重癥醫(yī)學(xué)試題及答案一、單選題1.以下哪種情況不屬于ICU收治范圍？A.急性心肌梗死合并心源性休克B.腦梗死恢復(fù)期C.嚴(yán)重多發(fā)傷D.重癥肺炎呼吸衰竭答案：B。解析：ICU主要收治各類急危重癥患者。急性心肌梗死合并心源性休克、嚴(yán)重多發(fā)傷、重癥肺炎呼吸衰竭都屬于急危重癥情況，需要在ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療。而腦梗死恢復(fù)期患者病情相對(duì)穩(wěn)定，不需要在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，可轉(zhuǎn)至普通病房或康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)。2.中心靜脈壓（CVP）的正常范圍是：A.2-5cmH?OB.5-12cmH?OC.12-15cmH?OD.15-20cmH?O答案：B。解析：中心靜脈壓是指上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，反映右心房壓力，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，其正常范圍是5-12cmH?O。低于此范圍提示血容量不足，高于此范圍可能提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高等。3.反映氧輸送的指標(biāo)是：A.動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）B.動(dòng)脈血氧飽和度（SaO?）C.氧含量（CaO?）D.氧消耗（VO?）答案：C。解析：氧輸送（DO?）是指單位時(shí)間內(nèi)心臟向全身組織輸送氧的總量，氧含量（CaO?）是指每升動(dòng)脈全血中所含氧的總量，它與心輸出量的乘積即為氧輸送，所以CaO?能反映氧輸送。動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）是指物理溶解于血液中的氧分子所產(chǎn)生的壓力，主要反映氧合情況；動(dòng)脈血氧飽和度（SaO?）是指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比；氧消耗（VO?）是指機(jī)體實(shí)際的耗氧量。4.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的主要病理生理改變是：A.肺順應(yīng)性增加B.肺內(nèi)分流減少C.通氣/血流比例失調(diào)D.肺泡表面活性物質(zhì)增多答案：C。解析：ARDS的主要病理生理改變包括肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)和肺泡表面活性物質(zhì)減少等。肺順應(yīng)性降低是由于肺間質(zhì)和肺泡水腫、肺纖維化等導(dǎo)致肺彈性減退；肺內(nèi)分流增加是因?yàn)椴糠址闻菸?，血液流?jīng)無通氣的肺泡，未經(jīng)氧合直接進(jìn)入左心；通氣/血流比例失調(diào)是由于肺部病變導(dǎo)致部分區(qū)域通氣良好但血流減少，部分區(qū)域血流良好但通氣減少；肺泡表面活性物質(zhì)減少可導(dǎo)致肺泡萎陷。5.以下哪種藥物不屬于血管活性藥物？A.多巴胺B.硝普鈉C.地西泮D.去甲腎上腺素答案：C。解析：血管活性藥物是指通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到治療目的的藥物。多巴胺、去甲腎上腺素屬于血管收縮劑，可升高血壓；硝普鈉屬于血管擴(kuò)張劑，可降低血壓。地西泮是一種苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，主要用于抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥等，不屬于血管活性藥物。6.心跳驟停最常見的原因是：A.冠心病B.心肌病C.電解質(zhì)紊亂D.藥物中毒答案：A。解析：在各種導(dǎo)致心跳驟停的原因中，冠心病是最常見的原因。冠心病患者由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心肌供血不足，容易發(fā)生心律失常，如室顫等，從而引起心跳驟停。心肌病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等也可導(dǎo)致心跳驟停，但相對(duì)冠心病來說，發(fā)生率較低。7.下列關(guān)于機(jī)械通氣的說法，錯(cuò)誤的是：A.控制通氣適用于自主呼吸微弱或消失的患者B.輔助通氣時(shí)患者有一定的自主呼吸C.同步間歇指令通氣（SIMV）可逐漸降低指令通氣頻率，以鍛煉患者的自主呼吸D.壓力支持通氣（PSV）不能單獨(dú)使用，必須與其他通氣模式聯(lián)合應(yīng)用答案：D。解析：壓力支持通氣（PSV）是一種輔助通氣模式，患者觸發(fā)呼吸后，呼吸機(jī)給予一定的壓力支持，幫助患者完成吸氣過程。PSV可以單獨(dú)使用，適用于有一定自主呼吸能力，但呼吸力量不足的患者?？刂仆膺m用于自主呼吸微弱或消失的患者，呼吸機(jī)完全控制患者的呼吸頻率、潮氣量等參數(shù)；輔助通氣時(shí)患者有一定的自主呼吸，呼吸機(jī)根據(jù)患者的自主呼吸觸發(fā)給予通氣支持；同步間歇指令通氣（SIMV）可逐漸降低指令通氣頻率，讓患者逐漸承擔(dān)更多的呼吸功，以鍛煉患者的自主呼吸。8.關(guān)于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的治療，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.積極治療原發(fā)病B.早期使用肝素抗凝C.補(bǔ)充血小板和凝血因子D.常規(guī)使用抗纖溶藥物答案：D。解析：DIC的治療原則包括積極治療原發(fā)病，這是治療DIC的關(guān)鍵；早期使用肝素抗凝，可阻止凝血過程的進(jìn)一步發(fā)展；補(bǔ)充血小板和凝血因子，以糾正凝血功能障礙?？估w溶藥物一般在DIC晚期，以纖溶亢進(jìn)為主時(shí)使用，不能常規(guī)使用，因?yàn)樵贒IC早期使用抗纖溶藥物可能會(huì)加重血栓形成。9.急性腎損傷（AKI）少尿期最主要的死亡原因是：A.高鉀血癥B.水中毒C.代謝性酸中毒D.氮質(zhì)血癥答案：A。解析：急性腎損傷少尿期患者由于腎臟排鉀功能障礙，可導(dǎo)致高鉀血癥。高鉀血癥可引起嚴(yán)重的心律失常，甚至心臟驟停，是少尿期最主要的死亡原因。水中毒是由于水分?jǐn)z入過多或腎臟排水功能障礙導(dǎo)致的，可引起腦水腫、肺水腫等；代謝性酸中毒是由于酸性代謝產(chǎn)物排出減少導(dǎo)致的；氮質(zhì)血癥是由于腎臟排泄尿素、肌酐等代謝廢物功能障礙導(dǎo)致的，但這些都不是少尿期最主要的死亡原因。10.以下哪種情況提示患者預(yù)后不良？A.APACHEⅡ評(píng)分降低B.SOFA評(píng)分升高C.Glasgow昏迷評(píng)分升高D.血乳酸水平降低答案：B。解析：序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分用于評(píng)估患者器官功能障礙的嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，提示器官功能障礙越嚴(yán)重，患者預(yù)后越不良。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分越高，提示病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，評(píng)分降低則提示病情好轉(zhuǎn)；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）用于評(píng)估患者的意識(shí)障礙程度，評(píng)分越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好；血乳酸水平反映組織灌注和氧代謝情況，血乳酸水平降低提示組織灌注改善，預(yù)后較好。二、多選題1.重癥患者的營養(yǎng)支持原則包括：A.盡早開始營養(yǎng)支持B.首選腸內(nèi)營養(yǎng)C.當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求時(shí)，聯(lián)合腸外營養(yǎng)D.根據(jù)患者的具體情況調(diào)整營養(yǎng)方案答案：ABCD。解析：重癥患者由于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體代謝率增加，分解代謝增強(qiáng)，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。盡早開始營養(yǎng)支持可以維持患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，能維持腸道黏膜的完整性，減少細(xì)菌移位和感染的發(fā)生，所以首選腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者的營養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情、代謝狀態(tài)等具體情況調(diào)整營養(yǎng)方案。2.以下哪些是休克的臨床表現(xiàn)？A.血壓下降B.心率增快C.尿量減少D.皮膚蒼白、濕冷答案：ABCD。解析：休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，組織血流灌注廣泛、持續(xù)、顯著減少，致全身微循環(huán)功能不良，生命重要器官嚴(yán)重障礙的綜合癥候群。休克患者由于有效循環(huán)血量不足，可導(dǎo)致血壓下降；為了維持重要器官的血液灌注，機(jī)體代償性地使心率增快；腎臟灌注不足，可導(dǎo)致尿量減少；皮膚血管收縮，可出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷等表現(xiàn)。3.心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)包括：A.能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)B.面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤C(jī).自主呼吸恢復(fù)D.瞳孔由大變小答案：ABCD。解析：心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)包括能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，提示心臟恢復(fù)了有效的泵血功能；面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤，說明組織灌注得到改善；自主呼吸恢復(fù)，表明呼吸功能得到恢復(fù)；瞳孔由大變小，提示腦功能開始恢復(fù)。4.關(guān)于氣管插管的護(hù)理，正確的是：A.保持氣管插管通暢，定期吸痰B.氣管插管氣囊應(yīng)定時(shí)放氣C.每日評(píng)估氣管插管的深度和固定情況D.做好口腔護(hù)理，防止口腔感染答案：ACD。解析：保持氣管插管通暢，定期吸痰可以防止痰液堵塞氣管插管，保證氣道通暢。目前不主張氣管插管氣囊定時(shí)放氣，因?yàn)轭l繁放氣可能導(dǎo)致氣道黏膜損傷和誤吸的發(fā)生，只要?dú)饽覊毫Ρ３衷诤线m范圍即可。每日評(píng)估氣管插管的深度和固定情況，防止氣管插管移位或脫出。做好口腔護(hù)理，可防止口腔細(xì)菌滋生，減少肺部感染的發(fā)生。5.導(dǎo)致重癥患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素有：A.機(jī)體免疫力低下B.侵入性操作多C.住院時(shí)間長D.抗生素使用不合理答案：ABCD。解析：重癥患者由于病情嚴(yán)重，機(jī)體免疫力低下，容易受到病原體的侵襲。侵入性操作如氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管等破壞了機(jī)體的防御屏障，增加了感染的機(jī)會(huì)。住院時(shí)間長，患者接觸病原體的機(jī)會(huì)增多，感染的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加?？股厥褂貌缓侠?，如濫用抗生素、劑量不當(dāng)?shù)?，可?dǎo)致菌群失調(diào)，增加耐藥菌感染的發(fā)生。三、簡答題1.簡述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答：目前ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用柏林定義，具體如下：（1）時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周之內(nèi)。（2）胸部影像：胸片或胸部CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。（3）肺水腫原因：無法用心力衰竭或液體負(fù)荷過重完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要用客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖）來評(píng)價(jià)心源性肺水腫的可能性。（4）氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：根據(jù)PaO?/FiO?和呼氣末正壓（PEEP）水平進(jìn)行分級(jí)：-輕度：200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg且PEEP或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≥5cmH?O；-中度：100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg且PEEP≥5cmH?O；-重度：PaO?/FiO?≤100mmHg且PEEP≥5cmH?O。2.簡述休克的治療原則。答：休克的治療原則是盡早去除引起休克的原因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)人體的正常代謝。具體措施如下：（1）一般緊急治療：采取頭和軀干抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°體位，以增加回心血量。保持呼吸道通暢，給予吸氧，注意保暖。（2）補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。根據(jù)病情選擇合適的液體，如晶體液（生理鹽水、平衡鹽溶液等）和膠體液（血漿、白蛋白、右旋糖酐等）。（3）積極處理原發(fā)?。喝缈刂拼蟪鲅?、處理創(chuàng)傷、抗感染等，應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行手術(shù)或其他治療。（4）糾正酸堿平衡失調(diào)：休克患者常伴有不同程度的酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行糾正。一般在休克早期，由于過度換氣可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，隨著休克的進(jìn)展，可出現(xiàn)代謝性酸中毒，可適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物，但不宜過量。（5）應(yīng)用血管活性藥物：根據(jù)休克的類型和病情選擇合適的血管活性藥物。血管收縮劑如多巴胺、去甲腎上腺素等，可用于血壓過低，不能保證重要器官灌注時(shí)；血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、酚妥拉明等，可用于低排高阻型休克，改善微循環(huán)。（6）治療DIC改善微循環(huán)：對(duì)診斷明確的DIC，可用肝素抗凝。有時(shí)還使用抗纖溶藥物如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板黏附和聚集的藥物如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫和低分子右旋糖酐等。（7）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用：皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。其作用主要有：①阻斷α-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)；②保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂；③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量；④增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集；⑤促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。3.簡述機(jī)械通氣的并發(fā)癥。答：機(jī)械通氣雖然是治療呼吸衰竭的重要手段，但也可能引起一系列并發(fā)癥，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷：-氣壓傷：如氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等，是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂，氣體進(jìn)入胸腔或縱隔等部位引起的。-容積傷：過大的潮氣量可導(dǎo)致肺泡過度膨脹和剪切力損傷，引起肺泡上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肺水腫和炎癥反應(yīng)。-生物傷：機(jī)械通氣可引起肺部炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，加重肺損傷和多器官功能障礙。（2）血流動(dòng)力學(xué)影響：正壓通氣可使胸腔內(nèi)壓力升高，影響靜脈回流，導(dǎo)致心輸出量減少，血壓下降。尤其是在血容量不足的情況下，這種影響更為明顯。（3）呼吸道感染：包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一。主要與氣管插管破壞氣道防御屏障、呼吸機(jī)管路污染、患者機(jī)體免疫力低下等因素有關(guān)。（4）肺不張：長時(shí)間機(jī)械通氣可導(dǎo)致部分肺泡萎陷，引起肺不張。常見原因包括氣道分泌物堵塞、通氣不足、PEEP設(shè)置不當(dāng)?shù)?。?）氧中毒：長時(shí)間吸入高濃度氧可導(dǎo)致氧自由基生成增加，引起肺損傷、視網(wǎng)膜病變等。一般吸入氧濃度＞60%，持續(xù)時(shí)間超過24-48小時(shí)，就可能發(fā)生氧中毒。（6）其他：如胃腸道并發(fā)癥，可出現(xiàn)腹脹、嘔吐、胃腸道出血等；人機(jī)對(duì)抗可導(dǎo)致患者煩躁不安、呼吸做功增加等。四、案例分析題患者，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，疼痛向左肩部放射，自服“硝酸甘油”后癥狀無緩解。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可。查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率110次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。心電圖示：V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。1.該患者最可能的診斷是什么？答：該患者最可能的診斷是急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克。依據(jù)如下：患者突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩部放射，服用硝酸甘油無效，心電圖示V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，符合急性廣泛前壁心肌梗死的表現(xiàn)。同時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降（BP80/50mmHg）、面色蒼白、皮膚濕冷等休克表現(xiàn)，結(jié)合心肌梗死病史，考慮為心源