膽管癌晚期病歷書寫范文患者姓名：張XX性別：男年齡：65歲民族：漢族職業(yè)：退休工人住址：XX市XX區(qū)XX路XX號入院日期：2021年4月10日出院日期：2021年5月20日入院診斷：膽管癌晚期病史采集：一、現(xiàn)病史患者張XX，男，65歲，因“右上腹疼痛、黃疸、乏力、消瘦1個月”入院。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，疼痛劇烈，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物。同時出現(xiàn)黃疸，皮膚及鞏膜黃染，小便顏色深黃，大便呈陶土色。患者自覺乏力，體重下降約5公斤。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“膽管癌”，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療?；颊咚靵砦以壕驮\。二、既往史患者既往有高血壓病史10年，長期服用降壓藥物，血壓控制可。無糖尿病、冠心病等慢性病史。無手術(shù)、外傷史。無藥物、食物過敏史。三、個人史患者出生于XX市，無疫區(qū)居住史，無職業(yè)性毒物接觸史。吸煙史20年，每日約20支，已戒煙5年。飲酒史30年，每日約50克，已戒酒3年。婚姻史：已婚，育有一子一女。四、家族史父母已故，無家族遺傳病史。體格檢查：一、一般情況患者神志清楚，精神差，體型消瘦，面色蒼白，全身皮膚及鞏膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。二、?？茩z查1.皮膚：全身皮膚及鞏膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣。2.乳腺：雙側(cè)乳腺對稱，無腫塊。3.腹部：（1）腹壁：平坦，無壓痛、反跳痛、肌緊張。（2）肝臟：右肋下可觸及肝臟，質(zhì)地硬，邊緣鈍，無壓痛、反跳痛。（3）膽囊：Murphy征陰性。（4）脾臟：未觸及。（5）胰腺：無明顯壓痛。（6）腸鳴音：正常。輔助檢查：一、實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞4.5×10^9/L，紅細胞3.0×10^12/L，血紅蛋白90g/L，血小板120×10^9/L。2.尿常規(guī)：尿膽紅素（+），尿膽原（+）。3.肝功能：ALT100U/L，AST120U/L，TBIL450μmol/L，DBIL200μmol/L，ALP300U/L，GGT200U/L。4.腫瘤標(biāo)志物：CA199200U/ml，CA125100U/ml。二、影像學(xué)檢查1.超聲檢查：肝內(nèi)膽管擴張，膽總管下段占位性病變，考慮膽管癌。2.CT檢查：肝內(nèi)膽管擴張，膽總管下段占位性病變，考慮膽管癌。3.MRI檢查：肝內(nèi)膽管擴張，膽總管下段占位性病變，考慮膽管癌。4.PET-CT：肝內(nèi)膽管擴張，膽總管下段占位性病變，考慮膽管癌，伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。診斷：膽管癌晚期（T4N3M1）治療方案：1.化療：根據(jù)患者身體狀況，給予FOLFOX方案化療。2.放療：針對肝臟轉(zhuǎn)移灶，給予放療。3.支持治療：給予營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染等治療。治療經(jīng)過：患者于2021年4月10日入院，給予FOLFOX方案化療，共進行4個療程。化療期間，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等副作用，給予止吐、止瀉、補液等對癥治療。放療期間，患者出現(xiàn)放射性皮炎，給予抗過敏、保護皮膚等治療。支持治療期間，患者飲食、睡眠、精神狀況均有所改善。出院情況：患者于2021年5月20日出院，出院時病情相對穩(wěn)定，無發(fā)熱、黃疸加重等癥狀?；颊呒凹覍倭私獠∏椋獬鲈汉罄^續(xù)治療。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)化療，每4周進行1次。2.定期復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)志物等。3.保持良好的生活習(xí)慣，注意飲食營養(yǎng)。4.出現(xiàn)病情變化時，及時就診。隨訪：患者出院后，定期進行隨訪，了解病情變化?；颊哂?021年6月、7月、8月、9月、10月分別進行化療，病情相對穩(wěn)定。但于2021年11月，患者出現(xiàn)右上腹疼痛加重，黃疸加重，復(fù)查影像學(xué)檢查提示肝臟轉(zhuǎn)移灶增大，考慮病情進展。建議患者進行進一步治療。總結(jié)：本病例為一位65歲男性患者，因