西安交大一附院病歷單樣本患者姓名：張三性別：男年齡：28歲身份證號(hào)：XXX-XXXX-XXXX-XXXX入院日期：2022年2月18日出院日期：2022年3月20日入院科室：神經(jīng)外科床位號(hào)：3號(hào)床一、主訴患者于2022年2月10日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，伴頭暈、惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦梗死”，給予對(duì)癥治療（具體用藥不詳）后癥狀無(wú)明顯緩解，為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診。二、現(xiàn)病史患者于2022年2月10日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，伴頭暈、惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦梗死”，給予對(duì)癥治療（具體用藥不詳）后癥狀無(wú)明顯緩解。為進(jìn)一步治療，于2022年2月18日來(lái)我院就診。三、既往史患者既往體健，無(wú)特殊病史，無(wú)藥物過敏史。四、家族史家族中無(wú)類似病史。五、體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。神志清楚，精神可，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗感。心、肺、腹無(wú)異常體征。四肢活動(dòng)自如，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。六、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.0×10^12/L，血紅蛋白160g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10^9/L。2.尿常規(guī)：正常。3.血生化：血糖5.6mmol/L，血尿酸440μmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉140mmol/L，血鈣2.2mmol/L。4.腎功能：尿素氮5.2mmol/L，肌酐76μmol/L。5.心電圖：正常。6.頭顱CT：右側(cè)大腦半球低密度灶，考慮腦梗死。7.頭顱MRI：右側(cè)大腦半球梗死灶。八、診斷1.腦梗死2.高血壓病2級(jí)（極高危）九、治療經(jīng)過1.入院后給予患者抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)血管、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。2.2022年2月20日，患者病情穩(wěn)定，右側(cè)肢體無(wú)力癥狀逐漸緩解。3.2022年2月25日，患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)。4.2022年3月10日，患者病情基本穩(wěn)定，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)。5.2022年3月15日，患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，頭暈、惡心、嘔吐癥狀消失。6.2022年3月20日，患者病情穩(wěn)定，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，予以出院。十、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)服用抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)血管、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。2.注意休息，避免勞累。3.定期復(fù)查血壓、血糖、血脂等指標(biāo)。4.如有頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，請(qǐng)及時(shí)就診。5.適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如按摩、針灸等。6.保持良好的心態(tài)，避免情緒波動(dòng)。七、出院小結(jié)患者張三，男，28歲，因“右側(cè)肢體無(wú)力、頭暈、惡心、嘔吐”入院。經(jīng)檢查診斷為“腦梗死”，給予抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)血管、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。經(jīng)過治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)，頭暈、惡心、嘔吐等癥狀消失?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，予以