一、案例背景與評估（一）患者基本資料張某，男性，58歲，某企業(yè)退休干部，已婚，育有一子，家庭關(guān)系和睦。患者身高175cm，體重82kg，BMI26.8kg/m2，屬于超重范圍。（二）現(xiàn)病史患者緣于6個月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性上腹部隱痛，呈燒灼感，空腹時明顯，進食后可緩解，伴有反酸、噯氣癥狀。近1個月來，上述癥狀加重，疼痛頻率增加，夜間偶有痛醒，影響睡眠。同時出現(xiàn)食欲減退，近1個月體重下降3kg。為求進一步診治，于2025年5月10日收入我院消化內(nèi)科。（三）既往史既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可，波動在130-140/85-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（四）個人史與家族史患者退休前從事管理工作，工作壓力較大，性格急躁，遇事易焦慮。有吸煙史30年，每日吸煙10-15支，偶有飲酒（每月1-2次，每次約50g白酒）。父親患有高血壓、胃潰瘍，母親體健。（五）體格檢查T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP135/88mmHg。神志清楚，精神略顯疲憊，營養(yǎng)中等。鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。（六）輔助檢查胃鏡檢查（2025年5月8日）：胃竇部可見多個大小不等的潰瘍，最大者約0.8cm×1.0cm，表面覆白苔，周圍黏膜充血水腫，活檢病理提示：慢性炎癥伴腸上皮化生。幽門螺桿菌檢測：陽性（C13呼氣試驗：DOB=8.5）。血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。肝腎功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（七）心理社會評估采用焦慮自評量表（SAS）進行評估，得分65分，提示中度焦慮；抑郁自評量表（SDS）得分52分，提示輕度抑郁。患者自述近期因腹痛影響睡眠，擔心病情加重，對治療效果存在顧慮，情緒較為低落。與家人溝通良好，家人對其病情較為關(guān)心，經(jīng)濟狀況良好，能承擔治療費用。二、護理問題與診斷（一）軀體方面慢性疼痛：與胃竇部潰瘍有關(guān)。患者上腹部持續(xù)性隱痛，近1個月疼痛頻率增加，夜間偶有痛醒。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)。近1個月體重下降3kg。睡眠障礙：與上腹部疼痛、焦慮情緒有關(guān)?；颊咭蚋雇匆归g偶有痛醒，自述睡眠質(zhì)量差。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻，與胃潰瘍病情進展有關(guān)。血壓波動風險：與焦慮情緒、疾病狀態(tài)有關(guān)?；颊哂懈哐獕翰∈?，焦慮可能導致血壓升高。（二）心理方面焦慮：與疾病癥狀加重、擔心治療效果有關(guān)。SAS評分65分，提示中度焦慮。抑郁：與疼痛影響生活質(zhì)量、對疾病預后擔憂有關(guān)。SDS得分52分，提示輕度抑郁。（三）社會方面知識缺乏：與對胃潰瘍及心身疾病的相關(guān)知識了解不足有關(guān)。患者對疾病的誘發(fā)因素、治療方案及自我護理知識掌握欠缺。不良生活習慣：與吸煙、偶有飲酒等不良生活方式有關(guān)，可能影響疾病康復。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-2周）患者上腹部疼痛評分（采用數(shù)字評分法NRS）降至3分以下，疼痛頻率減少。患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下；抑郁情緒有所改善，SDS評分降至50分以下。患者睡眠質(zhì)量提高，夜間睡眠時間達到6-7小時，減少夜間痛醒次數(shù)。患者了解胃潰瘍的相關(guān)知識，能說出誘發(fā)因素及簡單的自我護理方法?；颊哐獕嚎刂圃?30-140/80-90mmHg范圍內(nèi)。（二）長期目標（出院后1-3個月）患者胃潰瘍癥狀明顯改善或愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。患者營養(yǎng)狀況改善，體重逐漸恢復至發(fā)病前水平。患者保持良好的心理狀態(tài)，無明顯焦慮、抑郁情緒?；颊唣B(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙，避免飲酒?；颊吣苁炀氄莆占膊〉淖晕夜芾矸椒?，定期復查。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及誘發(fā)因素，采用NRS評分法每日評估疼痛情況并記錄。遵醫(yī)囑給予抑酸藥物（如奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日1次）和胃黏膜保護劑（如硫糖鋁混懸液10ml口服，每日3次），觀察藥物療效及不良反應。指導患者采用非藥物止痛方法，如放松訓練、深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。合理安排患者飲食，避免進食辛辣、刺激性食物，少食多餐，避免空腹時間過長，以減少對胃黏膜的刺激，減輕疼痛。（二）營養(yǎng)支持護理評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標。與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個性化飲食計劃，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食，進食時細嚼慢咽，以促進消化吸收。觀察患者進食后的反應，如有無腹脹、腹痛、惡心等癥狀，及時調(diào)整飲食方案。（三）睡眠護理為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，規(guī)律作息，避免睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，睡前可溫水泡腳、聽輕柔的音樂，促進睡眠。對于因疼痛影響睡眠的患者，遵醫(yī)囑在睡前給予止痛藥物（如顛茄片10mg口服），觀察藥物效果。密切觀察患者的睡眠情況，記錄睡眠時間、睡眠質(zhì)量及夜間醒來次數(shù)，及時調(diào)整護理措施。（四）心理護理建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，理解其感受，給予情感支持和安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識，包括病因、治療方案、預后等，讓患者了解疾病的可控性，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。邀請康復較好的患者進行經(jīng)驗分享，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者運用積極的應對方式應對疾病帶來的壓力，如與家人朋友溝通、參加適當?shù)膴蕵坊顒拥?。對于焦慮、抑郁情緒較明顯的患者，遵醫(yī)囑請心理醫(yī)生會診，必要時給予抗焦慮、抗抑郁藥物治療（如舍曲林50mg口服，每日1次），并觀察藥物療效及不良反應。（五）病情觀察與并發(fā)癥預防密切監(jiān)測患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，尤其是血壓的變化，每日測量2-3次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察患者有無上消化道出血的癥狀，如嘔血、黑便、頭暈、心慌等，定期監(jiān)測大便潛血試驗。注意觀察患者腹痛的性質(zhì)和程度，如出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等癥狀，提示可能發(fā)生穿孔，應立即報告醫(yī)生并配合搶救。觀察患者有無幽門梗阻的表現(xiàn)，如嘔吐宿食、上腹部飽脹等，定期測量腹圍，觀察腹脹情況。（六）健康教育向患者及家屬講解胃潰瘍的病因、誘發(fā)因素（如精神緊張、吸煙、飲酒、飲食不規(guī)律等）、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，提高患者對疾病的認識。指導患者正確服用藥物，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。教育患者養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙，避免飲酒，規(guī)律作息，適當運動，如散步、慢跑等，增強體質(zhì)。指導患者注意飲食衛(wèi)生，避免進食不潔食物，防止幽門螺桿菌再次感染。告知患者定期復查的重要性，如胃鏡檢查、幽門螺桿菌檢測等，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。（七）血壓監(jiān)測與護理定期監(jiān)測患者血壓，每日早晚各測量1次，記錄血壓變化情況。指導患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動和精神緊張，以免引起血壓波動。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓藥物，觀察藥物療效及不良反應，如出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，及時報告醫(yī)生。指導患者合理飲食，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過5g，避免進食高脂肪、高膽固醇食物。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解情況入院第1周，患者NRS評分平均為5分；第2周，平均評分降至2分，疼痛頻率明顯減少，夜間痛醒次數(shù)由入院時的2-3次減少至0-1次。說明疼痛護理措施有效，患者疼痛得到明顯緩解。（二）心理狀態(tài)改善情況入院時SAS評分65分，SDS評分52分；入院2周后復查，SAS評分降至45分，SDS評分降至48分，患者焦慮、抑郁情緒明顯改善，能以較積極的心態(tài)配合治療和護理。（三）睡眠質(zhì)量改善情況入院時患者夜間睡眠時間平均為4-5小時，夜間痛醒2-3次；入院2周后，夜間睡眠時間延長至6-7小時，夜間痛醒次數(shù)減少至0-1次，睡眠質(zhì)量明顯提高。（四）營養(yǎng)狀況變化入院時患者體重82kg，血紅蛋白130g/L，血清白蛋白35g/L；出院時體重81kg（考慮疾病恢復期，體重下降趨勢得到控制），血紅蛋白132g/L，血清白蛋白37g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。（五）知識掌握情況通過提問和問卷調(diào)查方式評估，患者能說出胃潰瘍的誘發(fā)因素（如精神緊張、吸煙等）、簡單的自我護理方法（如規(guī)律飲食、遵醫(yī)囑服藥等），知識掌握率達到80%以上。（六）血壓控制情況入院期間患者血壓波動在130-140/80-90mmHg范圍內(nèi)，達到預期控制目標。（七）出院后隨訪情況（出院后1個月）患者胃潰瘍癥狀明顯改善，無腹痛、反酸、噯氣等癥狀。體重增至83kg，逐漸恢復。SAS評分42分，SDS評分45分，心理狀態(tài)良好。已戒煙，未再飲酒。能按時服藥，定期復查，掌握了疾病的自我管理方法。六、護理反思與改進（一）成功經(jīng)驗綜合運用藥物和非藥物方法緩解患者疼痛，效果顯著。通過密切觀察疼痛情況，及時調(diào)整護理措施，有效減輕了患者的痛苦。心理護理貫穿于整個護理過程，通過與患者溝通交流、講解疾病知識、邀請康復患者分享經(jīng)驗等方式，有效緩解了患者的焦慮、抑郁情緒，提高了患者的治療依從性。個性化的飲食指導和營養(yǎng)支持，為患者提供了充足的營養(yǎng)，促進了患者的康復。全面的健康教育，使患者掌握了疾病的相關(guān)知識和自我護理方法，為患者出院后的自我管理奠定了基礎(chǔ)。（二）存在不足在疼痛評估方面，雖然采用了NRS評分法，但有時患者可能因情緒等因素影響評分的準確性，需要進一步提高評估的客觀性。心理護理的深度和廣度有待加強，目前主要以支持性心理護理為主，對于患者深層次的心理問題挖掘不夠，缺乏更專業(yè)的心理干預方法。出院后的隨訪機制不夠完善，隨訪的頻率和內(nèi)容有待進一步規(guī)范，以更好地了解患者的康復情況，及時給予指導。