一、疾病介紹（一）疾病概念食管、胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病急、出血量大、病情兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn)。當(dāng)門靜脈壓力持續(xù)增高時(shí)，食管和胃底的靜脈血液回流受阻，導(dǎo)致靜脈迂曲、擴(kuò)張，形成靜脈曲張。這些曲張的靜脈壁薄、壓力高，一旦受到刺激或壓力驟增，就容易發(fā)生破裂出血，嚴(yán)重威脅患者生命。（二）病因肝硬化：是導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂出血最常見(jiàn)的原因，如病毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化等。肝硬化時(shí)，肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，肝內(nèi)血管扭曲、變形，門靜脈血流受阻，壓力升高，進(jìn)而導(dǎo)致食管和胃底靜脈回流不暢，形成靜脈曲張。門靜脈阻塞：如門靜脈血栓形成、門靜脈癌栓等，可直接阻礙門靜脈血流，使門靜脈壓力升高，引發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂出血。其他：如布加綜合征等，也可因門靜脈高壓導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂出血，但臨床相對(duì)少見(jiàn)。（三）發(fā)病機(jī)制門靜脈壓力增高是食管、胃底靜脈曲張形成和破裂出血的關(guān)鍵因素。正常情況下，門靜脈壓力為5-10mmHg，當(dāng)門靜脈壓力超過(guò)12mmHg時(shí)，就可能出現(xiàn)靜脈曲張。隨著門靜脈壓力的進(jìn)一步升高，曲張靜脈的內(nèi)壓也隨之增加，血管壁逐漸變薄。當(dāng)受到粗糙食物、胃酸反流、劇烈咳嗽等因素刺激時(shí)，極易導(dǎo)致血管破裂出血。此外，肝功能損害導(dǎo)致的凝血功能障礙，也會(huì)加重出血程度，使止血更加困難。（四）臨床表現(xiàn)嘔血：是食管、胃底靜脈曲張破裂出血的典型表現(xiàn)，出血量較大時(shí)，嘔出的血液多為鮮紅色或暗紅色，可伴有血塊；出血量較小時(shí)，可表現(xiàn)為咖啡色嘔吐物。黑便：血液經(jīng)過(guò)腸道消化后，血紅蛋白被分解，形成黑色的硫化亞鐵，導(dǎo)致大便呈柏油樣黑便，粘稠而發(fā)亮。出血量較大時(shí)，也可出現(xiàn)暗紅色血便。周圍循環(huán)衰竭：由于大量出血，患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、意識(shí)模糊甚至昏迷。其他：部分患者可伴有腹痛、腹脹、黃疸等肝功能損害的表現(xiàn)。（五）治療方法一般治療：包括臥床休息、禁食、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征等，同時(shí)積極補(bǔ)充血容量，糾正休克。藥物治療：常用藥物有血管加壓素、生長(zhǎng)抑素及其類似物等，可降低門靜脈壓力，減少出血。三腔二囊管壓迫止血：是治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血的有效方法之一，通過(guò)充氣的氣囊壓迫曲張的靜脈，達(dá)到止血的目的。內(nèi)鏡治療：如內(nèi)鏡下套扎術(shù)、硬化劑注射治療等，可直接作用于曲張的靜脈，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。手術(shù)治療：對(duì)于藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、反復(fù)出血的患者，可考慮手術(shù)治療，如門體分流術(shù)、斷流術(shù)等。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“嘔血、黑便3小時(shí)”于2025年8月5日10:30入院。（二）既往史患者有肝硬化病史10年，平時(shí)口服“水飛薊賓膠囊”保肝治療，未規(guī)律復(fù)查肝功能及肝臟影像學(xué)檢查。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。（三）現(xiàn)病史患者3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，混有少量血塊，共嘔血3次，總量約800ml，隨后出現(xiàn)黑便，為柏油樣便，共2次，總量約500g。伴有頭暈、乏力、心慌、出汗，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰。家屬急送我院就診，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞5.6×10?/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板85×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間16.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.4；肝功能：總膽紅素35.6μmol/L，直接膽紅素15.8μmol/L，間接膽紅素19.8μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L。急診以“食管、胃底靜脈曲張破裂出血，肝硬化失代償期”收入我科。入院時(shí)體格檢查：體溫36.2℃，脈搏118次/分，呼吸22次/分，血壓85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚濕冷，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。口唇蒼白，口腔內(nèi)可見(jiàn)少量血跡。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，每分鐘6-8次。雙下肢無(wú)水腫。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞5.6×10?/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板85×10?/L，紅細(xì)胞壓積22.5%。凝血功能（入院時(shí)）：凝血酶原時(shí)間16.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.4，活化部分凝血活酶時(shí)間45秒，纖維蛋白原1.5g/L。肝功能（入院時(shí)）：總膽紅素35.6μmol/L，直接膽紅素15.8μmol/L，間接膽紅素19.8μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶120U/L，堿性磷酸酶95U/L。腹部超聲（入院前1周外院）：肝硬化，脾大，門靜脈主干內(nèi)徑1.5cm，食管、胃底靜脈曲張。胃鏡（入院后急診）：食管下段及胃底可見(jiàn)多條曲張靜脈，呈串珠狀，部分血管表面可見(jiàn)紅色征，其中一條曲張靜脈有活動(dòng)性出血。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，目前體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg。意識(shí)狀態(tài)：神志清楚，精神較入院時(shí)有所好轉(zhuǎn)，但仍感乏力。皮膚黏膜：面色較前紅潤(rùn)，皮膚溫暖，無(wú)濕冷現(xiàn)象，鞏膜輕度黃染，未見(jiàn)新發(fā)出血點(diǎn)及瘀斑?？诖铰陨n白，口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍及出血。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，呼吸頻率20次/分，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)下）。循環(huán)系統(tǒng)：心率105次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢末梢循環(huán)可，甲床紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。消化系統(tǒng)：入院后予以三腔二囊管壓迫止血，目前未再出現(xiàn)嘔血，解黑便1次，量約100g，質(zhì)軟。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音每分鐘3-4次。泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管，尿液顏色淡黃，清亮，每小時(shí)尿量約50ml，24小時(shí)尿量約1200ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：復(fù)查血常規(guī)（入院后6小時(shí)）：白細(xì)胞6.2×10?/L，紅細(xì)胞3.0×1012/L，血紅蛋白82g/L，血小板80×10?/L，紅細(xì)胞壓積24.5%。凝血功能（入院后6小時(shí)）：凝血酶原時(shí)間15.8秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.3，活化部分凝血活酶時(shí)間42秒，纖維蛋白原1.8g/L。肝功能（入院后6小時(shí)）：總膽紅素32.5μmol/L，直接膽紅素14.2μmol/L，間接膽紅素18.3μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白33g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶75U/L。（二）心理評(píng)估患者因突發(fā)大量出血，對(duì)病情感到恐懼和擔(dān)憂，擔(dān)心治療效果及預(yù)后。入院后給予三腔二囊管壓迫，患者出現(xiàn)咽部不適、惡心等癥狀，情緒較為煩躁。通過(guò)與患者及家屬溝通，了解到患者擔(dān)心治療費(fèi)用，同時(shí)對(duì)疾病的康復(fù)缺乏信心。家屬也表現(xiàn)出焦慮情緒，密切關(guān)注患者的病情變化。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，有一子一女，均已成家，能夠承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。患者平時(shí)與鄰里關(guān)系和睦，社會(huì)支持系統(tǒng)尚可。（四）三腔二囊管相關(guān)評(píng)估管道固定：三腔二囊管固定妥善，牽引重量為0.5kg，牽引角度呈40°左右，未出現(xiàn)移位、脫出等情況。氣囊壓力：胃囊壓力維持在50-60mmHg，食管囊壓力維持在30-40mmHg，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次壓力，壓力在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)壓力過(guò)高或過(guò)低現(xiàn)象。引流情況：胃管引流通暢，引流出少量咖啡色液體，量約50ml，無(wú)新鮮血液引出。并發(fā)癥觀察：患者出現(xiàn)咽部不適、惡心，但無(wú)呼吸困難、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥?？谇火つo(wú)破損，鼻腔黏膜無(wú)出血、糜爛。四、護(hù)理問(wèn)題（一）體液不足與食管、胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致大量血液丟失有關(guān)。患者入院時(shí)血紅蛋白75g/L，血壓85/55mmHg，存在明顯的體液不足表現(xiàn)。（二）焦慮與突發(fā)大量出血、對(duì)疾病預(yù)后不確定、三腔二囊管壓迫引起的不適以及擔(dān)心治療費(fèi)用有關(guān)。患者表現(xiàn)出煩躁、恐懼等情緒。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與三腔二囊管壓迫導(dǎo)致的黏膜損傷、氣囊破裂或移位引起的窒息等有關(guān)。三腔二囊管的使用可能會(huì)對(duì)食管和胃底黏膜造成壓迫損傷，若氣囊破裂或移位，還可能導(dǎo)致窒息等嚴(yán)重后果。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、胃腸道出血導(dǎo)致的消化吸收功能障礙有關(guān)?；颊吣壳疤幱诮碃顟B(tài)，無(wú)法正常攝入營(yíng)養(yǎng)，且出血會(huì)影響胃腸道的消化吸收功能。（五）潛在并發(fā)癥：肝性腦病與肝硬化肝功能失代償、腸道積血分解產(chǎn)物吸收有關(guān)。肝硬化患者肝功能受損，腸道內(nèi)積血分解產(chǎn)生的氨等有害物質(zhì)容易被吸收，可能誘發(fā)肝性腦病。（六）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)疾病的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防再出血的知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的認(rèn)知不足，可能影響治療和護(hù)理的依從性。五、護(hù)理措施（一）體液不足的護(hù)理迅速建立靜脈通路：立即為患者建立兩條以上的靜脈通路，選用大號(hào)針頭，以便快速補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑輸入全血、紅細(xì)胞懸液、血漿、白蛋白等血液制品，以及平衡液、生理鹽水等晶體液，糾正休克。密切監(jiān)測(cè)生命體征：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度等，記錄出血量、尿量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。觀察出血情況：密切觀察患者的嘔吐物和排泄物的顏色、性質(zhì)、量，判斷出血是否停止。若患者出現(xiàn)嘔血顏色鮮紅、量增多，或黑便次數(shù)頻繁、顏色變深，提示出血未止，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑使用止血藥物、血管活性藥物等，如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、血管加壓素等，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。使用血管加壓素時(shí)，應(yīng)注意觀察患者有無(wú)腹痛、心律失常等不良反應(yīng)。（二）焦慮的護(hù)理心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)他們的訴說(shuō)，了解他們的心理需求和擔(dān)憂。向患者及家屬解釋疾病的病因、治療方法、預(yù)后等，介紹成功案例，增強(qiáng)他們對(duì)治療的信心。環(huán)境營(yíng)造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少外界刺激。護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、熟練，避免增加患者的不適和緊張感。緩解不適：針對(duì)三腔二囊管壓迫引起的咽部不適、惡心等癥狀，向患者解釋原因，指導(dǎo)患者深呼吸、放松心情，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止吐藥物。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒。（三）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理三腔二囊管的護(hù)理（1）妥善固定：將三腔二囊管固定牢固，避免移位、脫出。牽引重量適中，一般為0.5kg，牽引角度呈40°左右，避免過(guò)度牽引導(dǎo)致黏膜損傷。（2）監(jiān)測(cè)氣囊壓力：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次胃囊和食管囊的壓力，確保壓力在正常范圍內(nèi)（胃囊50-60mmHg，食管囊30-40mmHg）。若壓力過(guò)高，應(yīng)適當(dāng)放氣；若壓力過(guò)低，應(yīng)及時(shí)充氣，以保證止血效果，同時(shí)避免壓力過(guò)高導(dǎo)致黏膜壞死。（3）定時(shí)放氣：每12-24小時(shí)放氣一次，每次放氣15-30分鐘，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫導(dǎo)致黏膜缺血壞死。放氣前應(yīng)先口服液體石蠟20-30ml，潤(rùn)滑管道，防止黏膜損傷。（4）觀察引流情況：保持胃管引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。若引流液中出現(xiàn)新鮮血液，提示出血未止，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（5）口腔和鼻腔護(hù)理：每日進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。觀察鼻腔黏膜情況，有無(wú)出血、糜爛，每日更換鼻腔內(nèi)的紗布，保持鼻腔濕潤(rùn)。預(yù)防窒息：密切觀察患者的呼吸情況，若患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、窒息等癥狀，應(yīng)立即抽出氣囊內(nèi)的氣體，拔出三腔二囊管，同時(shí)進(jìn)行吸氧、吸痰等急救處理。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理禁食期間護(hù)理：患者在出血期間應(yīng)禁食，通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等，維持患者的營(yíng)養(yǎng)需求。準(zhǔn)確記錄患者的出入量，保證水、電解質(zhì)平衡。恢復(fù)飲食護(hù)理：出血停止后，可逐漸恢復(fù)飲食。先給予少量溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，觀察患者有無(wú)不適反應(yīng)。若無(wú)不適，可逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，防止再次出血。飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解飲食的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食，少食多餐，避免暴飲暴食。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理病情觀察：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、性格行為改變、睡眠習(xí)慣改變等，判斷是否出現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)癥狀。監(jiān)測(cè)血氨水平，若血氨升高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。腸道護(hù)理：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服或保留灌腸，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出，減少氨的吸收。保持大便通暢，避免便秘，必要時(shí)使用開(kāi)塞露或肥皂水灌腸。飲食控制：出血停止后，指導(dǎo)患者限制蛋白質(zhì)的攝入，尤其是動(dòng)物蛋白質(zhì)，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)肝性腦病。待病情穩(wěn)定后，逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量。避免誘因：避免使用鎮(zhèn)靜、催眠藥物，防止加重肝性腦病。預(yù)防感染、上消化道出血等誘因，減少肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解食管、胃底靜脈曲張破裂出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等，讓他們了解疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹三腔二囊管的護(hù)理要點(diǎn)，如管道固定、氣囊壓力監(jiān)測(cè)、口腔鼻腔護(hù)理等，指導(dǎo)他們?nèi)绾闻浜厢t(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理。預(yù)防再出血指導(dǎo)：向患者及家屬講解預(yù)防再出血的方法，如避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)等。指導(dǎo)患者定期復(fù)查肝功能、