食管靜脈曲張護(hù)理查房記錄一、疾病介紹食管靜脈曲張是由于門(mén)靜脈高壓引起食管和胃底靜脈血液循環(huán)障礙、血流壓力增加，導(dǎo)致食管和胃底的靜脈擴(kuò)張、迂曲形成的。門(mén)靜脈高壓是食管靜脈曲張形成的主要原因，而引起門(mén)靜脈高壓最常見(jiàn)的疾病是肝硬化。除此之外，特發(fā)性門(mén)靜脈高壓癥、門(mén)靜脈血栓形成、布加綜合征等疾病也可能導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，進(jìn)而引發(fā)食管靜脈曲張。食管靜脈曲張本身通常沒(méi)有明顯的癥狀，但當(dāng)靜脈曲張破裂時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。最常見(jiàn)的癥狀是嘔血，血液可為鮮紅色或暗紅色，常伴有血塊。同時(shí)，還可能出現(xiàn)黑便，即大便顏色變黑，呈柏油樣。大量出血時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、面色蒼白、出冷汗等失血性休克的表現(xiàn)。如果出血情況反復(fù)發(fā)生，還可能導(dǎo)致貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，56歲，因“反復(fù)嘔血、黑便3天，加重1小時(shí)”于2025年8月5日入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，量約300ml，伴有黑便，呈柏油樣，共2次，量約500g。當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)頭暈、心慌等不適，未予重視及治療。1小時(shí)前，患者再次出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，量約800ml，伴有大量黑便，共3次，量約1000g，同時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出冷汗，家人急送我院就診，門(mén)診以“食管靜脈曲張破裂出血”收入院?；颊呒韧懈斡不∈?年，平時(shí)未規(guī)律服藥治療，也未定期復(fù)查。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。入院查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神差，面色蒼白，四肢濕冷。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜輕度黃染，瞼結(jié)膜蒼白。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，8次/分。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，紅細(xì)胞2.5×1012/L，血紅蛋白70g/L，血小板50×10?/L。肝功能：總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素20μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白35g/L，ALT60U/L，AST80U/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間16秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.5。胃鏡檢查：食管下段可見(jiàn)多條曲張靜脈，呈串珠狀，表面紅色征陽(yáng)性，有活動(dòng)性出血。腹部B超：肝硬化，脾大，腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：入院時(shí)T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP85/55mmHg。目前患者生命體征仍不穩(wěn)定，血壓偏低，心率偏快，提示存在失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)。意識(shí)狀態(tài)：患者神志清楚，但精神差，反應(yīng)略顯遲鈍，可能與失血過(guò)多導(dǎo)致腦供血不足有關(guān)。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜蒼白，四肢濕冷，提示外周循環(huán)灌注不足。鞏膜輕度黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。消化系統(tǒng)：患者仍有輕微惡心感，未再出現(xiàn)嘔血，解黑便1次，量約200g。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，脾肋下3cm，質(zhì)中，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.0×10?/L，紅細(xì)胞2.2×1012/L，血紅蛋白65g/L，血小板45×10?/L。血紅蛋白較入院時(shí)有所下降，提示仍有少量出血。肝功能：總膽紅素38μmol/L，直接膽紅素17μmol/L，間接膽紅素21μmol/L，白蛋白23g/L，球蛋白37g/L，ALT65U/L，AST85U/L。肝功能較前略有惡化。凝血功能：凝血酶原時(shí)間17秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.6，凝血功能仍較差。其他：患者訴頭暈、乏力明顯，活動(dòng)后加重，臥床休息時(shí)稍有緩解。尿量較少，約300ml/24h，尿色深黃。（二）心理評(píng)估患者因病情危急，反復(fù)出血，對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂(yōu)，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒。表現(xiàn)為情緒煩躁，對(duì)治療和護(hù)理配合度欠佳，頻繁詢(xún)問(wèn)自己的病情是否嚴(yán)重，能否治愈等問(wèn)題。同時(shí)，由于住院治療費(fèi)用較高，患者還存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力，擔(dān)心給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，妻子為家庭主婦，兒子在外打工，能夠給予一定的經(jīng)濟(jì)支持，但照顧患者的人手相對(duì)不足。患者平時(shí)與鄰里關(guān)系和睦，生病后鄰里也給予了一定的關(guān)心和幫助?；颊邔?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。四、護(hù)理問(wèn)題體液不足：與食管靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致大量失血有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)及入院后均有大量嘔血和黑便，血紅蛋白水平降低，血壓偏低，尿量減少，均提示存在體液不足的情況。出血風(fēng)險(xiǎn)：與食管靜脈曲張破裂有關(guān)?；颊呶哥R檢查顯示食管下段曲張靜脈有活動(dòng)性出血，且肝硬化導(dǎo)致凝血功能較差，容易再次發(fā)生出血。焦慮、恐懼：與病情危急、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出情緒煩躁、對(duì)治療配合度欠佳等焦慮、恐懼的癥狀。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性肝病消耗、出血導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失有關(guān)?；颊哂懈斡不∈?年，且此次出血量大，白蛋白水平較低，提示存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于食管靜脈曲張疾病的防治知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)?；颊咂綍r(shí)未規(guī)律治療和復(fù)查，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少。潛在并發(fā)癥：肝性腦病、感染等。肝硬化患者肝功能受損，加上出血可能導(dǎo)致腸道內(nèi)積血分解產(chǎn)物吸收，易引發(fā)肝性腦?。换颊邫C(jī)體抵抗力下降，存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）體液不足的護(hù)理迅速建立靜脈通路：立即為患者建立兩條以上的靜脈通路，選擇粗直的血管，以便快速補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑輸入平衡液、右旋糖酐等晶體液和膠體液，必要時(shí)輸入全血或濃縮紅細(xì)胞。密切監(jiān)測(cè)生命體征：每15-30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度和濕度等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期征象。觀察出血情況：密切觀察患者的嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄出入量。如果患者再次出現(xiàn)嘔血或黑便次數(shù)增多、量增大，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡：定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，根?jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液的種類(lèi)和量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。保暖：患者四肢濕冷，應(yīng)注意保暖，可加蓋棉被，但避免使用熱水袋，防止?fàn)C傷。（二）出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理臥床休息：囑患者絕對(duì)臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入氣管引起窒息。禁食禁飲：出血期間嚴(yán)格禁食禁飲，待出血停止后，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食，先給予溫涼的流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免食用粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止血藥物，如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽等，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。使用三腔二囊管壓迫止血時(shí)，應(yīng)密切觀察引流液的顏色和量，保持氣囊壓力適當(dāng)，定期放氣，防止黏膜缺血壞死。病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、嘔血和黑便情況，以及有無(wú)腹脹、腹痛等癥狀。如果出現(xiàn)血壓下降、心率加快、意識(shí)模糊等情況，提示可能再次出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。預(yù)防再出血：指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)。（三）焦慮、恐懼的護(hù)理心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮、恐懼的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療的信心。創(chuàng)造良好的環(huán)境：保持病房安靜、整潔、舒適，減少不必要的刺激。允許家屬陪伴，給予患者心理支持。分散注意力：指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙、聊天等方式分散注意力，緩解焦慮、恐懼情緒。及時(shí)反饋病情：及時(shí)將患者的病情變化和治療效果反饋給患者和家屬，讓他們了解治療的進(jìn)展，增強(qiáng)安全感。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理飲食指導(dǎo)：出血停止后，根據(jù)患者的病情和耐受情況，制定合理的飲食計(jì)劃。初期給予溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，最后恢復(fù)到軟食。避免食用辛辣、油膩、粗糙、堅(jiān)硬的食物，戒煙戒酒。營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食量不足的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)支持方案。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理疾病知識(shí)宣教：向患者和家屬講解食管靜脈曲張的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療方法和預(yù)后等知識(shí)，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者如何預(yù)防出血，如避免食用粗糙、堅(jiān)硬的食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)，保持大便通暢等。告知患者出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。用藥指導(dǎo)：向患者講解所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不得擅自增減藥量或停藥。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者定期到醫(yī)院復(fù)查肝功能、胃鏡等檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理肝性腦病的預(yù)防和護(hù)理：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、行為舉止、睡眠習(xí)慣等變化，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、行為異常等情況，應(yīng)警惕肝性腦病的發(fā)生。指導(dǎo)患者限制蛋白質(zhì)的攝入，尤其是動(dòng)物蛋白，避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用乳果糖等藥物灌腸，減少腸道內(nèi)氨的吸收。感染的預(yù)防和護(hù)理：保持病房清潔衛(wèi)生，定期開(kāi)窗通風(fēng)，進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。觀察患者的體溫變化，注意有無(wú)咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等感染征象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，保持口腔和皮膚清潔，預(yù)防感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“反復(fù)嘔血、黑便3天，加重1小時(shí)”入院，診斷為食管靜脈曲張破裂出血、肝硬化。入院時(shí)患者存在明顯的體液不足、出血風(fēng)險(xiǎn)高、焦慮恐懼、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、知識(shí)缺乏等問(wèn)題，且有發(fā)生肝性腦病、感染等潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，目前患者未再出現(xiàn)嘔血，黑便次數(shù)減少，量也明顯減少，生命體征逐漸趨于穩(wěn)定，血壓回升至95/60mmHg，心率90次/分。血紅蛋白水平較前略有上升，為68g/L。患者的焦慮、恐懼情緒有所緩解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有所提高，能夠配合治療和護(hù)理。但患者的肝功能仍較差，凝血功能尚未完全恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)狀況有待改善，仍需繼續(xù)觀察和治療。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予止血、抑酸、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，根據(jù)患者的病情變化調(diào)整藥物的劑量和種類(lèi)。必要時(shí)復(fù)查胃鏡，評(píng)估食管靜脈