護(hù)理質(zhì)量安全分析及改進(jìn)會議記錄時(shí)間：2023年X月X日14:30-16:30地點(diǎn)：醫(yī)院行政樓三樓會議室主題：2023年X月護(hù)理質(zhì)量安全分析與持續(xù)改進(jìn)主持人：護(hù)理部主任李XX參會人員：護(hù)理部：李XX（主任）、王XX（副主任）、張XX（質(zhì)控組長）臨床科室：內(nèi)科/外科/婦產(chǎn)科/急診科護(hù)士長及護(hù)理骨干（各2人）職能部門：醫(yī)務(wù)科（劉XX）、后勤保障科（陳XX）、藥劑科（周XX）特邀專家：護(hù)理質(zhì)量控制中心專家趙XX（副主任護(hù)師）一、開場致辭主持人李XX主任開場強(qiáng)調(diào)："護(hù)理質(zhì)量安全是醫(yī)療質(zhì)量的核心，直接關(guān)系患者生命健康與醫(yī)院品牌。本次會議旨在通過數(shù)據(jù)復(fù)盤、案例剖析，找準(zhǔn)問題根源，制定針對性改進(jìn)措施，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。請各部門務(wù)必求真務(wù)實(shí)，聚焦問題解決。"二、上月護(hù)理質(zhì)量安全數(shù)據(jù)匯報(bào)（護(hù)理部質(zhì)控組張XX）（一）核心質(zhì)量指標(biāo)完成情況采用《三級綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2021版）》中的10項(xiàng)核心指標(biāo)，對比上月（X月）與前月（X-1月）數(shù)據(jù)，重點(diǎn)分析異常指標(biāo)：指標(biāo)名稱X月結(jié)果X-1月結(jié)果變化趨勢目標(biāo)值異常原因初步分析護(hù)理不良事件發(fā)生率0.8‰0.5‰↑60%≤0.6‰跌倒/用藥錯(cuò)誤事件增加患者對護(hù)理工作滿意度92%95%↓3%≥94%健康教育與溝通不足護(hù)理文書書寫合格率89%93%↓4%≥92%記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整輸液治療并發(fā)癥發(fā)生率1.2%0.9%↑33%≤1.0%靜脈留置針維護(hù)不規(guī)范（二）不良事件分類統(tǒng)計(jì)上月共上報(bào)護(hù)理不良事件8例，分類如下：患者安全事件：跌倒3例（占37.5%）、墜床1例（12.5%）；用藥相關(guān)事件：給藥錯(cuò)誤2例（25%）、藥物外滲1例（12.5%）；其他：標(biāo)本采集錯(cuò)誤1例（12.5%）。三、典型案例根因分析（RCA）選取2例高風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行深度剖析，采用"人、機(jī)、料、法、環(huán)"五要素模型查找根本原因：（一）案例1：老年患者跌倒事件事件經(jīng)過：X月X日，內(nèi)科病房80歲男性患者（高血壓、糖尿病史，行動(dòng)遲緩），晨起自行下床如廁時(shí)，因地面濕滑（保潔員剛拖地未放置警示標(biāo)識），未穿防滑鞋，導(dǎo)致跌倒，造成左股骨頸骨折。根因分析：患者因素：年齡大、行動(dòng)不便，對自身風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足；護(hù)士因素：未按要求每日評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)（該患者跌倒評分≥5分，應(yīng)每8小時(shí)評估），未提醒患者穿防滑鞋；環(huán)境因素：保潔員拖地后未放置"小心地滑"標(biāo)識，地面未完全干燥；管理因素：科室未定期檢查環(huán)境安全隱患，保潔工作與護(hù)理工作銜接不暢。（二）案例2：用藥錯(cuò)誤事件事件經(jīng)過：X月X日，外科病房護(hù)士給患者輸注"頭孢呋辛鈉"時(shí)，誤將鄰床患者的"左氧氟沙星"（同劑型、不同規(guī)格）輸入，經(jīng)患者提醒后發(fā)現(xiàn)，立即停止輸液，未造成嚴(yán)重后果。根因分析：護(hù)士因素：執(zhí)行"三查七對"不嚴(yán)格（未核對患者床頭卡姓名），工作時(shí)被家屬打斷；流程因素：擺藥時(shí)未將不同患者的藥物分開擺放，無明顯標(biāo)識；管理因素：科室未開展"防用藥錯(cuò)誤"專項(xiàng)培訓(xùn)，對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如擺藥、輸液）缺乏監(jiān)督。四、問題討論與原因匯總結(jié)合數(shù)據(jù)與案例，參會人員圍繞"護(hù)理質(zhì)量安全短板"展開討論，總結(jié)共性問題及深層原因：（一）護(hù)理評估不規(guī)范表現(xiàn)：跌倒/壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估未按時(shí)完成、評估結(jié)果與患者實(shí)際情況不符；原因：護(hù)士對評估工具（如Morse跌倒量表）不熟悉，科室未將評估納入護(hù)理工作流程，缺乏考核機(jī)制。（二）健康教育落實(shí)不到位表現(xiàn)：患者對疾病知識、用藥注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練方法知曉率低（抽查10例患者，知曉率僅60%）；原因：護(hù)士因工作繁忙（人均管床12-15例），未預(yù)留足夠時(shí)間進(jìn)行健康教育；健康教育內(nèi)容過于籠統(tǒng)，未針對患者個(gè)體情況（如老年患者、文化程度低的患者）調(diào)整方式。（三）護(hù)理安全意識薄弱表現(xiàn)："三查七對"、無菌操作等核心制度執(zhí)行不到位；原因：新護(hù)士（工作≤1年）占比高（科室平均25%），崗前培訓(xùn)針對性不足；部分護(hù)士存在"經(jīng)驗(yàn)主義"，對潛在風(fēng)險(xiǎn)警惕性低。（四）環(huán)境與設(shè)備安全隱患表現(xiàn)：病房地面濕滑、扶手松動(dòng)、輸液架不穩(wěn)定等問題未及時(shí)整改；原因：后勤部門巡查頻率低（每周1次），護(hù)士未主動(dòng)上報(bào)環(huán)境隱患（擔(dān)心被考核），科室與后勤溝通不暢。五、改進(jìn)措施制定（PDCA循環(huán)）針對上述問題，結(jié)合專家意見，制定"可量化、可執(zhí)行、可考核"的改進(jìn)措施，明確責(zé)任部門與完成時(shí)限：（一）規(guī)范護(hù)理評估流程（責(zé)任部門：護(hù)理部、各科室；完成時(shí)限：X月30日前）1.修訂《護(hù)理評估標(biāo)準(zhǔn)化手冊》，明確跌倒、壓瘡、疼痛等10項(xiàng)常見評估的頻次（如跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者每8小時(shí)評估1次）、內(nèi)容及記錄要求；2.開展"評估工具使用"專項(xiàng)培訓(xùn)（8學(xué)時(shí)），采用"理論+模擬"方式，培訓(xùn)后考核（合格率≥95%）；3.護(hù)理部每月抽查各科室評估記錄（每科≥10份），將評估合格率納入護(hù)士長績效考核（占比10%）。（二）優(yōu)化健康教育模式（責(zé)任部門：各科室、護(hù)理部；完成時(shí)限：X月15日前）1.制定"個(gè)性化健康教育清單"，根據(jù)患者年齡、文化程度、疾病類型，選擇視頻、手冊、一對一指導(dǎo)等方式（如老年患者采用"圖片+方言"講解）；2.每天16:00-17:00為"健康教育固定時(shí)間"，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，避免與治療時(shí)間沖突；3.每月開展患者健康教育知曉率調(diào)查（每科≥20例），知曉率≥90%的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)（如績效加分）。（三）強(qiáng)化安全意識與制度執(zhí)行（責(zé)任部門：護(hù)理部、各科室；完成時(shí)限：持續(xù)進(jìn)行）1.每月開展"安全警示教育"（如播放不良事件案例視頻），要求全體護(hù)士參與（簽到率100%）；2.針對新護(hù)士，實(shí)施"導(dǎo)師制"（由工作≥5年的護(hù)士帶教），重點(diǎn)培訓(xùn)核心制度（如"三查七對"）與應(yīng)急處理流程；3.建立"安全隱患上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制"，護(hù)士主動(dòng)上報(bào)隱患（如地面濕滑、設(shè)備故障），經(jīng)核實(shí)后給予____元/例的獎(jiǎng)勵(lì)，杜絕"瞞報(bào)、漏報(bào)"。（四）加強(qiáng)環(huán)境與設(shè)備管理（責(zé)任部門：后勤保障科、各科室；完成時(shí)限：X月20日前）1.后勤部門增加環(huán)境巡查頻率（每日1次），重點(diǎn)檢查地面、扶手、輸液架等，建立"隱患整改臺賬"（24小時(shí)內(nèi)完成整改）；2.各科室設(shè)置"環(huán)境安全每日排查表"，由當(dāng)班護(hù)士每日下班前檢查（如地面、設(shè)備、標(biāo)識），發(fā)現(xiàn)問題立即上報(bào)后勤部門（1小時(shí)內(nèi)響應(yīng)）；3.護(hù)理部與后勤部門建立"每周溝通會"機(jī)制（每周五17:00），解決跨部門問題（如環(huán)境整改延遲）。六、下一步工作計(jì)劃工作內(nèi)容責(zé)任部門完成時(shí)限考核標(biāo)準(zhǔn)完成《護(hù)理評估標(biāo)準(zhǔn)化手冊》修訂護(hù)理部X月20日前手冊內(nèi)容符合規(guī)范開展"評估工具使用"培訓(xùn)護(hù)理部X月15日前培訓(xùn)率100%，考核合格率≥95%實(shí)施"健康教育固定時(shí)間"各科室X月10日前科室每日執(zhí)行記錄完整增加后勤環(huán)境巡查頻率后勤保障科X月1日起每日巡查記錄完整七、會議決議1.各科室務(wù)必于X月30日前完成《護(hù)理評估標(biāo)準(zhǔn)化手冊》的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，護(hù)理部將進(jìn)行專項(xiàng)檢查；2.后勤保障科自X月1日起，每日對病房環(huán)境進(jìn)行巡查，及時(shí)整改安全隱患，每月向護(hù)理部提交整改報(bào)告；3.護(hù)理部每月召開護(hù)理質(zhì)量安全會議，通報(bào)改進(jìn)措施落實(shí)情況，對未完成任務(wù)的科室進(jìn)行通報(bào)批評（納入護(hù)士長績效考核）；4.特邀專家趙XX副主任護(hù)師將定期（每季度1次）到院指導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工作，提供專業(yè)支持。記錄人：護(hù)理部劉XX審核人