艾滋病病病歷書寫范文一、基本信息患者姓名：張三性別：男年齡：30歲婚姻狀況：已婚職業(yè)：工程師住址：某市某區(qū)某路某號二、主訴患者于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、消瘦、低熱等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“病毒性感冒”，經(jīng)治療后癥狀有所緩解。近1個月來，患者出現(xiàn)咳嗽、氣促、夜間睡眠時憋氣，且出現(xiàn)反復(fù)口腔潰瘍、皮膚瘀斑等癥狀，故前來我院就診。三、現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、消瘦、低熱等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“病毒性感冒”，經(jīng)治療后癥狀有所緩解。近1個月來，患者出現(xiàn)咳嗽、氣促、夜間睡眠時憋氣，且出現(xiàn)反復(fù)口腔潰瘍、皮膚瘀斑等癥狀?；颊咦栽V無發(fā)熱、畏寒、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。患者既往無特殊病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。四、既往史患者既往無特殊病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。五、個人史患者出生于某市某區(qū)，出生后一直在本地居住。無疫區(qū)、疫水接觸史，無不潔性接觸史。六、家族史患者父母身體健康，無家族遺傳病史。七、體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。一般情況：神志清楚，精神差，消瘦，營養(yǎng)中等。皮膚：全身皮膚無黃染、瘀斑，口腔黏膜有潰瘍，雙下肢有散在瘀斑。頭部：頭部無畸形，無頭皮損傷，無腦膜刺激征。頸部：頸部活動自如，無抵抗，甲狀腺無腫大。胸部：雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心臟無雜音。腹部：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及。四肢：雙下肢無水腫，四肢關(guān)節(jié)活動正常。神經(jīng)系統(tǒng)：無偏癱、失語、感覺異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。八、輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.0×10^9/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)100×10^9/L。2.血生化：血清總蛋白60g/L，白蛋白30g/L，球蛋白30g/L，血清電解質(zhì)正常。3.血清HIV抗體：陽性。4.胸部CT：雙肺感染性病變。5.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂等檢查結(jié)果正常。九、診斷1.艾滋?。ˋIDS）2.雙肺感染性病變十、治療方案1.抗病毒治療：給予患者抗病毒藥物（如：替諾福韋、拉米夫定、恩曲他濱等）進行治療。2.抗感染治療：根據(jù)患者病情，給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛?.支持治療：給予患者營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療。4.心理治療：給予患者心理疏導(dǎo)，減輕心理負擔(dān)。十一、治療效果患者在接受抗病毒、抗感染及支持治療后，病情有所好轉(zhuǎn)，乏力、消瘦、低熱等癥狀明顯減輕，咳嗽、氣促、夜間睡眠時憋氣等癥狀消失?；颊呖谇粷?、皮膚瘀斑等癥狀明顯改善。十二、出院情況患者病情好轉(zhuǎn)，無明顯不適，出院后繼續(xù)服用抗病毒藥物，定期復(fù)查。囑患者注意休息，加強營養(yǎng)，保持良好的心態(tài)，避免勞累，注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感冒等疾病。十三、隨訪患者出院后，定期進行隨訪，監(jiān)測患者病情變化，及時調(diào)整治療方案?！咀⒁狻?.以上病歷僅供參考，具體治療方案需根據(jù)患者病情及醫(yī)生建議進行調(diào)整。2.艾滋病患者需嚴格遵守醫(yī)囑，按時服藥，定期復(fù)查，以維持病情穩(wěn)定。3.艾滋病患者