2025年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目慢病試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，高血壓患者健康管理的服務(wù)對象是：A.18歲及以上原發(fā)性高血壓患者B.18歲及以上繼發(fā)性高血壓患者C.35歲及以上原發(fā)性高血壓患者D.35歲及以上繼發(fā)性高血壓患者2.高血壓患者血壓控制滿意的標準是：A.一般患者血壓<140/90mmHg；糖尿病/腎病患者<130/80mmHgB.所有患者血壓<140/90mmHgC.一般患者血壓<130/80mmHg；糖尿病/腎病患者<125/75mmHgD.收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無論是否合并其他疾病3.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后，建議的復(fù)查時間是：A.1周內(nèi)B.2周內(nèi)C.4周內(nèi)D.8周內(nèi)4.高血壓患者健康管理中，對血壓控制不滿意（收縮壓≥140或舒張壓≥90mmHg）的患者，隨訪頻率應(yīng)為：A.每1個月至少1次B.每2周至少1次C.每3個月至少1次D.每6個月至少1次5.2型糖尿病患者健康管理的服務(wù)對象是：A.18歲及以上2型糖尿病患者B.35歲及以上2型糖尿病患者C.所有年齡段2型糖尿病患者D.確診的2型糖尿病患者（不限年齡）6.糖尿病患者空腹血糖控制滿意的標準是：A.≤7.0mmol/LB.<7.0mmol/LC.≤6.1mmol/LD.<6.1mmol/L7.糖尿病患者隨訪時，需測量的必查項目是：A.空腹血糖、血壓、體重B.餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)C.心電圖、血脂、肝功能D.眼底檢查、足部檢查、腎功能8.嚴重精神障礙患者健康管理中，危險性評估共分幾級：A.3級B.4級C.5級D.6級9.嚴重精神障礙患者分類干預(yù)中，對病情不穩(wěn)定患者（危險性評估3-5級）的處理措施是：A.每1個月隨訪1次，調(diào)整藥物后2周內(nèi)隨訪B.每2周隨訪1次，必要時轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生機構(gòu)C.每3個月隨訪1次，加強健康教育D.每6個月隨訪1次，由家屬管理10.結(jié)核病患者健康管理服務(wù)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責(zé)不包括：A.對肺結(jié)核患者進行治療管理B.對患者家屬進行免費胸部X線檢查C.對患者開展隨訪評估和健康指導(dǎo)D.記錄和上報患者管理信息11.高血壓患者健康檔案中，"最近一次隨訪血壓"應(yīng)填寫：A.隨訪時測量的血壓值B.最近3次隨訪血壓的平均值C.患者自述的日常血壓值D.上級醫(yī)院最近一次就診的血壓值12.糖尿病患者健康指導(dǎo)中，建議的中等強度運動每次持續(xù)時間是：A.10-15分鐘B.20-30分鐘C.40-50分鐘D.60分鐘以上13.對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L的居民，建議的下一步處理是：A.立即診斷為糖尿病并納入管理B.48小時內(nèi)復(fù)查空腹血糖C.2周內(nèi)復(fù)查空腹血糖D.4周內(nèi)進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）14.嚴重精神障礙患者年度體檢的必查項目不包括：A.血常規(guī)B.肝功能C.心電圖D.頭部CT15.結(jié)核病患者服藥期間，出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)時，基層醫(yī)生應(yīng)：A.立即停藥并調(diào)整治療方案B.24小時內(nèi)報告縣級結(jié)防機構(gòu)C.繼續(xù)用藥并觀察3天D.建議患者自行購買對癥藥物16.高血壓患者危險分層中，"高危"的判斷標準是：A.1-2個危險因素+血壓1級B.3個及以上危險因素+血壓1級C.靶器官損害或臨床并發(fā)癥+任意血壓級別D.糖尿病+血壓2級17.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的建議頻率是：A.血糖控制差或調(diào)整治療時每天4-7次B.血糖控制達標時每周1-2次C.僅在出現(xiàn)不適癥狀時監(jiān)測D.每月至少1次空腹血糖18.嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率的計算公式是：A.年內(nèi)規(guī)范管理患者數(shù)/年內(nèi)應(yīng)管理患者數(shù)×100%B.年內(nèi)隨訪患者數(shù)/年內(nèi)應(yīng)管理患者數(shù)×100%C.年內(nèi)體檢患者數(shù)/年內(nèi)應(yīng)管理患者數(shù)×100%D.年內(nèi)規(guī)律服藥患者數(shù)/年內(nèi)應(yīng)管理患者數(shù)×100%19.結(jié)核病患者治療管理中，"全程督導(dǎo)化療"的定義是：A.患者每次服藥均在醫(yī)務(wù)人員直接觀察下進行B.患者每周到醫(yī)院取藥并匯報服藥情況C.家屬監(jiān)督患者每日服藥D.患者每月到結(jié)防機構(gòu)復(fù)查20.慢病患者健康檔案中，"動態(tài)管理"的核心要求是：A.每年重新建檔B.每次隨訪后及時更新信息C.每季度整理檔案順序D.患者轉(zhuǎn)診后銷毀原檔案二、多項選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.高血壓患者健康管理的服務(wù)內(nèi)容包括：A.篩查與確診B.建立健康檔案C.定期隨訪評估D.分類干預(yù)E.健康指導(dǎo)2.糖尿病患者隨訪評估時需詢問的內(nèi)容包括：A.癥狀（如多飲、多食、多尿、體重下降）B.生活方式（飲食、運動、吸煙、飲酒）C.服藥依從性及藥物不良反應(yīng)D.輔助檢查結(jié)果（血糖、血脂、腎功能）E.心理狀況及社會支持3.嚴重精神障礙患者的分類依據(jù)包括：A.危險性評估等級B.精神癥狀是否消失C.自知力是否完全恢復(fù)D.社會功能是否恢復(fù)E.家庭經(jīng)濟狀況4.結(jié)核病患者健康管理的服務(wù)對象包括：A.肺結(jié)核確診患者B.疑似肺結(jié)核患者C.肺結(jié)核患者密切接觸者D.耐多藥肺結(jié)核患者E.結(jié)核性胸膜炎患者5.高血壓患者健康指導(dǎo)的主要內(nèi)容有：A.低鹽飲食（每日鹽攝入<5g）B.規(guī)律運動（每周5-7天，每次30分鐘）C.戒煙限酒（白酒<50ml/日）D.心理平衡（避免情緒激動）E.自我監(jiān)測（建議家庭自測血壓）6.糖尿病患者出現(xiàn)以下哪些情況需緊急轉(zhuǎn)診：A.空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/LB.收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHgC.嚴重低血糖或高血糖高滲狀態(tài)D.視力突然驟降或足部潰瘍E.持續(xù)嘔吐或腹瀉超過24小時7.嚴重精神障礙患者隨訪服務(wù)的要求包括：A.每年至少隨訪4次B.每次隨訪需進行危險性評估C.記錄患者精神癥狀、服藥情況D.對家屬進行護理指導(dǎo)E.隨訪后72小時內(nèi)更新檔案8.結(jié)核病患者治療期間的隨訪評估內(nèi)容包括：A.癥狀改善情況（如咳嗽、咳痰、咯血）B.藥物不良反應(yīng)（如惡心、肝區(qū)痛、皮疹）C.服藥依從性（是否漏服、自行停藥）D.痰涂片檢查結(jié)果E.體重變化及營養(yǎng)狀況9.高血壓患者檔案中"危險因素"包括：A.男性>55歲，女性>65歲B.吸煙C.高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/LD.早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）E.腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）10.糖尿病患者健康管理的質(zhì)量控制指標包括：A.患者規(guī)范管理率B.血糖控制率C.健康檔案完整率D.年度體檢率E.雙向轉(zhuǎn)診率三、判斷題（每題1分，共10分，正確打√，錯誤打×）1.高血壓患者隨訪時，若患者意識清楚但拒絕測量血壓，應(yīng)在檔案中記錄"拒絕測量"。（）2.糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)每年至少檢測1次。（）3.嚴重精神障礙患者的危險性評估3級是指：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，能被勸說制止。（）4.結(jié)核病患者治療滿2個月時，需進行痰涂片復(fù)查。（）5.對失訪的高血壓患者，應(yīng)在2周內(nèi)通過電話、入戶等方式進行追蹤。（）6.糖尿病患者的運動時間應(yīng)選擇在餐后1小時開始，避免空腹運動。（）7.嚴重精神障礙患者的年度體檢需在隨訪機構(gòu)完成，可與隨訪同時進行。（）8.結(jié)核病患者的密切接觸者篩查應(yīng)包括胸部X線檢查和痰涂片檢查。（）9.高血壓患者的危險分層中，"很高危"是指有臨床并發(fā)癥或合并糖尿病且血壓≥180/110mmHg。（）10.糖尿病患者健康檔案中的"服藥依從性"分為"規(guī)律"、"間斷"、"不服藥"3類。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述高血壓患者健康管理服務(wù)的流程。2.糖尿病患者隨訪時，如何判斷血糖控制是否滿意？需采取哪些分類干預(yù)措施？3.嚴重精神障礙患者分類干預(yù)中，病情基本穩(wěn)定（危險性評估1-2級）的管理要求是什么？4.結(jié)核病患者健康管理中，基層醫(yī)生的"治療管理"具體包括哪些工作？五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，62歲，確診高血壓5年，規(guī)律服用氨氯地平5mg/日，近3個月在社區(qū)隨訪時血壓分別為145/92mmHg（1月）、150/95mmHg（2月）、148/93mmHg（3月）。吸煙史30年（10支/日），BMI=28.5kg/m2，無糖尿病或腎病，無其他不適癥狀。問題：（1）該患者血壓控制是否滿意？（2）應(yīng)如何進行分類干預(yù)？（3）需重點開展哪些健康指導(dǎo)？案例2：患者李某，女，50歲，2型糖尿病病史8年，規(guī)律服用二甲雙胍0.5gtid，近1周出現(xiàn)多飲、多尿加重，伴乏力、惡心。今日隨訪時測空腹血糖13.2mmol/L，血壓155/95mmHg，隨機測指尖血糖16.8mmol/L，自述近3天未規(guī)律服藥（因外出旅游忘記帶藥）。問題：（1）該患者目前病情是否穩(wěn)定？（2）需采取哪些緊急處理措施？（3）后續(xù)隨訪管理應(yīng)注意什么？參考答案一、單項選擇題1.C2.A3.B4.B5.D6.A7.A8.C9.B10.B11.A12.B13.C14.D15.B16.C17.A18.A19.A20.B二、多項選擇題1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABE5.ABDE6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCE10.ABCD三、判斷題1.√2.√3.×（3級是針對人的打砸行為，不能被勸說制止）4.√5.×（應(yīng)在2周內(nèi)追蹤，失訪超過2周需記錄原因）6.√7.√8.√9.×（很高危是指有臨床并發(fā)癥或合并糖尿病，無論血壓級別）10.√四、簡答題1.流程：①篩查發(fā)現(xiàn)（機會性篩查、重點人群篩查）；②診斷評估（非同日3次測量確認高血壓，排除繼發(fā)性）；③建立健康檔案（填寫個人基本信息、健康體檢表）；④定期隨訪（每3個月至少1次，血壓控制不滿意者每2周至少1次）；⑤分類干預(yù)（根據(jù)血壓控制情況調(diào)整藥物、指導(dǎo)生活方式）；⑥健康指導(dǎo)（飲食、運動、用藥、自我監(jiān)測）；⑦信息管理（及時更新檔案，錄入信息系統(tǒng)）；⑧轉(zhuǎn)診管理（需上級醫(yī)院處理的患者及時轉(zhuǎn)診并追蹤結(jié)果）。2.判斷標準：空腹血糖≤7.0mmol/L為控制滿意，否則為不滿意。分類干預(yù)：①控制滿意：繼續(xù)當(dāng)前治療方案，每3個月隨訪1次，加強健康指導(dǎo)；②控制不滿意：分析原因（飲食、運動、服藥依從性、藥物劑量），調(diào)整治療方案（增加劑量、聯(lián)合用藥），2周內(nèi)隨訪；③出現(xiàn)危急情況（如血糖>16.7或<3.9mmol/L、血壓>180/110mmHg、嚴重并發(fā)癥），立即轉(zhuǎn)診并2周內(nèi)追蹤結(jié)果。3.管理要求：①每2周隨訪1次（可電話或入戶）；②評估精神癥狀是否減輕、自知力是否恢復(fù)、社會功能是否改善；③檢查藥物不良反應(yīng)及服藥依從性；④若病情無改善或加重（如危險性評估上升至3級），及時轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生機構(gòu)；⑤加強家屬護理指導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)社會功能。4.具體工作：①接到患者管理通知后72小時內(nèi)訪視，確認是否到位治療；②指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥（每日督導(dǎo)或強化期督導(dǎo)）；③觀察記錄藥物不良反應(yīng)（如出現(xiàn)惡心、肝區(qū)痛、皮疹等，24小時內(nèi)報告縣級結(jié)防機構(gòu)）；④每月至少隨訪1次（評估癥狀、服藥情況、痰菌結(jié)果）；⑤治療期間督促完成規(guī)定的痰檢（如2、5、6月末）；⑥治療結(jié)束后進行結(jié)案評估，記錄轉(zhuǎn)歸（治愈、完成療程、失敗等）；⑦更新患者管理信息并上報。五、案例分析題案例1：（1）控制不滿意（3次隨訪血壓均≥140/90mmHg）。（2）分類干預(yù)：①分析原因（可能與吸煙、超重有關(guān)）；②調(diào)整治療方案（可加用ACEI/ARB類藥物，如纈沙坦80mg/日）；③2周內(nèi)再次隨訪，監(jiān)測血壓變化；④若調(diào)整后仍不達標，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。（3）健康指導(dǎo)重點：①戒煙（制定戒煙計劃，提供戒煙藥物或尼古丁替代治療）；②減重（目標BMI<24kg/m2，建議每月減1-2kg）；③低鹽飲食（每日鹽<5g，減少腌制食品）；④規(guī)律運動（每周5天，每次30分鐘中等強度運動，如快走、慢跑）；⑤自我監(jiān)測（建議家庭自測血壓，早晚各1次，記錄并反饋）。案例2：（1）病情不穩(wěn)定（血糖明顯升高，出現(xiàn)多飲多尿加重、乏力惡心等癥狀，且服藥不規(guī)律）。（2）緊急處理措施：①立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)