2019年流感培訓課件流感簡介疾病定義流行性感冒是一種急性呼吸道傳染病，臨床特征為突發(fā)高熱、全身肌肉關節(jié)酸痛、顯著乏力等全身癥狀，同時伴有呼吸道癥狀。病原特點由流感病毒引起，發(fā)病急，傳播快，具有較高的感染率和變異性，使其成為全球公共衛(wèi)生重點關注的傳染病。全球影響流感病毒類型主要類型及特點甲型流感病毒危害最大，可感染人和多種動物，具有高度變異性，是引發(fā)全球大流行的主要類型乙型流感病毒主要感染人類，變異性較甲型低，通常導致區(qū)域性流行丙型流感病毒致病性最低，通常僅引起輕微上呼吸道癥狀流感的流行病學季節(jié)性特征北方地區(qū)冬春季（12月至次年3月）為高發(fā)季節(jié)，南方地區(qū)全年均可發(fā)生流行，但夏季通常也有一個小高峰易暴發(fā)場所學校、托幼機構、養(yǎng)老院等人群密集、封閉或半封閉的場所易發(fā)生聚集性疫情，傳播速度快大流行風險由于病毒抗原性的顯著變異（尤其是抗原轉換），可導致全球性大流行，如2009年甲型H1N1流感大流行我國流感監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，不同地區(qū)的流行高峰有明顯差異，監(jiān)測和預警工作對防控具有重要意義。流感在中國的流行趨勢（2019）2018-2019年流行特點發(fā)病數(shù)明顯上升，以甲型流感為主，其中H1N1亞型占主導南方省份報告病例數(shù)量高于北方地區(qū)學校和托幼機構聚集性疫情增多重癥和死亡病例較往年有所增加重點城市監(jiān)測數(shù)據(jù)深圳、廣州等南方城市流感重癥監(jiān)測顯示：2019年初重癥流感病例住院率上升20%兒童和65歲以上老人是重癥住院主要人群未接種疫苗人群發(fā)病率顯著高于接種人群流感傳播方式飛沫傳播感染者咳嗽、打噴嚏、說話時產(chǎn)生的飛沫被易感人群吸入，是最主要的傳播途徑。飛沫通?？蓚鞑?-2米的距離。接觸傳播通過握手、共用物品等接觸被病毒污染的物體表面，然后觸摸自己的口、鼻、眼睛等黏膜，導致感染。人群聚集人口密集場所如學校、辦公室、商場和公共交通工具內，病毒傳播風險顯著增加，易形成聚集性疫情。流感病毒在低溫低濕環(huán)境中存活時間較長，這也是冬季流感高發(fā)的重要原因之一。在20℃環(huán)境中，病毒可在物體表面存活24-48小時。易感人群普遍易感性由于流感病毒易變異的特性，所有人群對流感普遍易感。即使曾經(jīng)感染過流感或接種過疫苗，也可能對新的變異株缺乏免疫力。人群獲得的免疫保護通常是短暫的，且具有株特異性，這使得流感能夠持續(xù)在人群中傳播。重癥流感高危人群老年人（65歲以上）免疫功能下降，合并基礎疾病多幼兒（尤其是5歲以下）免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善孕婦及產(chǎn)后4周內的產(chǎn)婦免疫狀態(tài)特殊，肺功能受限慢性病患者如心肺疾病、糖尿病、腎病等肥胖人群（BMI≥30）炎癥反應異常，肺功能受影響流感的疾病負擔成年人兒童老年人孕婦慢病患者2019年全球約有5-10%的成年人和20-30%的兒童感染流感病毒。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，每年流感季節(jié)性流行可導致全球約10億人感染，300-500萬例重癥病例和29-65萬例死亡。中國流感負擔尤為嚴重，年均流感相關死亡數(shù)約9.9萬人，高居全球前列。其中，65歲以上老年人和5歲以下兒童死亡風險最高。流感不僅造成直接的醫(yī)療負擔，還導致大量的工作和學習時間損失，經(jīng)濟損失巨大。中國每年因流感造成的直接和間接經(jīng)濟損失超過100億元人民幣。病毒結構與變異病毒結構流感病毒是一種有包膜的單股負鏈RNA病毒，表面有兩種主要糖蛋白：血凝素(H)：負責病毒與宿主細胞結合神經(jīng)氨酸酶(N)：幫助新病毒從感染細胞釋放變異機制抗原漂變：點突變導致的小變異，引起季節(jié)性流行抗原轉換：基因重排導致的大變異，可引起全球大流行病毒高度變異性是疫苗需要每年更新的主要原因，也是流感持續(xù)威脅公共衛(wèi)生的根本原因。臨床主要表現(xiàn)全身癥狀急性起病，發(fā)熱（38-40℃）畏寒、寒戰(zhàn)，可伴劇烈頭痛全身肌肉關節(jié)酸痛明顯乏力，食欲下降呼吸道癥狀干咳，可伴咽痛鼻塞、流涕胸骨后不適或灼痛重癥可出現(xiàn)呼吸困難病程特點潛伏期通常1-4天癥狀持續(xù)3-7天多為自限性，但疲勞感可持續(xù)數(shù)周高危人群可進展為重癥流感的全身癥狀比呼吸道癥狀更為突出，這是區(qū)別于普通感冒的重要特征。兒童可能表現(xiàn)為高熱驚厥，老年人可能僅表現(xiàn)為輕微發(fā)熱或不發(fā)熱，但常見意識改變、基礎疾病加重等非典型表現(xiàn)。并發(fā)癥常見并發(fā)癥肺炎可為原發(fā)性病毒性肺炎或繼發(fā)性細菌性肺炎，是最常見且最嚴重的并發(fā)癥重癥肺炎可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，需要機械通氣支持ARDS急性呼吸窘迫綜合征，是最危重的并發(fā)癥之一，死亡率高罕見并發(fā)癥心肌炎：可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭腦炎/腦病：可表現(xiàn)為意識障礙、驚厥橫紋肌溶解癥：嚴重肌痛、肌無力、尿色加深膿毒癥：可因繼發(fā)感染導致多器官功能衰竭慢性疾病加重：如慢性支氣管炎、哮喘、心功能不全等注意：流感病毒還可導致基礎疾病惡化，如導致糖尿病患者血糖控制惡化，心臟病患者心功能惡化等，應密切監(jiān)測基礎疾病變化。實驗室檢查核酸檢測呼吸道標本RT-PCR檢測病毒核酸，敏感性和特異性最高，是確診的金標準快速抗原檢測15-30分鐘出結果，方便快捷但敏感性較低，適合基層篩查病毒分離培養(yǎng)可用于確定病毒株型，但需要專業(yè)實驗室，周期長血清學檢測檢測特異性抗體，主要用于流行病學調查而非臨床診斷常規(guī)檢查血常規(guī)：多見白細胞總數(shù)正常或降低，淋巴細胞比例下降C反應蛋白：輕至中度升高，顯著升高提示細菌感染降鈣素原：一般不升高，升高提示細菌感染標本采集要點首選鼻咽拭子、咽拭子或鼻咽抽取物發(fā)病3天內采集最佳，抗病毒治療前采集正確保存和運輸（2-8℃，24小時內送檢）影像學表現(xiàn)胸部X線表現(xiàn)輕癥流感患者胸片多無明顯異常病毒性肺炎可見雙肺紋理增多、模糊散在小斑片狀陰影，常見于雙肺下野嚴重病例可出現(xiàn)大片狀磨玻璃影胸部CT表現(xiàn)早期可見磨玻璃密度影，呈周圍分布進展期可見多葉段實變，雙肺分布重癥流感可出現(xiàn)"白肺"表現(xiàn)與細菌性肺炎合并時可見胸腔積液影像學檢查對評估流感肺炎嚴重程度、判斷病情進展和指導治療具有重要價值。對于高危人群，即使癥狀輕微，也建議進行胸部影像學檢查以早期發(fā)現(xiàn)肺部病變。重癥患者應每24-48小時復查胸部影像，密切監(jiān)測病情變化。影像學好轉通常滯后于臨床癥狀改善。診斷標準流行病學史在流感流行季節(jié)發(fā)病有流感樣病例接觸史有疫區(qū)旅行史曾在流感暴發(fā)場所活動臨床表現(xiàn)急性起病，體溫>38℃全身癥狀：畏寒、肌痛、乏力呼吸道癥狀：咳嗽、咽痛等白細胞正常或降低實驗室確診RT-PCR檢測病毒核酸陽性病毒分離培養(yǎng)陽性特異性抗體滴度4倍升高快速抗原檢測陽性（輔助）臨床診斷：符合流行病學史和臨床表現(xiàn)，且排除其他原因。確診病例：臨床診斷基礎上，至少一項實驗室檢查結果為陽性。在流感高發(fā)季節(jié)，典型臨床表現(xiàn)患者可臨床診斷為流感，但高危人群和重癥患者應盡可能進行病原學檢測以確診。鑒別診斷疾病鑒別要點普通感冒癥狀較輕，以上呼吸道局部癥狀為主，全身癥狀輕微，體溫正?；虻蜔嵯俨《靖腥究砂橛薪Y膜炎、扁桃體炎癥明顯，淋巴結腫大，發(fā)熱時間較長肺炎支原體感染起病較緩，干咳明顯，肺部體征與X線表現(xiàn)不符，冷凝集試驗陽性新型冠狀病毒感染流行病學史不同，可有味覺嗅覺障礙，RT-PCR檢測可鑒別SARS/MERS有特殊流行病學史，呼吸道癥狀更為嚴重，傳染性和病死率更高細菌性肺炎高熱、咳膿痰、肺部濕啰音，血常規(guī)白細胞升高，PCT升高明顯注意：流感與其他呼吸道病毒感染可合并存在，臨床難以鑒別時，應進行病原學檢測以明確診斷。對于重癥患者，需考慮是否存在混合感染。重癥高危人群識別老年人≥65歲老年人，免疫功能下降，并發(fā)癥風險高嬰幼兒<5歲兒童，尤其是嬰幼兒，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善孕產(chǎn)婦妊娠期及產(chǎn)后4周內婦女，免疫狀態(tài)特殊慢性肺病COPD、哮喘、支氣管擴張等慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者心腦血管病冠心病、心力衰竭、腦卒中等患者肥胖BMI≥30，炎癥反應異常，呼吸功能受限此外，代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。?、慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、免疫抑制狀態(tài)（如HIV感染、長期使用免疫抑制劑或激素治療）的患者也屬于重癥高危人群，需要特別關注。對高危人群，即使癥狀輕微，也應考慮早期給予抗病毒治療，并加強監(jiān)測，降低重癥和死亡風險。重癥和危重病例的早期識別警示癥狀和體征持續(xù)高熱不退（>3天）尤其是高熱持續(xù)不退或退而復熱呼吸困難或氣促呼吸頻率≥30次/分，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)氣促紫紺或血氧飽和度下降SpO?<92%（無基礎肺疾病時）精神狀態(tài)改變煩躁、嗜睡、意識障礙等檢測指標肺部影像學進展迅速（24小時內病灶擴大>50%）實驗室檢查：血常規(guī)異常（白細胞明顯降低或升高）酶學改變：肌酸激酶、肝酶、乳酸脫氫酶明顯升高凝血功能異常：D-二聚體升高乳酸>2mmol/L提示組織灌注不足臨床預警評分工具：CURB-65評分≥2分PSI評分≥III級qSOFA評分≥2分早期識別重癥高危因素對預防不良預后至關重要，臨床醫(yī)生應密切關注病情變化，及時調整治療方案。流感病例分類1危重病例呼吸衰竭、膿毒癥休克2重癥病例肺炎、持續(xù)高熱、呼吸困難3普通病例典型流感樣癥狀無并發(fā)癥危重病例標準需要機械通氣支持的呼吸衰竭膿毒癥休克需要血管活性藥物多器官功能障礙綜合征急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)需ICU監(jiān)護的其他嚴重狀況重癥病例標準肺炎伴任一下列情況：持續(xù)高熱>3天嚴重咳嗽，咳大量痰，伴胸痛呼吸頻率≥30次/分氧合指數(shù)<300mmHg中心性紫紺，血氧飽和度<92%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肌酸激酶、肌鈣蛋白等明顯升高危重病例應收入ICU治療，需要多學科協(xié)作救治；重癥病例應收入隔離病房或ICU，根據(jù)病情需要給予呼吸支持；普通病例可門診治療或普通病房隔離治療。抗病毒治療時機1發(fā)病48小時內最佳治療窗口期，抗病毒藥物效果最佳，可明顯縮短病程，降低重癥和死亡風險2發(fā)病48-72小時抗病毒效果減弱，但對高危人群仍有明顯獲益，應積極使用3發(fā)病>72小時一般人群獲益有限，但重癥患者、持續(xù)癥狀者或高危人群仍應使用重癥/高危人群用藥原則對重癥患者或高危人群，無論發(fā)病時間長短，均建議盡早啟動抗病毒治療，不應等待實驗室結果確認。臨床研究表明，發(fā)病48小時內啟動抗病毒治療可使住院率降低約70%，并顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率。治療越早，效果越好。因此，應提高臨床醫(yī)生對流感早期癥狀的識別能力，促進早診早治?？沽鞲兴幬锷窠?jīng)氨酸酶抑制劑首選藥物，包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋血凝素抑制劑巴洛沙韋酯，新型單劑量口服藥物M2離子通道阻滯劑金剛烷胺、金剛乙胺，因耐藥率高已不推薦奧司他韋（達菲）劑量：成人75mg，每日2次，療程5天重癥可增加劑量：150mg，每日2次兒童劑量：按體重調整，詳見說明書腎功能不全需調整劑量副作用：惡心、嘔吐、頭痛等其他藥物特點扎那米韋：吸入給藥，適用于奧司他韋耐藥帕拉米韋：靜脈給藥，適用于重癥巴洛沙韋：單劑口服，作用快，適合門診耐藥性監(jiān)測目前流行株對神經(jīng)氨酸酶抑制劑敏感性良好，但應關注耐藥性變化。M2離子通道阻滯劑耐藥率>99%，不推薦使用。藥物使用要點普通流感患者癥狀輕、無基礎疾病者可對癥處理適當休息，多飲水可使用解熱鎮(zhèn)痛藥控制發(fā)熱和疼痛避免使用阿司匹林（兒童）對癥治療咳嗽、流涕等癥狀未出現(xiàn)并發(fā)癥的健康成年人，如癥狀輕微且已超過發(fā)病48小時，可不使用抗病毒藥物。重癥和高?；颊?及時抗病毒治療無需等待實驗室確診，即刻給予抗病毒藥物2預防并發(fā)癥密切監(jiān)測生命體征，氧療支持，防治繼發(fā)感染3基礎疾病管理加強原有基礎疾病治療，防止加重抗生素不能治療病毒感染，不應常規(guī)使用。僅在有細菌感染證據(jù)時才使用抗生素。濫用抗生素不僅無效，還會增加耐藥風險和不良反應。非藥物治療與支持基礎支持充分休息，避免劇烈活動保持室內空氣流通多飲水，保證充分水分攝入清淡易消化飲食補液與營養(yǎng)口服補液鹽，維持電解質平衡必要時靜脈補液保證足夠熱量攝入重癥患者考慮腸內或腸外營養(yǎng)支持呼吸支持低流量氧療：鼻導管、面罩高流量氧療：經(jīng)鼻高流量氧療無創(chuàng)通氣：持續(xù)氣道正壓通氣有創(chuàng)通氣：氣管插管機械通氣俯臥位通氣改善氧合對重癥患者應進行連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，維持SpO?>90%。心率、血壓、呼吸頻率等生命體征監(jiān)測應至少每4小時一次。對危重癥患者，應考慮氣管插管和機械通氣，必要時使用ECMO（體外膜肺氧合）救治。醫(yī)療機構處置流程病例發(fā)現(xiàn)與登記發(fā)熱門診接診流感樣病例，詳細詢問病史，進行流行病學調查，建立專門登記本記錄隔離與分流疑似流感患者應佩戴口罩，引導至發(fā)熱門診就診，與普通門診患者分開等候病例評估與分類醫(yī)生評估患者病情嚴重程度，識別重癥高危因素，區(qū)分普通、重癥和危重癥病例收治與轉診普通病例可門診治療或普通隔離病房治療，重癥和危重癥患者收入專門病區(qū)或ICU，必要時多學科會診各級醫(yī)療機構應制定流感患者診療流程和應急預案，明確各科室職責。三級醫(yī)院應設立流感專科門診，基層醫(yī)療機構應加強與上級醫(yī)院的轉診聯(lián)系。流感樣病例數(shù)量激增時，應啟動應急預案，增加發(fā)熱門診診室和醫(yī)護人員，延長門診時間，加強院內感染控制。醫(yī)院感染防控措施個人防護醫(yī)務人員接診流感患者時應佩戴外科口罩或N95口罩，必要時佩戴護目鏡/面屏。進行易產(chǎn)生氣溶膠操作時應穿戴防護服、帽子、手套等。手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后、暴露患者血液體液后以及摘脫個人防護裝備后均應進行手衛(wèi)生。環(huán)境消毒病房應保持通風，每日至少通風3次，每次不少于30分鐘。使用有效氯500mg/L的含氯消毒劑擦拭物體表面，紫外線定期消毒空氣。隔離措施流感患者應實施隔離措施，至少持續(xù)到發(fā)病后7天兒童可能需要更長隔離時間（可排毒10天或更長）免疫功能低下患者排毒時間更長，隔離時間應相應延長同一病原感染的患者可同室收治（隊列隔離）醫(yī)務人員防護醫(yī)務人員應每年接種流感疫苗出現(xiàn)流感樣癥狀應暫停工作，居家隔離接診高危人群的醫(yī)務人員更應加強個人防護醫(yī)院應做好醫(yī)務人員健康監(jiān)測管理傳染源與切斷傳播途徑早期識別接診醫(yī)生應提高警惕，在流感高發(fā)季節(jié)對發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者高度懷疑流感，尤其關注從疫情嚴重地區(qū)來院就診者隔離措施流感患者應佩戴口罩，減少在人群密集場所活動，居家隔離至癥狀消失后24小時有序分診醫(yī)院設立預檢分診臺，對流感樣病例進行篩查，引導至發(fā)熱門診就診，避免與其他患者混合等候重點防控對老年科、兒科、產(chǎn)科、腫瘤科等高危人群科室加強監(jiān)測和防控，嚴格執(zhí)行探視制度醫(yī)院布局安排設立專門通道，避免交叉感染獨立的流感病區(qū)或隔離病房負壓病房收治重癥流感患者清潔區(qū)與污染區(qū)嚴格分開醫(yī)療廢物處理流感患者產(chǎn)生的廢物應作為感染性廢物處理使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋密封按醫(yī)療廢物管理規(guī)定處置污染的織物應消毒后清洗流感疫苗及其應用疫苗類型滅活疫苗最常用類型，含有滅活的流感病毒顆粒減毒活疫苗含有減毒活流感病毒，鼻噴給藥重組疫苗僅含特定病毒蛋白，無完整病毒疫苗株每年更新，根據(jù)WHO預測的主要流行株選擇，通常包含2種甲型（H1N1和H3N2）和1-2種乙型病毒株。疫苗效果與安全性保護效力：成人約40-60%，兒童可達50-70%即使感染，也可減輕癥狀，降低并發(fā)癥風險對預防重癥和死亡效果更為明顯（可降低約80%風險）常見不良反應輕微：接種部位疼痛、紅腫，輕度發(fā)熱嚴重不良反應罕見：過敏反應<1/100萬優(yōu)先推薦人群高危人群（老人、兒童、孕婦、慢病患者）、醫(yī)務人員、學校教職工等應優(yōu)先接種。接種流感疫苗是預防流感最有效、最經(jīng)濟的措施，可顯著減少因流感導致的醫(yī)療資源利用和工作/學習時間損失。流感疫苗接種流程接種對象確定6月齡以上人群均可接種，無嚴格禁忌證者接種前評估詢問過敏史、既往接種反應、當前健康狀況，測體溫接種實施按說明書給藥，首次接種兒童需間隔4周接種2劑觀察與記錄接種后觀察30分鐘，完整記錄接種信息優(yōu)先接種人群6-59月齡兒童60歲及以上老年人孕婦及備孕婦女慢性病患者醫(yī)務人員養(yǎng)老院、托幼機構工作人員家禽養(yǎng)殖、銷售、宰殺等人員接種禁忌證對雞蛋、疫苗成分過敏者既往接種流感疫苗出現(xiàn)嚴重反應者患有中度以上急性疾病者暫緩接種格林-巴利綜合征患者慎用注意：輕微感冒、低熱、輕度腹瀉等不影響接種。藥物預防及一般防控藥物預防適用人群疫苗禁忌人群高危人群接觸流感患者后流感暴發(fā)期間未接種疫苗的高危人群免疫功能低下人群（疫苗效果有限）推薦方案奧司他韋：成人75mg，每日1次預防用藥時間：暴露后10天機構暴發(fā)期間：至少持續(xù)2周高危季節(jié)預防：可延長至流行期結束一般預防措施勤洗手：使用肥皂和流動水，揉搓至少20秒科學戴口罩：人群密集處佩戴，正確佩戴方法保持社交距離：避免近距離接觸，尤其是流行季避免觸摸眼口鼻：