醫(yī)院醫(yī)保政策知識培訓課件XX有限公司匯報人：XX目錄醫(yī)保政策概述01醫(yī)保政策分類02醫(yī)保支付方式03醫(yī)保政策更新06醫(yī)保違規(guī)處理05醫(yī)保報銷流程04醫(yī)保政策概述PART01醫(yī)保政策定義醫(yī)保種類包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩大類醫(yī)保制度簡介醫(yī)保是社保制度，保障公民基本醫(yī)療需求0102醫(yī)保政策目的提供基本醫(yī)療保障，確保居民及時就醫(yī)。保障居民健康通過醫(yī)保分攤費用，減輕個人經(jīng)濟負擔。分攤醫(yī)療費用醫(yī)保政策重要性醫(yī)保政策確保患者獲得必要醫(yī)療服務(wù)，減輕經(jīng)濟負擔。保障患者權(quán)益促進醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)運營，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)保政策分類PART02城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職及退休職工等參保對象單位與個人共繳繳費方式城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象范圍無職工醫(yī)保的居民繳費方式與標準個人按年繳費+政府補貼商業(yè)補充醫(yī)保補充基本醫(yī)保，減輕經(jīng)濟負擔定義與作用涵蓋住院、門診等醫(yī)療費用保障范圍醫(yī)保支付方式PART03按病種付費費用總量控制對獨立疾病診療全程費用打包控制包含全部費用從確診到出院，含診察、治療等各項費用按服務(wù)項目付費按醫(yī)療服務(wù)的具體項目計費，如檢查費、治療費等。逐項計費費用明細清晰，患者易理解，便于監(jiān)督。透明直觀按人頭付費預(yù)付制，適用于門診定義與適用人均不超50元，按年或月支付支付標準影響與作用激勵醫(yī)療機構(gòu)提服務(wù)，防疾病醫(yī)保報銷流程PART04報銷條件需為醫(yī)保有效參保人，在定點醫(yī)院就醫(yī)。參保身份有效診療及藥品費用需符合醫(yī)保三大目錄范圍。費用在目錄內(nèi)報銷材料病歷本、發(fā)票等病歷本、費用清單等門診報銷材料住院報銷材料報銷程序?qū)⒉牧咸峤恢玲t(yī)院醫(yī)保辦或指定窗口，填寫報銷申請表。提交報銷申請收集醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明等必要材料。準備報銷材料醫(yī)保違規(guī)處理PART05違規(guī)行為類型參保人員冒用他人醫(yī)保憑證看病購藥將受處罰。冒用醫(yī)保憑證掛床住院、分解住院等違規(guī)行為將不予醫(yī)?；鹬Ц?。掛床住院分解處罰措施01責令改正要求違規(guī)主體立即停止并糾正行為。02追回醫(yī)?；饘υ斐蓳p失的，責令限期退回或追繳款項。防范措施構(gòu)建智能監(jiān)控模塊，內(nèi)置審核算法，提前發(fā)現(xiàn)違法苗頭。智能監(jiān)控技術(shù)01強化事前提示，重視事中警示，注意事后整改回訪。事前事中事后管理02醫(yī)保政策更新PART06最新政策動態(tài)云南7月起仍可繳2025年醫(yī)保，個人需繳1070元。醫(yī)保繳費調(diào)整醫(yī)保個人賬戶未取消，改革后權(quán)益不變。醫(yī)保謠言辟謠政策解讀醫(yī)保個人賬戶改革個人賬戶未取消商保創(chuàng)新藥目錄新增目錄協(xié)商定價0102應(yīng)對策略密切關(guān)注醫(yī)保新政