小兒胸腔鏡手術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，3歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔占位1月余，活動后氣促加重3天”入院?；純?月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片提示右側(cè)胸腔占位，予抗炎治療（具體藥物及劑量不詳）后癥狀無明顯緩解，3天前氣促癥狀加重，為求進一步診治來我院。（二）病情評估癥狀與體征：患兒神志清楚，精神尚可，體溫36.5℃，呼吸28次/分，脈搏110次/分，血壓90/60mmHg。右側(cè)胸廓稍飽滿，呼吸動度較左側(cè)減弱，右肺呼吸音較左肺低，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：胸片：右側(cè)胸腔可見一大小約5.0cm×4.0cm的類圓形高密度影，邊界尚清，縱隔稍向左移位。胸部CT：右側(cè)胸腔內(nèi)見一軟組織密度腫塊，大小約5.2cm×4.1cm×3.8cm，增強掃描呈不均勻強化，與周圍組織分界尚清，右側(cè)肺組織受壓。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞45%，淋巴細胞50%，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)等未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與胸腔占位壓迫肺組織，導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)?；純夯顒雍髿獯倜黠@，呼吸頻率加快，右肺呼吸音降低，提示存在氣體交換受損的情況。（二）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。胸腔鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但仍會造成組織損傷，術(shù)后患兒可能出現(xiàn)胸部疼痛。（三）有感染的風(fēng)險與手術(shù)切口、留置管路有關(guān)。手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后切口及留置的引流管等均可能成為感染的途徑。（四）焦慮（家長）與患兒病情未知、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。家長對患兒所患疾病及手術(shù)治療缺乏了解，容易產(chǎn)生焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥：出血、氣胸、肺不張等胸腔鏡手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)血管損傷導(dǎo)致出血，肺泡破裂引起氣胸，痰液堵塞氣道引發(fā)肺不張等并發(fā)癥。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對氣體交換受損護理計劃：密切觀察患兒呼吸情況，監(jiān)測血氧飽和度；保持呼吸道通暢，協(xié)助患兒有效咳嗽排痰；根據(jù)病情給予氧氣吸入。護理目標(biāo)：患兒氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在20-25次/分，血氧飽和度維持在95%-100%。（二）針對疼痛護理計劃：評估患兒疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如非藥物鎮(zhèn)痛（安撫、聽音樂等）或藥物鎮(zhèn)痛（遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物）。護理目標(biāo)：患兒疼痛評分（FLACC量表）維持在3分以下。（三）針對有感染的風(fēng)險護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換切口敷料及引流袋；觀察切口及引流液情況，如有異常及時報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用抗生素。護理目標(biāo)：患兒切口無紅腫、滲液，體溫正常，血常規(guī)等感染指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。（四）針對家長焦慮護理計劃：主動與家長溝通，向其講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)過程、術(shù)后護理及預(yù)后情況；耐心解答家長的疑問，給予心理支持。護理目標(biāo)：家長焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理工作。（五）針對潛在并發(fā)癥護理計劃：密切觀察患兒生命體征、切口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量；鼓勵患兒有效咳嗽、深呼吸，預(yù)防肺不張；發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。護理目標(biāo)：患兒未發(fā)生出血、氣胸、肺不張等并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理病情觀察：密切監(jiān)測患兒生命體征，尤其是呼吸情況，觀察氣促癥狀有無加重。定期監(jiān)測血氧飽和度，若低于95%，及時給予氧氣吸入，流量為1-2L/min。呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)并協(xié)助家長幫助患兒進行有效咳嗽和深呼吸訓(xùn)練，每天3-4次，每次5-10分鐘，以增加肺通氣量，預(yù)防術(shù)后肺不張。心理護理：由于患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護人員較為陌生，容易產(chǎn)生恐懼心理。護理人員主動與患兒接觸，通過撫摸、講故事、玩玩具等方式建立良好的護患關(guān)系，減輕患兒的恐懼。同時，與家長進行充分溝通，向其介紹手術(shù)的必要性、安全性及術(shù)后護理要點，緩解家長的焦慮情緒。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患兒完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等；術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲，以防術(shù)中嘔吐引起窒息；術(shù)前晚及術(shù)晨協(xié)助患兒清潔皮膚，更換清潔病號服；遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.02mg/kg，以減少呼吸道分泌物。（二）術(shù)中護理巡回護士配合：核對患兒信息，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行氣管插管；密切觀察患兒生命體征、血氧飽和度及尿量等，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生；確保手術(shù)器械及物品的供應(yīng)，維持手術(shù)間適宜的溫度（22-25℃）和濕度（50%-60%）。器械護士配合：提前準(zhǔn)備好胸腔鏡手術(shù)所需的器械和物品，并檢查其性能；術(shù)中準(zhǔn)確傳遞器械，密切配合醫(yī)生操作，保持手術(shù)視野清晰；術(shù)后清點手術(shù)器械及物品，確保無遺漏。（三）術(shù)后護理病情觀察：術(shù)后將患兒安置在監(jiān)護室，給予心電監(jiān)護、吸氧（流量1-2L/min），密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化，每30分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患兒神志、面色及精神狀態(tài)，若出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸困難等情況，及時報告醫(yī)生。疼痛護理：術(shù)后6小時開始評估患兒疼痛情況，采用FLACC量表進行評分，每4小時評估一次。對于疼痛評分3分及以上的患兒，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5-10mg/kg口服，用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，觀察鎮(zhèn)痛效果。同時，通過播放患兒喜歡的動畫片、講故事等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛。呼吸道護理：保持呼吸道通暢，定時協(xié)助患兒翻身、拍背，每2小時一次，促進痰液排出。若患兒痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每次15-20分鐘，每天3-4次，以稀釋痰液。觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律及呼吸音變化，若出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等情況，及時清理呼吸道分泌物，并報告醫(yī)生。切口護理：觀察切口敷料有無滲血、滲液，若有污染及時更換。保持切口周圍皮膚清潔干燥，避免患兒抓撓切口。術(shù)后第1天查看切口情況，若切口無紅腫、滲液，可暴露切口；若有異常，及時報告醫(yī)生處理。引流管護理：妥善固定胸腔閉式引流管，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每2小時記錄一次。正常情況下，術(shù)后引流液為淡紅色血性液體，24小時引流量不超過500ml。若引流液顏色鮮紅、量突然增多，或出現(xiàn)氣泡逸出等情況，及時報告醫(yī)生。術(shù)后48-72小時，若引流液量少于50ml/d，且無氣體逸出，胸片提示肺復(fù)張良好，可考慮拔除引流管。拔管后觀察患兒有無呼吸困難、胸痛等情況，切口有無滲液。飲食護理：術(shù)后6小時，若患兒無惡心、嘔吐等情況，可給予少量溫開水。若無不適，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、牛奶等），再到半流質(zhì)飲食（如粥、面條等），最后恢復(fù)正常飲食。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為主，鼓勵患兒多吃新鮮蔬菜和水果，避免辛辣、刺激性食物?；顒又笇?dǎo)：術(shù)后第1天，協(xié)助患兒在床上進行輕微活動，如翻身、四肢活動等，以促進血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后2-3天，根據(jù)患兒恢復(fù)情況，指導(dǎo)其下床活動，活動量由小到大，逐漸增加。避免劇烈活動，以防切口裂開或引流管脫落。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換功能評價術(shù)后第1天，患兒呼吸頻率為23次/分，血氧飽和度為96%；術(shù)后第3天，呼吸頻率為21次/分，血氧飽和度為98%；術(shù)后第7天，呼吸頻率為20次/分，血氧飽和度為99%。患兒氣促癥狀明顯緩解，氣體交換功能逐漸恢復(fù)正常，達到護理目標(biāo)。（二）疼痛評價采用FLACC量表對患兒術(shù)后疼痛進行評分，結(jié)果如下：術(shù)后6小時評分為4分，給予布洛芬混懸液口服后30分鐘評分為2分；術(shù)后12小時評分為2分；術(shù)后24小時評分為1分；術(shù)后48小時及以后評分為0分?；純禾弁吹玫接行Э刂?，達到護理目標(biāo)。（三）感染控制評價術(shù)后患兒體溫一直維持在36.2-36.8℃之間，血常規(guī)檢查：白細胞5.8×10?/L，中性粒細胞42%，淋巴細胞53%，均在正常范圍內(nèi)。切口愈合良好，無紅腫、滲液，引流管拔除后切口一期愈合。未發(fā)生感染情況，達到護理目標(biāo)。（四）家長焦慮評價通過與家長溝通交流及觀察其行為表現(xiàn)，評估家長焦慮情緒變化。術(shù)后第1天，家長仍有一定程度的焦慮，對患兒病情較為擔(dān)心；術(shù)后第3天，家長焦慮情緒明顯減輕，能主動向醫(yī)護人員詢問患兒恢復(fù)情況，并積極配合護理工作；術(shù)后第7天，家長焦慮情緒基本消除，對患兒的康復(fù)充滿信心。達到護理目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防評價術(shù)后密切觀察患兒生命體征、切口敷料及引流液情況，未出現(xiàn)出血、氣胸、肺不張等并發(fā)癥。達到護理目標(biāo)。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點術(shù)前準(zhǔn)備充分，包括病情觀察、呼吸道準(zhǔn)備、心理護理等，為手術(shù)的順利進行及術(shù)后恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。術(shù)后病情觀察細致，能及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生，確?；純旱玫郊皶r處理。疼痛護理措施得當(dāng)，通過藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患兒的疼痛。與家長溝通及時、有效，減輕了家長的焦慮情緒，獲得了家長的積極配合。（二）存在的問題與不足患兒年齡較小，術(shù)后咳嗽排痰能力較差，雖然采取了翻身、拍背、霧化吸入等措施，但有時痰液排出仍不夠理想。在指導(dǎo)患兒下床活動時，由于患兒配合度不高，活動量有時未能達到預(yù)期目標(biāo)。（三