2024年衛(wèi)生高級(jí)職稱面審答辯(呼吸內(nèi)科)(副高面審)經(jīng)典試題及答案一、臨床病例分析題（每題20分，共40分）病例1：男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促5天”入院?；颊?0年來每年冬季咳嗽、咳白色黏痰，量約30ml/日，未規(guī)律治療。5天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃膿痰，量增多至50ml/日，伴活動(dòng)后氣促（爬2層樓即需休息），夜間不能平臥。否認(rèn)吸煙史，有糖尿病史10年（空腹血糖79mmol/L），高血壓史5年（血壓控制130/80mmHg）。查體：T37.8℃，R24次/分，BP145/90mmHg，SpO?（未吸氧）88%；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音及散在哮鳴音；心率105次/分，律齊，無雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC11.2×10?/L，N85%；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??26mmol/L；胸部CT示雙肺透亮度增高，雙下肺斑片狀高密度影，未見胸腔積液。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？答案1：初步診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；②II型呼吸衰竭；③社區(qū)獲得性肺炎（雙下肺）；④2型糖尿病。診斷依據(jù)：1.AECOPD：老年男性，慢性咳嗽、咳痰20年（符合COPD病程），近期癥狀急性加重（痰量、性質(zhì)改變，氣促加重）；桶狀胸、雙肺過清音（肺氣腫體征）；胸部CT雙肺透亮度增高（肺氣腫表現(xiàn)）。2.II型呼吸衰竭：血?dú)夥治鍪綪aO?68mmHg（吸氧2L/min下），PaCO?52mmHg（>50mmHg），符合II型呼衰（高碳酸血癥）。3.社區(qū)獲得性肺炎：發(fā)熱（T37.8℃），黃膿痰，血常規(guī)中性粒細(xì)胞升高（N85%），胸部CT雙下肺斑片狀高密度影（滲出性病變）。4.2型糖尿?。杭韧∈访鞔_，未提及胰島素治療。鑒別診斷：①支氣管哮喘急性發(fā)作：多有過敏史，發(fā)作性喘息，可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性），但患者病程20年，無典型哮喘發(fā)作特點(diǎn)，更支持COPD。②心源性哮喘：多有冠心病、高血壓性心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸，雙肺底濕啰音為主，心臟擴(kuò)大或奔馬律；本例無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫，BNP（未查但可作為鑒別點(diǎn)）應(yīng)正常。③肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、咯血，病灶多位于上葉尖后段或下葉背段，CT可見空洞、鈣化；本例病灶位于雙下肺，無結(jié)核中毒癥狀，暫不支持。問題2：請(qǐng)制定該患者的初始治療方案，并說明關(guān)鍵治療步驟的依據(jù)。答案2：初始治療方案分以下步驟：1.呼吸支持：氧療：目標(biāo)SpO?88%92%（II型呼衰需低流量吸氧，避免高濃度氧抑制呼吸驅(qū)動(dòng)），調(diào)整氧流量至23L/min（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)猓?。無創(chuàng)正壓通氣（NIV）：患者存在氣促（R24次/分）、高碳酸血癥（PaCO?52mmHg）及酸中毒（pH7.32），符合NIV指征（AECOPD合并輕中度呼吸性酸中毒pH7.307.35）。參數(shù)設(shè)置：IPAP1216cmH?O，EPAP46cmH?O，逐漸增加至患者耐受，目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)pH>7.35，PaCO?下降≥10%。2.抗感染治療：患者為AECOPD合并肺炎，CURB65評(píng)分：意識(shí)清楚（0）、尿素氮未查（假設(shè)正常，0）、呼吸頻率24次/分（≥30為1，此處0）、血壓145/90mmHg（正常，0）、年齡72歲（≥65歲，1），總分1分（低危）。結(jié)合基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。≡w可能為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，可選β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h）或呼吸喹諾酮（如莫西沙星0.4gqd）。3.支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）聯(lián)合抗膽堿能藥物（SAMA）：沙丁胺醇（2.5mg）+異丙托溴銨（0.5mg）霧化吸入，q4h，快速緩解氣道痙攣。4.糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用激素可縮短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能（FEV1）和低氧血癥。選擇甲潑尼龍40mgivqd，療程57天（避免長期使用增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。5.其他支持治療：祛痰：氨溴索30mgivbid，促進(jìn)排痰。控制血糖：監(jiān)測空腹及餐后血糖，調(diào)整降糖方案（如加用短效胰島素，目標(biāo)空腹68mmol/L，餐后810mmol/L）。營養(yǎng)支持：患者高齡、感染消耗，予高蛋白飲食（1.21.5g/kg/d），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸。病例2：女性，45歲，因“干咳、活動(dòng)后氣促3個(gè)月，加重1周”就診。3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)干咳，無發(fā)熱、胸痛，爬3層樓后氣促，未重視。1周前氣促加重（平地步行100米即需休息），伴間斷乏力。既往體健，否認(rèn)吸煙、粉塵接觸史，無關(guān)節(jié)痛、皮疹。查體：T36.5℃，R22次/分，BP120/75mmHg，SpO?（未吸氧）92%；雙下肺可聞及Velcro啰音；心界不大，心率88次/分，律齊；指端可見輕度杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；血?dú)夥治觯o息）：pH7.45，PaO?78mmHg，PaCO?32mmHg；肺功能：FVC65%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC85%（限制性通氣功能障礙），DLCO45%預(yù)計(jì)值；胸部HRCT示雙肺下葉、胸膜下為主網(wǎng)格影、蜂窩肺，伴牽拉性支氣管擴(kuò)張，無磨玻璃影。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需完善哪些檢查明確？答案1：最可能診斷：特發(fā)性肺纖維化（IPF）。依據(jù)：①中年女性（45歲，IPF多見于50歲以上但不絕對(duì)），慢性進(jìn)行性呼吸困難（3個(gè)月加重）、干咳；②雙下肺Velcro啰音、杵狀指（IPF典型體征）；③肺功能提示限制性通氣障礙（FVC↓）、彌散功能顯著下降（DLCO↓）；④HRCT特征性表現(xiàn)：雙下肺、胸膜下為主網(wǎng)格影、蜂窩肺，無磨玻璃影（符合UIP型，IPF的典型HRCT模式）。需完善檢查：1.血清學(xué)檢查：抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）等，排除結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病（CTDILD）。2.支氣管肺泡灌洗液（BALF）：細(xì)胞分類（IPF以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞輕度升高為主，若淋巴細(xì)胞>30%需考慮其他病因如結(jié)節(jié)?。⒉≡瓕W(xué)檢測（排除感染）。3.經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）或外科肺活檢（VATS）：若HRCT不典型或血清學(xué)陽性，需病理確認(rèn)是否為UIP型（IPF的病理基礎(chǔ)）。4.6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力及低氧程度（判斷病情嚴(yán)重度）。問題2：若確診為IPF，如何制定治療方案？需向患者強(qiáng)調(diào)哪些隨訪要點(diǎn)？答案2：治療方案：1.抗纖維化藥物：尼達(dá)尼布（150mgbid）：阻斷酪氨酸激酶受體（PDGFR、FGFR、VEGFR），延緩FVC下降速率（基于INPULSIS研究證據(jù)）。吡非尼酮（初始200mgtid，逐漸加量至800mgtid）：抑制TGFβ、TNFα等促纖維化因子，降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（CAPACITY研究支持）。兩者均需監(jiān)測肝功能（ALT/AST≥3倍正常上限需停藥），尼達(dá)尼布可能引起腹瀉（對(duì)癥予洛哌丁胺），吡非尼酮需避光（避免光敏反應(yīng)）。2.支持治療：長期氧療：若靜息或運(yùn)動(dòng)后SpO?<88%，需家庭氧療（目標(biāo)SpO?≥90%）。肺康復(fù)：包括呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（步行、踏車）、營養(yǎng)支持（維持BMI2025kg/m2），改善生活質(zhì)量。3.并發(fā)癥管理：急性加重（AEIPF）：一旦出現(xiàn)呼吸困難急性加重、HRCT新出現(xiàn)磨玻璃影或?qū)嵶儯杓诐娔猃垼?2mg/kg/d）沖擊，聯(lián)合抗感染（覆蓋常見病原體），必要時(shí)機(jī)械通氣（但預(yù)后差，死亡率>50%）。隨訪要點(diǎn)：①每3個(gè)月復(fù)查肺功能（FVC、DLCO）：若FVC較基線下降≥10%提示疾病快速進(jìn)展，需調(diào)整治療。②每6個(gè)月復(fù)查胸部HRCT：監(jiān)測蜂窩肺范圍、是否出現(xiàn)新發(fā)病變（如肺癌，IPF患者肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加）。③定期監(jiān)測血?dú)夥治觥?MWT：評(píng)估氧療需求及運(yùn)動(dòng)耐力變化。④教育患者識(shí)別AEIPF癥狀（如2周內(nèi)氣促明顯加重、咳嗽加劇、SpO?下降），及時(shí)就診。二、簡答題（每題15分，共30分）1.簡述重癥哮喘急性發(fā)作的判斷標(biāo)準(zhǔn)及緊急處理原則。答案：重癥哮喘急性發(fā)作判斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下1項(xiàng)即可）：①休息時(shí)氣促，說話單字，端坐呼吸；②呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分；③吸空氣時(shí)SpO?≤90%或PaO?<60mmHg（I型呼衰）；④峰流速（PEF）<30%預(yù)計(jì)值；⑤出現(xiàn)意識(shí)改變（嗜睡、昏迷）或奇脈（>10mmHg）。緊急處理原則：①氧療：目標(biāo)SpO?93%95%（避免高碳酸血癥），維持PaO?≥60mmHg。②快速緩解氣道痙攣：高劑量SABA（沙丁胺醇5mg）+SAMA（異丙托溴銨1mg）霧化吸入，每20分鐘1次，持續(xù)1小時(shí)；靜脈應(yīng)用茶堿（負(fù)荷量46mg/kg，維持量0.30.9mg/kg/h），需監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)1020μg/ml）。③全身激素：甲潑尼龍4080mgivqd（或等效劑量潑尼松龍），療程57天（無需逐漸減量）。④糾正呼吸衰竭：若出現(xiàn)PaCO?升高（≥45mmHg）或意識(shí)障礙，立即行氣管插管+有創(chuàng)機(jī)械通氣（小潮氣量810ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O，允許性高碳酸血癥）。⑤其他：排除誘因（如感染、過敏原接觸），監(jiān)測電解質(zhì)（低鉀血癥易致心律失常），必要時(shí)予鎂劑（2giv，15分鐘內(nèi)）輔助解痙。2.簡述肺血栓栓塞癥（PTE）的危險(xiǎn)分層及對(duì)應(yīng)的治療策略。答案：PTE危險(xiǎn)分層基于臨床特征（休克/低血壓）、右心功能不全（超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)大/運(yùn)動(dòng)功能減退、BNP/NTproBNP升高）及心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白T/I升高），分為3層：①高危（大面積PTE）：標(biāo)準(zhǔn)：存在休克或低血壓（收縮壓<90mmHg或下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘）。治療：立即溶栓（重組組織型纖溶酶原激活劑rtPA50mgiv2小時(shí)），無條件溶栓者行導(dǎo)管碎栓或外科取栓；抗凝（低分子肝素橋接華法林，INR23）。②中危（次大面積PTE）：標(biāo)準(zhǔn)：無休克/低血壓，但存在右心功能不全和/或心肌損傷。治療：嚴(yán)密監(jiān)測（每4小時(shí)評(píng)估生命體征、心肌酶、超聲）；若病情惡化（出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），考慮溶栓；首選抗凝（新型口服抗凝藥如利伐沙班15mgbid×3周后20mgqd，或低分子肝素+華法林）。③低危（非大面積PTE）：標(biāo)準(zhǔn)：無休克/低血壓，無右心功能不全及心肌損傷。治療：直接抗凝（新型口服抗凝藥或華法林，療程36個(gè)月，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者延長至12個(gè)月以上）。三、論述題（30分）結(jié)合2023年《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》更新內(nèi)容，論述COPD穩(wěn)定期管理的核心策略及臨床實(shí)踐要點(diǎn)。答案：2023年GOLD指南對(duì)COPD穩(wěn)定期管理的更新聚焦于“以患者為中心”的綜合評(píng)估，核心策略包括以下5個(gè)方面：一、精準(zhǔn)表型評(píng)估指南強(qiáng)調(diào)超越傳統(tǒng)GOLD分級(jí)（基于FEV1），結(jié)合癥狀（mMRC或CAT評(píng)分）、急性加重風(fēng)險(xiǎn)（過去1年≥2次或1次住院）及合并癥（如心血管疾病、糖尿?。┻M(jìn)行多維度分類。例如：A組（低癥狀、低風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC01或CAT≤10，急性加重≤1次/年；B組（高癥狀、低風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC≥2或CAT>10，急性加重≤1次/年；C組（低癥狀、高風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC01或CAT≤10，急性加重≥2次/年或1次住院；D組（高癥狀、高風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC≥2或CAT>10，急性加重≥2次/年或1次住院。二、藥物治療的優(yōu)化選擇1.初始治療：A組：首選SABA或SAMA（必要時(shí)使用）；若癥狀持續(xù)，升級(jí)為LAMA或LABA單藥。B組：推薦LAMA+LABA（雙支擴(kuò)劑），優(yōu)于單藥（基于FLAME研究，雙支擴(kuò)劑改善癥狀更顯著）。C/D組：推薦含ICS的三聯(lián)治療（LAMA+LABA+ICS），尤其適用于血嗜酸性粒細(xì)胞≥300/μl（基于IMPACT研究，可降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)）；若嗜酸性粒細(xì)胞<100/μl，優(yōu)先選擇雙支擴(kuò)劑（避免ICS相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)）。2.降級(jí)治療：對(duì)于長期無急性加重（≥1年）且血嗜酸性粒細(xì)胞<100/μl的患者，可嘗試逐步停用ICS（降低感染風(fēng)險(xiǎn)），但需密切監(jiān)測癥狀及急性加重頻率。三、非藥物治療的強(qiáng)化1.肺康復(fù)：所有癥狀明顯（mMRC≥2）或急性加重史的患者均應(yīng)接受肺康復(fù)（包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育、心理支持），可改善運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量（證據(jù)等級(jí)A）。2.長期氧療（LTOT）：指征為靜息PaO?≤55mmHg或SpO?≤88%（無論是否存在高碳酸血癥）；若PaO?5560mmHg且合并肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（Hct>55%），也需LTOT。3.戒煙：聯(lián)合尼古丁替代療法（NRT）、伐尼克蘭（1mgbid×12周）或安非他酮（150mgbid），提高戒斷率（6個(gè)月戒斷率可從10%提升至30%）。四、合并癥管理COPD常合并心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、房顫）、骨質(zhì)疏松、焦慮/抑郁等，需多學(xué)科協(xié)作：