見一不規(guī)則軟組織密度影，大小約2.6cm×2.1cm，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期及延遲期強化程度低于正常腎實質(zhì)，病灶侵犯腎盂壁，左腎盞受壓變形，左側(cè)輸尿管上段未見明顯擴張。右腎及右側(cè)輸尿管未見明顯異常，膀胱充盈可，壁光滑，內(nèi)未見異常密度影。靜脈腎盂造影：左腎盂內(nèi)可見充盈缺損，邊界不規(guī)則，左腎盞顯影欠佳，左側(cè)輸尿管上段顯影正常，右腎及右側(cè)輸尿管、膀胱顯影良好。膀胱鏡檢查膀胱黏膜光滑，未見新生物及出血點，雙側(cè)輸尿管口噴尿清，左側(cè)輸尿管口噴尿略減少。病理檢查于B超引導下行左腎盂穿刺活檢，病理結(jié)果提示：腎盂尿路上皮癌，高級別。二、護理問題與診斷（一）焦慮：與疾病診斷、擔心手術效果及預后有關患者入院后得知自己可能患有癌癥，表現(xiàn)出情緒緊張、煩躁，反復向醫(yī)護人員詢問病情及治療方案，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難。（二）潛在并發(fā)癥：出血腎盂尿路上皮癌易侵犯腎盂血管，且手術過程中可能損傷血管，患者存在出血的風險。目前患者雖未出現(xiàn)明顯出血，但尿常規(guī)檢查示紅細胞（++++），提示存在潛在出血可能。（三）疼痛：與腫瘤侵犯腎盂組織及手術創(chuàng)傷有關患者入院時左腎區(qū)有輕度叩擊痛，隨著病情進展及手術治療，可能會出現(xiàn)不同程度的疼痛。（四）知識缺乏：與對腎盂尿路上皮癌的疾病知識、治療方法及術后護理要點不了解有關患者及家屬對疾病的認知不足，不清楚手術前后的注意事項、康復訓練方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，需要進一步的健康指導。（五）潛在并發(fā)癥：感染手術屬于有創(chuàng)操作，術后患者機體抵抗力下降，容易發(fā)生切口感染、尿路感染等。患者目前血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞比例正常，但仍需警惕感染的發(fā)生。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降有關患者因疾病困擾，近1月來食欲有所下降，進食量減少，體重較前減輕約2kg，存在營養(yǎng)失調(diào)的風險。三、護理計劃與目標（一）針對焦慮的護理計劃與目標計劃：加強與患者的溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持；向患者及家屬詳細介紹疾病的相關知識、治療方案及成功案例，減輕其顧慮；指導患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解緊張情緒。目標：患者焦慮情緒在入院3天內(nèi)得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療和護理。（二）針對潛在并發(fā)癥：出血的護理計劃與目標計劃：密切觀察患者的生命體征、尿液顏色及量的變化；遵醫(yī)囑術前完善凝血功能檢查，術中配合醫(yī)生仔細止血，術后應用止血藥物；指導患者避免劇烈活動，保持大便通暢，防止腹壓增加引起出血。目標：患者住院期間不發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥，若出現(xiàn)少量出血能及時發(fā)現(xiàn)并處理。（三）針對疼痛的護理計劃與目標計劃：評估患者疼痛的程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，根據(jù)疼痛評分遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采用非藥物止痛方法，如舒適的體位、冷敷或熱敷等，緩解疼痛；觀察止痛效果及藥物不良反應。目標：患者疼痛評分維持在3分以下，不影響睡眠和日常生活。（四）針對知識缺乏的護理計劃與目標計劃：制定個性化的健康宣教方案，通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹疾病知識、手術前后的護理要點、康復訓練方法及并發(fā)癥的預防措施；定期評估患者及家屬的掌握情況，及時解答疑問。目標：患者及家屬在出院前能夠掌握腎盂尿路上皮癌的相關知識及術后護理要點，能夠正確進行自我護理和康復訓練。（五）針對潛在并發(fā)癥：感染的護理計劃與目標計劃：術前做好皮膚準備和腸道準備，嚴格無菌操作；術后保持切口敷料清潔干燥，定期換藥；鼓勵患者多飲水，保持尿路通暢，遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染；監(jiān)測體溫、血常規(guī)等指標的變化。目標：患者住院期間不發(fā)生感染并發(fā)癥，若出現(xiàn)感染跡象能及時發(fā)現(xiàn)并控制。（六）針對營養(yǎng)失調(diào)的護理計劃與目標計劃：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標的變化。目標：患者住院期間體重保持穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平維持在正常范圍內(nèi)。四、護理過程與干預措施（一）術前護理心理護理入院后，責任護士主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)?；颊弑硎緦Π┌Y感到恐懼，擔心手術風險及術后恢復。護士向患者詳細解釋腎盂尿路上皮癌的治療方法及預后，介紹我院同類手術的成功案例，增強其治療信心。同時，指導患者進行深呼吸訓練和聽舒緩音樂，緩解焦慮情緒。經(jīng)過3天的心理護理，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合各項檢查和治療。病情觀察與護理密切監(jiān)測患者的生命體征，每日測量血壓、脈搏、體溫3次?；颊哐獕嚎刂圃?30-140/80-90mmHg，生命體征平穩(wěn)。觀察患者尿液顏色、性質(zhì)及量的變化，每日記錄尿量?；颊呷朐汉笕杂虚g歇性肉眼血尿，遵醫(yī)囑給予止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注，每日1次），并囑患者臥床休息，避免劇烈活動。術前準備（1）完善各項檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標志物、心電圖、胸部X線片等術前檢查，確?；颊呱眢w狀況符合手術要求。（2）皮膚準備：術前1天為患者進行備皮，范圍包括上至劍突下，下至會陰部，兩側(cè)至腋中線，清潔皮膚，預防術后切口感染。（3）腸道準備：術前1天晚餐給予流質(zhì)飲食，術前晚8時口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道清潔，術前4小時禁水、6小時禁食，防止術中嘔吐引起窒息。（4）術前宣教：向患者及家屬介紹手術流程、麻醉方式、術后可能出現(xiàn)的不適及應對方法，指導患者進行術后床上翻身、咳嗽排痰等訓練，為術后康復做好準備。（二）術后護理患者于2025年3月15日在全麻下行腹腔鏡左腎盂癌根治術（左腎+左輸尿管全長+膀胱袖口狀切除術），手術過程順利，術中出血約200ml，術后安返病房，帶回左腎窩引流管1根、導尿管1根。生命體征監(jiān)測術后給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化，每30分鐘測量1次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時測量1次。患者術后體溫波動在36.5-37.8℃，術后第2天體溫升至38.2℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。┖蠼抵琳?。血壓維持在120-135/75-85mmHg，脈搏70-85次/分，呼吸16-20次/分，血氧飽和度98%-100%。傷口及引流管護理（1）切口護理：觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術后第1天切口敷料有少量淡紅色滲液，及時更換敷料，并用碘伏消毒切口周圍皮膚。術后第3天切口換藥時，見切口無紅腫、滲液，愈合良好。（2）引流管護理：妥善固定左腎窩引流管及導尿管，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，準確記錄24小時引流量。左腎窩引流管術后第1天引流出淡紅色血性液體約150ml，術后第2天引流量減少至50ml，術后第3天引流量約20ml，遵醫(yī)囑拔除左腎窩引流管。導尿管引流出淡黃色尿液，術后第1天尿量約1500ml，之后尿量逐漸恢復正常。保持導尿管通暢，每日用碘伏消毒尿道口2次，預防尿路感染。術后第7天遵醫(yī)囑拔除導尿管，患者能自行排尿，無排尿困難及尿失禁。疼痛護理術后評估患者疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）進行評分。術后6小時患者VAS評分為5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射，30分鐘后再次評估，VAS評分降至2分。之后根據(jù)患者疼痛情況，必要時給予止痛藥物。同時，指導患者采取舒適的體位，避免劇烈活動，減少疼痛刺激。術后第3天患者VAS評分穩(wěn)定在2分以下。飲食護理術后6小時禁食、禁水，待胃腸功能恢復（肛門排氣）后，可先給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復普通飲食。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物?；颊咝g后第2天肛門排氣，開始進食流質(zhì)飲食，無腹脹、腹痛等不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食。活動指導術后第1天協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動，預防壓瘡和深靜脈血栓形成。術后第2天鼓勵患者下床適當活動，逐漸增加活動量，但避免劇烈活動?；颊咝g后第2天下床活動，無頭暈、乏力等不適，活動耐力逐漸提高。并發(fā)癥的預防與護理（1）出血：密切觀察患者的生命體征、切口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量。若出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、切口敷料滲血增多或引流液為鮮紅色且量較多，應及時報告醫(yī)生處理?；颊咝g后未出現(xiàn)明顯出血情況。（2）感染：保持切口敷料清潔干燥，定期換藥；鼓勵患者多飲水，保持尿路通暢；遵醫(yī)囑應用抗生素（頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次）預防感染。監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，患者術后體溫在正常范圍內(nèi)，血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞比例正常，未發(fā)生感染。（3）深靜脈血栓形成：指導患者在床上進行四肢活動，協(xié)助按摩下肢肌肉，促進血液循環(huán)。術后第2天鼓勵患者下床活動，避免長時間臥床?；颊呶窗l(fā)生深靜脈血栓形成。（三）出院指導飲食指導：指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒?；顒又笇В盒g后1個月內(nèi)避免劇烈活動，適當進行散步等輕度活動，逐漸增加活動量。注意休息，避免勞累。傷口護理：保持切口部位清潔干燥，若出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛等不適，應及時就醫(yī)。排尿觀察：觀察尿液顏色、性質(zhì)及量的變化，若出現(xiàn)肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，應及時就診。復查指導：告知患者術后定期復查的重要性，術后1個月、3個月、6個月、1年各復查1次，復查項目包括尿常規(guī)、腎功能、泌尿系超聲、CT等，以便及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移。心理指導：鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，積極面對疾病，家屬應給予患者更多的關心和支持。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）焦慮情緒改善情況通過心理護理及健康宣教，患者入院3天后焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療和護理。采用焦慮自評量表（SAS）進行評價，入院時患者SAS評分為65分（中度焦慮），出院時SAS評分降至40分（無焦慮）。（二）疼痛控制情況術后通過有效的止痛措施，患者疼痛得到良好控制。術后6小時VAS評分5分，經(jīng)止痛治療后降至2分；術后第1天VAS評分3分；術后第2天VAS評分2分；術后第3天及以后VAS評分維持在1-2分，未影響患者睡眠和日常生活。（三）并發(fā)癥發(fā)生情況患者住院期間未發(fā)生嚴重出血、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術后切口愈合良好，甲級愈合。拔除導尿管后患者能自行排尿，無排尿困難及尿失禁。（四）營養(yǎng)狀況改善情況通過合理的飲食指導，患者術后食欲逐漸恢復，進食量增加。入院時患者體重62kg，血清白蛋白35g/L；出院時體重63kg，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。（五）知識掌握情況出院前對患者及家屬進行健康知識掌握情況的評估，采用問卷調(diào)查的方式，內(nèi)容包括疾病知識、術后護理要點、康復訓練方法及復查注意事項等?；颊呒凹覍俅痤}正確率為90%，表明其對相關知識有了較好的掌握。（六）康復情況患者術后恢復順利，術后第7天拔除導尿管后能自行排尿，術后10天拆線出院。出院時患者精神狀態(tài)良好，活動耐力明顯提高，能夠獨立完成日?；顒?。六、護理反思與改進（一）護理反思心理護理方面：雖然患者的焦慮情緒得到了緩解，但在與患者溝通的過程中，發(fā)現(xiàn)患者及家屬對疾病的復發(fā)存在較大顧慮。今后在心理護理中，應更加關注患者對疾病預后的擔憂，提供更多關于疾病復發(fā)預防及隨訪的信息，進一步減輕其心理負擔。疼痛護理方面：術后止痛藥物的應用雖然有效，但在給藥時機的把握上可以更加精準。對于疼痛評分在3分及以上的患者，應