手外傷清創(chuàng)術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，35歲，已婚，育有一子一女，職業(yè)為建筑工人。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）受傷原因及就診經(jīng)過(guò)患者于2025年8月1日10時(shí)許在工地操作攪拌機(jī)時(shí)，因機(jī)器突發(fā)故障，右手不慎被旋轉(zhuǎn)的刀片劃傷，當(dāng)即出現(xiàn)右手掌劇烈疼痛、傷口出血不止，右手手指活動(dòng)受限。患者意識(shí)清醒，由工友用干凈毛巾按壓傷口后緊急送至我院急診就診。（三）入院檢查情況生命體征：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。?？茩z查：右手掌可見一長(zhǎng)約5cm的不規(guī)則傷口，創(chuàng)緣不整齊，深達(dá)皮下組織，部分肌肉纖維斷裂，傷口內(nèi)可見較多泥沙、鐵銹等污物。右手食指、中指、無(wú)名指活動(dòng)略受限，感覺(jué)稍麻木，末梢血運(yùn)尚可，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。右手X線片未見骨折及異物殘留。（四）治療經(jīng)過(guò)患者入院后，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右手掌外傷清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)中清除傷口內(nèi)污物、失活組織，對(duì)斷裂的肌肉纖維進(jìn)行縫合修復(fù)，逐層縫合傷口，術(shù)后予以破傷風(fēng)抗毒素1500IU肌內(nèi)注射，靜脈滴注頭孢呋辛鈉2.0g，每日2次預(yù)防感染，同時(shí)給予止血、止痛等對(duì)癥治療，術(shù)后返回病房。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、傷口刺激有關(guān)?；颊咝g(shù)后主訴右手掌傷口處疼痛，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）為6分，疼痛影響患者休息及睡眠。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與傷口污染嚴(yán)重、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；颊邆趦?nèi)有較多污物，且建筑工人工作環(huán)境較復(fù)雜，存在感染的潛在因素。（三）肢體活動(dòng)障礙與傷口疼痛、肌肉及軟組織損傷有關(guān)。患者右手食指、中指、無(wú)名指活動(dòng)受限，影響日常生活自理能力。（四）焦慮與擔(dān)心傷口愈合情況、手指功能恢復(fù)及治療費(fèi)用有關(guān)?；颊邽榧彝ブ饕?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心受傷后影響工作和家庭生活，表現(xiàn)出情緒緊張、失眠。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)術(shù)后傷口護(hù)理、功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)不了解有關(guān)?；颊咴儐?wèn)術(shù)后能否過(guò)早活動(dòng)、傷口如何清潔等問(wèn)題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采取非藥物止痛措施。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛在24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量得到改善。（二）針對(duì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察傷口情況，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)傷口無(wú)紅腫、滲液，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍內(nèi)。（三）針對(duì)肢體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，逐步恢?fù)手指活動(dòng)能力，同時(shí)協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)患者右手手指活動(dòng)度逐漸增加，能夠完成簡(jiǎn)單的日常生活自理動(dòng)作，如吃飯、穿衣等。（四）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)和支持，向患者介紹疾病恢復(fù)的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解術(shù)后傷口護(hù)理、功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，發(fā)放相關(guān)健康教育資料。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬在出院前能夠掌握術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉的要點(diǎn)，正確回答相關(guān)問(wèn)題。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法記錄?；颊咝g(shù)后返回病房時(shí)VAS評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌內(nèi)注射，用藥30分鐘后再次評(píng)估，VAS評(píng)分降至3分。保持病房安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者采用聽音樂(lè)、看電視等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，患者用藥后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。術(shù)后第1天，患者VAS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，睡眠質(zhì)量良好，夜間睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí)。（二）感染預(yù)防與控制密切觀察傷口情況，術(shù)后第1天查看傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無(wú)紅腫、發(fā)熱。每日測(cè)量體溫4次，觀察體溫變化?；颊咝g(shù)后第1天體溫36.7℃，傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換敷料時(shí)戴無(wú)菌手套，用碘伏消毒傷口周圍皮膚，消毒范圍直徑不少于10cm，更換無(wú)菌敷料。術(shù)后第3天首次更換敷料，見傷口無(wú)紅腫，有少量淡黃色滲出液，屬于正常現(xiàn)象，繼續(xù)觀察。遵醫(yī)囑按時(shí)靜脈滴注頭孢呋辛鈉，確保藥物劑量準(zhǔn)確、滴注速度適宜。觀察患者有無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，患者用藥期間未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免沾水，勿自行揭開敷料。告知患者如出現(xiàn)傷口疼痛加劇、紅腫、滲液增多或發(fā)熱等情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后7天內(nèi)，患者體溫均在36.2-36.8℃之間，傷口無(wú)明顯紅腫及滲液，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，均在正常范圍內(nèi)。（三）肢體功能鍛煉指導(dǎo)術(shù)后第1-2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行右手腕關(guān)節(jié)及未受傷手指的輕微活動(dòng)，如腕部的屈伸、旋轉(zhuǎn)，拇指與小指的對(duì)掌等，每次5-10分鐘，每日3-4次，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。術(shù)后第3-7天，在傷口疼痛減輕后，指導(dǎo)患者進(jìn)行受傷手指的被動(dòng)活動(dòng)，由護(hù)士或家屬協(xié)助，緩慢屈伸食指、中指、無(wú)名指，每次每個(gè)手指活動(dòng)5-10次，每日3次，注意避免過(guò)度用力，防止傷口裂開。術(shù)后第2周，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如手指的屈伸、抓握動(dòng)作，可使用握力球進(jìn)行鍛煉，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。每次鍛煉10-15分鐘，每日4-5次。同時(shí)協(xié)助患者完成吃飯、洗漱等日常生活活動(dòng)，鼓勵(lì)患者逐步獨(dú)立完成。定期評(píng)估患者手指活動(dòng)度，術(shù)后第7天，患者右手食指、中指、無(wú)名指主動(dòng)屈曲可達(dá)90°，被動(dòng)屈曲可達(dá)120°；術(shù)后第14天，主動(dòng)屈曲可達(dá)110°，被動(dòng)屈曲可達(dá)140°，能夠自主完成吃飯、穿衣等動(dòng)作。（四）心理護(hù)理術(shù)后第1天，主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)。患者表示擔(dān)心傷口愈合后影響手指功能，無(wú)法繼續(xù)從事建筑工作，給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。向患者介紹手外傷清創(chuàng)術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程，告知其目前傷口恢復(fù)情況良好，只要堅(jiān)持功能鍛煉，手指功能一般可以恢復(fù)到較好水平。舉例說(shuō)明類似病例的恢復(fù)情況，增強(qiáng)患者的信心。與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、支持患者，給予患者情感上的安慰。家屬表示會(huì)積極配合，幫助患者度過(guò)恢復(fù)期。術(shù)后第3天，再次與患者交流，患者焦慮情緒明顯緩解，表示會(huì)積極配合治療和功能鍛煉。（五）健康教育傷口護(hù)理：向患者及家屬講解傷口換藥的時(shí)間（術(shù)后第3天、第7天、第14天）及注意事項(xiàng)，告知患者避免傷口沾水，如敷料不慎浸濕應(yīng)及時(shí)更換。指導(dǎo)患者觀察傷口有無(wú)異常情況，如紅腫、滲液、疼痛加劇等，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。功能鍛煉：詳細(xì)示范手指功能鍛煉的方法，包括被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作要領(lǐng)，告知患者鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。發(fā)放功能鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)，方便患者及家屬查閱。飲食指導(dǎo)：建議患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。用藥指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，講解藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者術(shù)后14天拆線，拆線后每周復(fù)診1次，連續(xù)復(fù)診4-6周，以便觀察手指功能恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果術(shù)后第1天，患者VAS評(píng)分由6分降至3分；術(shù)后第2天，VAS評(píng)分降至2分；術(shù)后第3天及以后，VAS評(píng)分穩(wěn)定在1-2分?；颊咚哔|(zhì)量明顯改善，夜間睡眠時(shí)間從術(shù)后當(dāng)天的4小時(shí)延長(zhǎng)至6-7小時(shí)，達(dá)到了疼痛護(hù)理的目標(biāo)。（二）感染預(yù)防效果術(shù)后7天內(nèi)，患者體溫始終維持在36.2-36.8℃之間，未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。傷口敷料干燥，無(wú)明顯紅腫、滲液。術(shù)后第7天血常規(guī)檢查顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，均在正常參考值范圍內(nèi)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4-10×10?/L，中性粒細(xì)胞比例50%-70%），說(shuō)明感染預(yù)防措施有效，未發(fā)生傷口感染。（三）肢體功能恢復(fù)效果術(shù)后第7天，患者右手食指、中指、無(wú)名指主動(dòng)屈曲角度達(dá)90°，被動(dòng)屈曲角度達(dá)120°；術(shù)后第14天，主動(dòng)屈曲角度達(dá)110°，被動(dòng)屈曲角度達(dá)140°。與正常手指屈曲角度（主動(dòng)屈曲約140°，被動(dòng)屈曲約160°）相比，雖有一定差距，但已明顯改善?；颊吣軌蜃灾魍瓿沙燥垺⒋┮碌群?jiǎn)單日常生活活動(dòng)，肢體活動(dòng)障礙得到有效改善，基本實(shí)現(xiàn)了護(hù)理目標(biāo)。（四）焦慮情緒改善效果通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮評(píng)分（采用焦慮自評(píng)量表SAS）從入院時(shí)的65分（中度焦慮）降至術(shù)后第3天的45分（無(wú)明顯焦慮），患者能夠積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（五）知識(shí)掌握程度出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)的考核，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，共10個(gè)問(wèn)題，滿分100分?；颊呒凹覍俚梅?0分，能夠正確回答大部分問(wèn)題，表明其對(duì)相關(guān)知識(shí)有較好的掌握，達(dá)到了健康教育的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理及時(shí)有效，通過(guò)藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。感染預(yù)防措施到位，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切觀察傷口情況，合理使用抗生素，成功預(yù)防了傷口感染的發(fā)生。功能鍛煉指導(dǎo)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定了不同階段的鍛煉計(jì)劃，使患者的手指功能得到了較好的恢復(fù)。心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)，能夠及時(shí)了解患者的焦慮原因，并給予有效的心理疏導(dǎo)，緩解了患者的不良情緒。（二）存在的不足在功能鍛煉指導(dǎo)過(guò)程中，雖然進(jìn)行了示范和講解，但部分患者在實(shí)際操作中仍存在不規(guī)范的情況，需要進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督。健康教育的內(nèi)容較多，患者及家屬可能難以一次性全部掌握，在后續(xù)的護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)采用分階段、多次講解的方式，加深其記憶。對(duì)患者的飲食指導(dǎo)不夠具體，只是籠統(tǒng)地建議進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，未根據(jù)患者的飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的飲食方案。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)功能鍛煉指導(dǎo)：制作功能鍛煉視頻，讓患者