一、疾病介紹（一）定義頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮創(chuàng)傷，通常是由于頭皮受到強(qiáng)烈的外力牽拉，導(dǎo)致大片狀甚至全層的頭皮組織（包括皮膚、皮下組織、帽狀腱膜等）與顱骨骨膜或顱骨分離撕裂。這種損傷往往傷情較重，出血量大，若處理不及時(shí)或不當(dāng)，可能會(huì)引發(fā)失血性休克、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。（二）病因頭皮撕脫傷的常見(jiàn)病因主要包括以下幾類：工傷事故：在工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中，如紡織廠、機(jī)械廠等，工人的頭發(fā)容易被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器卷入，強(qiáng)大的拉力會(huì)導(dǎo)致頭皮被撕脫，這是頭皮撕脫傷最常見(jiàn)的原因之一。交通事故：車輛撞擊、碾壓等情況下，頭部受到劇烈的外力作用，可能會(huì)造成頭皮撕脫。其他意外事故：如高處墜落時(shí)頭部受到牽拉、暴力襲擊時(shí)頭皮被強(qiáng)行撕扯等，也可能導(dǎo)致頭皮撕脫傷的發(fā)生。（三）臨床表現(xiàn)頭皮撕裂：受傷部位可見(jiàn)大片頭皮組織撕脫，傷口邊緣不整齊，常伴有明顯的組織挫傷和出血。撕脫的頭皮組織可能完全脫離頭部，也可能部分相連。大量出血：由于頭皮血供豐富，撕脫傷后往往會(huì)出現(xiàn)大量出血，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)，如面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等。劇烈疼痛：創(chuàng)傷會(huì)刺激局部神經(jīng)，患者會(huì)感到頭部劇烈疼痛，疼痛程度較為嚴(yán)重，可能會(huì)影響患者的情緒和休息。顱骨暴露：如果撕脫范圍較大，可能會(huì)導(dǎo)致顱骨骨膜被撕脫，顱骨直接暴露在外，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。全身癥狀：除了上述局部表現(xiàn)外，患者還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、乏力等全身癥狀，這與出血、疼痛以及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。（四）治療原則緊急止血：對(duì)于頭皮撕脫傷患者，首先要采取有效的止血措施，如加壓包扎、縫合止血等，以防止患者因大量出血而發(fā)生失血性休克。清創(chuàng)縫合：在止血的基礎(chǔ)上，盡快對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除傷口內(nèi)的異物、壞死組織等，然后根據(jù)頭皮撕脫的情況進(jìn)行縫合。對(duì)于撕脫的頭皮組織，如果條件允許，應(yīng)盡量進(jìn)行再植。抗休克治療：對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克的患者，要及時(shí)進(jìn)行抗休克治療，包括快速補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂等。預(yù)防感染：術(shù)后要合理使用抗生素，保持傷口清潔干燥，預(yù)防感染的發(fā)生。支持治療：給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合。同時(shí)，要注意患者的心理護(hù)理，緩解患者的緊張、恐懼情緒。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，42歲，因“頭皮被機(jī)器卷入后撕脫2小時(shí)”于2025年8月3日14:30入院。患者入院前2小時(shí)在工廠操作車床時(shí)，未按規(guī)定佩戴工作帽，頭發(fā)不慎被高速旋轉(zhuǎn)的機(jī)器卷入，隨即感到頭部劇烈疼痛，頭皮被強(qiáng)行撕扯，出現(xiàn)大量出血。現(xiàn)場(chǎng)工友立即關(guān)閉機(jī)器，并用干凈毛巾按壓傷口止血，隨后撥打120急救電話，由救護(hù)車送至我院急診。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，精神緊張，面色蒼白，四肢濕冷。頭部檢查可見(jiàn)：頭皮從右側(cè)額部至枕部有一大小約20cm×15cm的撕脫傷口，傷口邊緣不整齊，伴有大量活動(dòng)性出血，部分顱骨骨膜被撕脫，顱骨暴露約8cm×6cm。撕脫的頭皮組織部分挫傷，顏色暗紅，被患者家屬用干凈塑料袋包裹隨救護(hù)車送至醫(yī)院。急診行頭顱CT檢查示：顱骨未見(jiàn)明顯骨折，顱內(nèi)未見(jiàn)明顯出血灶。血常規(guī)檢查：血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間13秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。入院診斷：頭皮撕脫傷；失血性休克（代償期）。入院后立即完善相關(guān)檢查，在全麻下行頭皮撕脫傷清創(chuàng)縫合+頭皮再植術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后安返病房，給予止血、補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：術(shù)后第1天，體溫37.5℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓110/75mmHg。術(shù)后第2天，體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/80mmHg。生命體征逐漸趨于平穩(wěn)。傷口情況：術(shù)后傷口敷料包扎完好，無(wú)明顯滲血、滲液。觀察撕脫頭皮再植區(qū)域，皮膚顏色較紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，皮溫與周圍正常皮膚相近。傷口周圍有輕度腫脹，無(wú)明顯壓痛。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)后第1天患者疼痛評(píng)分為6分，主要表現(xiàn)為傷口處持續(xù)性脹痛；術(shù)后第2天疼痛評(píng)分為4分，疼痛程度較前減輕。意識(shí)狀態(tài)：患者神志清楚，精神狀態(tài)較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，能夠正確回答問(wèn)題，配合護(hù)理操作。飲食與營(yíng)養(yǎng)：患者術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始少量飲水，無(wú)惡心、嘔吐等不適。術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，進(jìn)食量約300ml。術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，進(jìn)食量約500ml?；颊呤秤饾u恢復(fù)，但仍有進(jìn)食量不足的情況。睡眠情況：術(shù)后第1天，患者因傷口疼痛及環(huán)境陌生，睡眠質(zhì)量較差，入睡困難，夜間睡眠時(shí)間約3小時(shí)。術(shù)后第2天，疼痛減輕，睡眠質(zhì)量有所改善，夜間睡眠時(shí)間約5小時(shí)。排泄情況：術(shù)后第1天，患者未解大便，小便量約800ml，顏色淡黃，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。術(shù)后第2天，解大便1次，為成形軟便，小便量約1200ml。皮膚黏膜：患者全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，除頭部傷口外，其他部位皮膚完整，彈性可?？谇火つ駶?rùn)，無(wú)潰瘍及出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，血小板計(jì)數(shù)160×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)檢查均在正常范圍內(nèi)。（二）心理評(píng)估患者因突發(fā)意外創(chuàng)傷，對(duì)病情及預(yù)后感到擔(dān)憂，存在明顯的焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒緊張、易激動(dòng)，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情恢復(fù)情況，對(duì)治療和護(hù)理存在一定的顧慮。同時(shí)，患者擔(dān)心傷口愈合后會(huì)影響外觀，產(chǎn)生自卑心理。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對(duì)其關(guān)心體貼，能給予良好的家庭支持?；颊咴诠S工作，單位已墊付部分醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小。患者平時(shí)社交范圍較廣，有較多朋友，術(shù)后朋友多次前來(lái)探望，給予了精神上的鼓勵(lì)。四、護(hù)理問(wèn)題（一）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與頭皮撕脫傷后大量出血有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)血壓偏低，血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，提示存在體液不足的風(fēng)險(xiǎn)。（二）疼痛與頭皮組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)傷口處脹痛，疼痛評(píng)分較高，影響患者的休息和情緒。（三）感染風(fēng)險(xiǎn)與頭皮撕脫傷后傷口暴露、組織損傷及手術(shù)操作有關(guān)。頭皮撕脫傷導(dǎo)致皮膚屏障破壞，細(xì)菌易侵入傷口引起感染，且手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，也增加了感染的機(jī)會(huì)。（四）焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心病情預(yù)后及外觀改變有關(guān)?；颊邔?duì)疾病的恢復(fù)情況不確定，害怕留下后遺癥，導(dǎo)致情緒焦慮。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與創(chuàng)傷后機(jī)體代謝增加、進(jìn)食量不足有關(guān)。創(chuàng)傷后患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但患者術(shù)后進(jìn)食量較少，不能滿足機(jī)體的需求。（六）睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、焦慮及環(huán)境改變有關(guān)。疼痛和焦慮導(dǎo)致患者入睡困難，醫(yī)院環(huán)境的陌生也影響了患者的睡眠質(zhì)量。（七）潛在并發(fā)癥：頭皮再植失敗與血管吻合不良、血栓形成、感染等因素有關(guān)。頭皮再植術(shù)后，若血管吻合不佳或出現(xiàn)血栓，會(huì)影響頭皮的血液供應(yīng)，導(dǎo)致再植失??；感染也可能影響再植頭皮的存活。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防體液不足的護(hù)理密切觀察生命體征：每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時(shí)測(cè)量一次。觀察患者的面色、皮膚溫度、濕度及尿量變化，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、尿量減少等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。建立靜脈通路：保持靜脈輸液通暢，根據(jù)患者的病情和醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)輸液速度，補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，確保液體出入平衡。輸血護(hù)理：若患者血紅蛋白持續(xù)下降，遵醫(yī)囑給予輸血治療。輸血前嚴(yán)格核對(duì)血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，輸血過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、過(guò)敏等，一旦出現(xiàn)異常，立即停止輸血并進(jìn)行相應(yīng)處理。觀察傷口出血情況：密切觀察頭部傷口敷料的滲血情況，若敷料被血液浸濕，及時(shí)更換，并記錄出血量。保持傷口引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液量突然增多或顏色鮮紅，提示可能有活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：每4小時(shí)采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，并記錄疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。藥物止痛：根據(jù)患者的疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等。用藥后觀察患者的止痛效果及有無(wú)不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。非藥物止痛：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采取放松療法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，緩解疼痛。協(xié)助患者取舒適的體位，避免頭部過(guò)度活動(dòng)，減輕傷口牽拉引起的疼痛。（三）預(yù)防感染的護(hù)理傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，避免污染。每日觀察傷口情況，包括傷口的腫脹、滲液、顏色等，若發(fā)現(xiàn)敷料滲濕或污染，及時(shí)更換。更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，先用生理鹽水沖洗傷口，再用碘伏消毒傷口周圍皮膚，最后覆蓋無(wú)菌敷料。抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)給予抗生素治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。注意合理安排給藥時(shí)間，確保藥物在體內(nèi)維持有效的血藥濃度。體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，若患者出現(xiàn)體溫升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并進(jìn)行處理。若體溫超過(guò)38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔。指導(dǎo)患者勤洗手，避免用手觸摸傷口，防止交叉感染。（四）焦慮護(hù)理心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的焦慮原因。向患者介紹疾病的治療過(guò)程、預(yù)后情況及成功案例，減輕患者的顧慮，增強(qiáng)患者的治療信心。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行良好的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。環(huán)境改善：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。合理安排護(hù)理操作時(shí)間，避免影響患者的休息和情緒。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計(jì)劃。術(shù)后早期給予流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食和普食。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。若患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。促進(jìn)食欲：為患者提供可口、易消化的食物，注意食物的色香味搭配，激發(fā)患者的食欲。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者少量多餐，避免進(jìn)食過(guò)飽。（六）睡眠改善護(hù)理環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、光線柔和，溫度和濕度適宜。減少夜間護(hù)理操作的次數(shù)和時(shí)間，避免影響患者的睡眠。心理調(diào)節(jié)：幫助患者緩解焦慮情緒，睡前可給予患者溫水泡腳、聽(tīng)輕柔的音樂(lè)等，促進(jìn)患者入睡。疼痛控制：確?；颊叩奶弁吹玫接行Э刂?，避免因疼痛影響睡眠。若患者夜間疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。作息規(guī)律：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，白天適當(dāng)活動(dòng)，夜間按時(shí)入睡，避免白天睡眠過(guò)多影響夜間睡眠。（七）預(yù)防頭皮再植失敗的護(hù)理體位護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者取平臥位，頭部制動(dòng)，避免頭部劇烈活動(dòng)，防止血管吻合口受壓或牽拉?？稍诨颊哳^部?jī)蓚?cè)放置沙袋固定，保持頭部中立位。血液循環(huán)觀察：密切觀察再植頭皮的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等情況，每1小時(shí)觀察一次。若發(fā)現(xiàn)再植頭皮顏色蒼白、發(fā)紺，溫度降低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)或消失，提示可能存在血液循環(huán)障礙，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予抗凝、擴(kuò)血管藥物，如低分子肝素、罌粟堿等，以防止血栓形成，改善頭皮的血液循環(huán)。用藥期間觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜出血、牙齦出血等。避免血管痙攣：保持病房溫度在25-28℃，避免寒冷刺激導(dǎo)致血管痙攣。禁止患者吸煙，同時(shí)避免患者接觸煙霧，因?yàn)槟峁哦?huì)引起血管收縮，影響血液循環(huán)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因頭皮撕脫傷入院，入院時(shí)存在失血性休克（代償期），經(jīng)急診手術(shù)治療后，目前生命體征平穩(wěn)，頭皮再植區(qū)域血液循環(huán)良好，傷口無(wú)明顯滲血、滲液，疼痛程度減輕，焦慮情緒有所緩解，食欲和睡眠質(zhì)量逐漸改善。但仍需密切觀察病情變化，繼續(xù)做好各項(xiàng)護(hù)理工作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）醫(yī)囑用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗生素、止血藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可擅自增減藥量或停藥。傷口護(hù)理：保持頭部傷口敷料清潔干燥，避免碰撞、擠壓傷口。若敷料出現(xiàn)滲血、滲液或松動(dòng)，及時(shí)到醫(yī)院更換。術(shù)后7-10天拆線