2025年國家心力衰竭診斷及治療指南一、引言心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率和死亡率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步規(guī)范我國心力衰竭的診斷和治療，提高臨床醫(yī)生對心衰的診治水平，特制定本指南。本指南在參考國內(nèi)外最新研究成果和臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情，為心衰的診斷、治療和管理提供全面、科學(xué)、實用的建議。二、心衰的定義和分類（一）定義心力衰竭是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留。（二）分類1.按射血分?jǐn)?shù)分類-射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%，是傳統(tǒng)意義上的心衰類型，通常由心肌收縮功能障礙引起，常見于冠心病、心肌病等。-射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%-49%，這類患者的臨床特征、病理生理機(jī)制和治療反應(yīng)介于HFrEF和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）之間。-射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，通常存在心室舒張功能障礙、心室順應(yīng)性降低等，常見于老年女性、合并高血壓和肥胖等疾病的患者。2.按心衰發(fā)生的時間、速度和嚴(yán)重程度分類-急性心衰：起病急，病情發(fā)展迅速，常危及生命，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。常見病因包括急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心臟瓣膜急性反流等。-慢性心衰：起病緩慢，病程較長，病情相對穩(wěn)定，但也可因各種誘因急性加重。大多數(shù)心衰患者屬于慢性心衰。三、心衰的病因和誘因（一）病因1.原發(fā)性心肌損害-缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常見的原因之一。心肌長期缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化，影響心臟的收縮和舒張功能。-心肌炎和心肌?。焊鞣N類型的心肌炎（如病毒性心肌炎）和心肌?。ㄈ鐢U(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等）可直接損害心肌，導(dǎo)致心肌功能障礙。-心肌代謝障礙性疾病：以糖尿病心肌病最為常見，其他如維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等也可引起心肌代謝異常，影響心臟功能。2.心臟負(fù)荷過重-壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等疾病。長期壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌肥厚，最終可發(fā)展為心力衰竭。-容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：常見于心臟瓣膜關(guān)閉不全（如二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全）、先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損等）、慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。過多的血液回流使心臟容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌擴(kuò)張，心功能受損。（二）誘因1.感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，感染可通過多種機(jī)制加重心臟負(fù)擔(dān)，如發(fā)熱、心率加快、代謝增加等。此外，感染性心內(nèi)膜炎也可導(dǎo)致心衰急性發(fā)作。2.心律失常：尤其是快速性心律失常，如心房顫動、室上性心動過速等，可使心室充盈時間縮短，心排血量降低，誘發(fā)或加重心衰。嚴(yán)重的緩慢性心律失常也可影響心臟功能。3.血容量增加：如鈉鹽攝入過多、靜脈輸液過多過快等，可導(dǎo)致血容量急劇增加，心臟前負(fù)荷加重，誘發(fā)心衰。4.過度體力勞累或情緒激動：過度的體力活動使心臟負(fù)擔(dān)加重，情緒激動可引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率加快、血壓升高，增加心臟的耗氧量，誘發(fā)心衰。5.治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥或降壓藥等，可導(dǎo)致病情惡化，誘發(fā)心衰。6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病：如冠心病發(fā)生心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動等，可使心臟功能進(jìn)一步受損，誘發(fā)心衰。此外，合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血等疾病也可加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心衰。四、心衰的診斷（一）癥狀和體征1.癥狀-呼吸困難：是心衰最常見和最重要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，患者在體力活動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)端坐呼吸，患者不能平臥，需采取坐位或半臥位以減輕呼吸困難。夜間陣發(fā)性呼吸困難是指患者在夜間睡眠中突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促，可伴有咳嗽、咳痰等癥狀。-乏力：由于心排血量降低，組織器官灌注不足，患者常感到乏力、疲倦，活動耐力下降。-液體潴留：表現(xiàn)為下肢水腫、腹水、胸水等。水腫一般從身體低垂部位開始，逐漸向上蔓延?；颊哌€可出現(xiàn)體重增加，提示體內(nèi)液體潴留。2.體征-心臟體征：可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心率增快、心律失常等。聽診可聞及舒張期奔馬律，這是心衰的重要體征之一。此外，還可發(fā)現(xiàn)心臟雜音，提示可能存在心臟瓣膜病變。-肺部體征：肺部可聞及濕啰音，是肺淤血的表現(xiàn)。隨著病情加重，濕啰音可布滿兩肺。部分患者可伴有哮鳴音，稱為心源性哮喘。-頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張是右心衰的重要體征之一。肝頸靜脈回流征陽性更具特征性，提示右心功能不全。-肝臟腫大：右心衰時，肝臟因淤血而腫大，可伴有壓痛。長期肝淤血可導(dǎo)致肝硬化。-水腫：如前所述，表現(xiàn)為下肢或全身水腫，嚴(yán)重時可出現(xiàn)胸水、腹水。（二）實驗室檢查1.利鈉肽：包括腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），是診斷心衰和評估心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L時，基本可排除急性心衰。在慢性心衰患者中，利鈉肽水平也可升高，且其升高程度與心衰的嚴(yán)重程度相關(guān)。但利鈉肽水平受多種因素影響，如年齡、腎功能、肥胖等，在臨床應(yīng)用時需綜合考慮。2.心肌損傷標(biāo)志物：如肌鈣蛋白T（cTnT）或肌鈣蛋白I（cTnI），升高提示存在心肌損傷，常見于急性心肌梗死、心肌炎等導(dǎo)致的心衰。在慢性心衰患者中，肌鈣蛋白輕度升高也提示預(yù)后不良。3.其他實驗室檢查：還應(yīng)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等，以了解患者的一般情況，評估是否存在貧血、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，以及是否合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。（三）影像學(xué)檢查1.胸部X線：可顯示心臟大小、形態(tài)及肺淤血情況。心影增大提示心臟擴(kuò)大，肺淤血表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，嚴(yán)重時可出現(xiàn)KerleyB線、肺水腫等表現(xiàn)。胸部X線還可發(fā)現(xiàn)胸腔積液等并發(fā)癥。2.超聲心動圖：是診斷心衰最常用的檢查方法，可準(zhǔn)確測量心臟的結(jié)構(gòu)和功能。通過超聲心動圖可測量LVEF，評估心室壁厚度、運動情況及心臟瓣膜功能等。此外，還可檢測有無心包積液、先天性心臟病等病變。3.心臟磁共振成像（CMR）：對心肌病變的診斷價值較高，可清晰顯示心肌的結(jié)構(gòu)和組織特征，如心肌梗死的范圍、心肌纖維化的程度等。對于診斷心肌病、心臟腫瘤等疾病有重要意義。4.核素心室造影及核素心肌灌注顯像：核素心室造影可準(zhǔn)確測定LVEF及心室容積。核素心肌灌注顯像可顯示心肌的血流灌注情況，有助于診斷冠心病心肌缺血。（四）心導(dǎo)管檢查對于診斷不明確或需要評估心臟血流動力學(xué)情況的患者，可進(jìn)行心導(dǎo)管檢查。通過心導(dǎo)管檢查可測量右心房、右心室、肺動脈及肺毛細(xì)血管楔壓等壓力，計算心排血量，評估心臟的功能狀態(tài)。五、心衰的治療（一）一般治療1.生活方式管理-飲食：控制鈉鹽攝入，輕度心衰患者每日鈉鹽攝入量應(yīng)控制在2-3g，中重度心衰患者應(yīng)＜2g。同時，應(yīng)控制水的攝入，避免過度飲水。飲食應(yīng)均衡，多攝入富含維生素、膳食纖維的食物，保持大便通暢。-運動：在病情穩(wěn)定的情況下，鼓勵患者進(jìn)行適度的運動，如散步、太極拳等。運動可提高患者的運動耐力和生活質(zhì)量，但應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個體化的運動方案，避免過度勞累。-戒煙限酒：吸煙和過量飲酒可加重心臟負(fù)擔(dān)，損害心臟功能，因此患者應(yīng)戒煙，限制飲酒量。2.體重管理：定期測量體重，是早期發(fā)現(xiàn)液體潴留的有效方法。如3天內(nèi)體重增加2kg以上，應(yīng)考慮液體潴留可能，需及時調(diào)整治療方案，增加利尿藥的劑量。3.心理和精神管理：心衰患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，這些心理問題可影響患者的治療依從性和預(yù)后。因此，應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，必要時可請心理醫(yī)生會診，進(jìn)行藥物治療。（二）藥物治療1.利尿劑-作用機(jī)制：通過排鈉排水，減輕心臟的容量負(fù)荷，緩解淤血癥狀，減輕水腫。-常用藥物：包括袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。袢利尿劑利尿作用強(qiáng)，適用于急性心衰和重度慢性心衰患者。噻嗪類利尿劑適用于輕度心衰患者。保鉀利尿劑常與其他利尿劑聯(lián)合使用，以防止低鉀血癥。-使用原則：根據(jù)患者的水腫程度和病情嚴(yán)重程度選擇合適的利尿劑，并根據(jù)尿量和體重調(diào)整劑量。應(yīng)注意避免過度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂和低血壓等不良反應(yīng)。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）-作用機(jī)制：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕心臟前后負(fù)荷，同時抑制心肌重構(gòu)。-常用藥物：如卡托普利、依那普利、貝那普利等。-使用原則：適用于所有HFrEF患者，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀等。-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）-作用機(jī)制：阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，發(fā)揮與ACEI相似的作用。-常用藥物：如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。-使用原則：適用于不能耐受ACEI的HFrEF患者。其療效與ACEI相似，但不良反應(yīng)相對較少。-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）-作用機(jī)制：同時抑制血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶，具有擴(kuò)張血管、利鈉排水、抑制心肌重構(gòu)等多種作用。-常用藥物：沙庫巴曲纈沙坦。-使用原則：對于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI或ARB，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低心衰的發(fā)病率和死亡率。-醛固酮受體拮抗劑-作用機(jī)制：競爭性抑制醛固酮與受體的結(jié)合，減少鈉水潴留，抑制心肌纖維化和重構(gòu)。-常用藥物：螺內(nèi)酯、依普利酮。-使用原則：適用于NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級的HFrEF患者，以及心肌梗死后合并心衰且LVEF＜40%的患者。使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測血鉀和腎功能。3.β受體阻滯劑-作用機(jī)制：抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，降低心衰患者的死亡率和住院率。-常用藥物：如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。-使用原則：適用于所有病情穩(wěn)定的HFrEF患者，除非有禁忌證。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測心率和血壓，避免心率過慢和低血壓等不良反應(yīng)。4.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑-作用機(jī)制：通過抑制腎臟近曲小管對葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，降低血糖水平。此外，還具有減輕體重、降低血壓、改善心臟重構(gòu)等作用，可降低心衰患者的住院風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險。-常用藥物：達(dá)格列凈、恩格列凈等。-使用原則：對于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，無論是否合并糖尿病，均推薦使用SGLT2抑制劑，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險。5.洋地黃類藥物-作用機(jī)制：增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，改善心功能。-常用藥物：地高辛。-使用原則：適用于伴有快速心房顫動的HFrEF患者，可控制心室率，改善癥狀。對于竇性心律的心衰患者，一般不推薦作為一線治療藥物。使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，避免洋地黃中毒。6.其他藥物-伊伐布雷定：適用于竇性心律、LVEF≤35%、已使用指南推薦的藥物治療，心率仍≥70次/分的慢性HFrEF患者，可降低心衰住院風(fēng)險。-中藥：一些中藥在改善心衰癥狀、提高生活質(zhì)量等方面可能有一定作用，但目前缺乏大規(guī)模臨床研究證據(jù)，可作為輔助治療。（三）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）-適應(yīng)證：適用于LVEF≤35%、竇性心律、左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS時限≥150ms、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級的HFrEF患者，可改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡率。-治療原理：通過植入三腔起搏器，使左右心室同步收縮，改善心臟功能。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）-適應(yīng)證：適用于以下情況：①心肌梗死后40天以上、LVEF≤30%、NYHA心功能Ⅰ級的患者；②非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%、NYHA心功能Ⅰ級；③曾有心臟驟停、心室顫動或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速病史的患者?？深A(yù)防心臟性猝死。-治療原理：當(dāng)檢測到室性心動過速或心室顫動等惡性心律失常時，自動發(fā)放電擊除顫，恢復(fù)正常心律。3.心臟移植：是治療終末期心衰的有效方法，但由于供體短缺、手術(shù)風(fēng)險大、免疫排斥等問題，應(yīng)用受到一定限制。六、心衰的管理和隨訪（一）管理建立心衰患者的管理體系，包括多學(xué)科團(tuán)隊（醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等）的參與，為患者提供全面的管理和支持。對患者進(jìn)行健康教育，提高患者對疾病的認(rèn)識和治療依從性。制定個性化的治療方案，定期評估患者的病情和治療效果，及時調(diào)整治療方案。（二）隨訪定期對患者進(jìn)行隨訪，了解患者的癥狀、體征、藥物治療情況及生活方式改變等。復(fù)查利鈉肽、超聲心動圖等檢查，評估心臟功能。根據(jù)隨訪結(jié)果，調(diào)整治療方案，預(yù)防心衰的急性發(fā)作和并發(fā)癥的發(fā)生。七、特殊類型心衰的診斷和治療（一）急性心衰1.診斷：根據(jù)患者的急性起病、典型的癥狀（如突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等）和體征（如肺部濕啰音、心率增快等），結(jié)合利鈉肽水平升高、胸部X線顯示肺淤血等檢查結(jié)果，一般可明確診斷。2.治療-一般處理：取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少回心血量。高流量吸氧，改善缺氧癥狀。-藥物治療：①利尿劑：如呋塞米，快速利尿，減輕肺水腫。②血管擴(kuò)張劑：如硝酸甘油、硝普鈉等，擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷。③正性肌力藥物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，適用于低