2025年中小學秋季開學學生健康申報表個人基本信息-姓名：[學生姓名]-性別：[男/女]-年齡：[X]歲-身份證號：[具體身份證號碼]-學校：[學校全稱]-年級：[X]年級-班級：[X]班-學號：[具體學號]-家庭住址：[詳細家庭住址]-家長姓名：[父親姓名/母親姓名]-家長聯(lián)系電話：[手機號碼]假期健康狀況回顧假期出行情況1.在[具體假期時間段，如2025年7月1日-8月31日]假期內(nèi)，是否有出省旅行情況？-是（請詳細填寫出行省份、城市、出行時間及返回時間）：-出行省份：[省份名稱1]-出行城市：[城市名稱1]-出行時間：[具體日期，如2025年7月5日]-返回時間：[具體日期，如2025年7月15日]-出行省份：[省份名稱2]-出行城市：[城市名稱2]-出行時間：[具體日期，如2025年8月10日]-返回時間：[具體日期，如2025年8月20日]-否2.在假期內(nèi)，是否前往過人員密集場所（如商場、劇院、車站等）？-是（請?zhí)顚懬巴螖?shù)及大致時間）：共前往[X]次，分別在[具體日期，如2025年7月10日、2025年8月5日等]-否健康癥狀記錄1.在假期內(nèi)，是否出現(xiàn)過發(fā)熱（體溫≥37.3℃）癥狀？-是（請?zhí)顚懓l(fā)熱起始時間、結(jié)束時間、最高體溫及是否就醫(yī)治療）：-發(fā)熱起始時間：[具體日期，如2025年7月20日]-結(jié)束時間：[具體日期，如2025年7月22日]-最高體溫：[X]℃-是否就醫(yī)治療：是（請?zhí)顚懢歪t(yī)醫(yī)院名稱、診斷結(jié)果及治療情況）-就醫(yī)醫(yī)院名稱：[醫(yī)院全稱]-診斷結(jié)果：[具體診斷結(jié)果，如感冒發(fā)熱等]-治療情況：遵醫(yī)囑服用[具體藥物名稱]進行治療，按時服藥后癥狀緩解。-否（請說明采取的緩解措施）：自行采取物理降溫措施，如用濕毛巾擦拭額頭、腋窩等部位，多喝溫開水。-否2.是否出現(xiàn)過咳嗽、咳痰、咽痛、乏力、肌肉酸痛、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀？-是（請詳細填寫出現(xiàn)的癥狀、起始時間、結(jié)束時間及是否就醫(yī)治療）：-出現(xiàn)的癥狀：咳嗽、咽痛-起始時間：[具體日期，如2025年8月12日]-結(jié)束時間：[具體日期，如2025年8月15日]-是否就醫(yī)治療：是（請?zhí)顚懢歪t(yī)醫(yī)院名稱、診斷結(jié)果及治療情況）-就醫(yī)醫(yī)院名稱：[醫(yī)院全稱]-診斷結(jié)果：上呼吸道感染-治療情況：醫(yī)生開具了[具體藥物名稱]，服用后癥狀逐漸消失。-否（請說明采取的緩解措施）：多喝水，多休息，食用梨等潤肺食物緩解咳嗽癥狀，用淡鹽水漱口緩解咽痛。-否接觸史情況1.在假期內(nèi)，是否接觸過確診或疑似傳染病患者？-是（請?zhí)顚懡佑|患者的姓名、與患者的關(guān)系、接觸時間及接觸方式）：-患者姓名：[姓名]-與患者的關(guān)系：[如同學、親戚等]-接觸時間：[具體日期，如2025年7月25日]-接觸方式：[如近距離交談、共同用餐等]-目前該患者的健康狀況：[康復/仍在治療等]-否2.是否接觸過從疫情高風險地區(qū)歸來的人員？-是（請?zhí)顚懡佑|人員的姓名、與接觸人員的關(guān)系、接觸時間及接觸方式）：-接觸人員姓名：[姓名]-與接觸人員的關(guān)系：[如鄰居等]-接觸時間：[具體日期，如2025年8月23日]-接觸方式：[如在小區(qū)內(nèi)相遇交談等]-該接觸人員返回后是否進行了健康監(jiān)測及結(jié)果：是，健康監(jiān)測14天，期間體溫正常，無不適癥狀。-否開學前一周健康狀況體溫監(jiān)測記錄|日期|上午體溫（℃）|下午體溫（℃）||----|----|----||2025年8月25日|[具體體溫，如36.5]|[具體體溫，如36.7]||2025年8月26日|[具體體溫，如36.3]|[具體體溫，如36.6]||2025年8月27日|[具體體溫，如36.4]|[具體體溫，如36.8]||2025年8月28日|[具體體溫，如36.2]|[具體體溫，如36.5]||2025年8月29日|[具體體溫，如36.6]|[具體體溫，如36.9]||2025年8月30日|[具體體溫，如36.3]|[具體體溫，如36.7]||2025年8月31日|[具體體溫，如36.4]|[具體體溫，如36.8]|癥狀觀察在開學前一周內(nèi)，是否出現(xiàn)過發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛、乏力、肌肉酸痛、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀？-是（請詳細填寫出現(xiàn)的癥狀、起始時間及采取的措施）：-出現(xiàn)的癥狀：鼻塞、流涕-起始時間：[具體日期，如2025年8月28日]-采取的措施：使用生理鹽水清洗鼻腔，注意保暖，多休息。-否既往病史情況1.是否有慢性疾?。ㄈ缦⑿呐K病、糖尿病、高血壓等）？-是（請詳細填寫疾病名稱、診斷時間、治療情況及目前控制狀況）：-疾病名稱：哮喘-診斷時間：[具體年份，如2022年]-治療情況：長期使用[具體藥物名稱]進行控制治療，定期到醫(yī)院進行復查。-目前控制狀況：病情穩(wěn)定，在過去一年中哮喘發(fā)作次數(shù)較少。-否2.是否有食物、藥物過敏史？-是（請詳細填寫過敏食物或藥物名稱、過敏反應癥狀）：-過敏食物：海鮮（如蝦、蟹等）-過敏反應癥狀：食用后皮膚出現(xiàn)紅疹、瘙癢，伴有輕微呼吸困難。-過敏藥物：青霉素-過敏反應癥狀：注射后出現(xiàn)皮疹、頭暈、惡心等癥狀。-否3.是否有重大手術(shù)史？-是（請?zhí)顚懯中g(shù)名稱、手術(shù)時間及術(shù)后恢復情況）：-手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)-手術(shù)時間：[具體日期，如2024年5月10日]-術(shù)后恢復情況：術(shù)后恢復良好，傷口愈合正常，無并發(fā)癥。-否心理健康狀況1.在假期及開學前，是否感到焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒？-是（請簡要描述情緒出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時間及可能的原因）：-出現(xiàn)頻率：每周約[X]次-持續(xù)時間：每次約[X]小時-可能的原因：擔心新學期學習壓力大，作業(yè)多。-采取的緩解措施：與父母溝通交流，聽音樂放松，進行適當?shù)膽敉膺\動。-否2.是否有睡眠障礙（如入睡困難、多夢、易醒等）？-是（請描述睡眠障礙的具體情況及持續(xù)時間）：-具體情況：入睡困難，躺在床上需要約[X]小時才能入睡，且夜間多夢易醒。-持續(xù)時間：約[X]周-采取的改善措施：調(diào)整作息時間，睡前避免使用電子設(shè)備，喝熱牛奶助眠。-否疫苗接種情況1.是否按照國家免疫規(guī)劃程序完成常規(guī)疫苗接種？-是（請?zhí)峁┮呙缃臃N證編號或相關(guān)證明材料情況）：疫苗接種證編號為[具體編號]，可提供疫苗接種證原件供查驗。-否（請說明未完成接種的疫苗名稱及原因）：-未完成接種的疫苗名稱：[疫苗名稱]-原因：因在接種時間內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，醫(yī)生建議暫緩接種。2.是否接種過流感疫苗、新冠疫苗等非免疫規(guī)劃疫苗？-是（請?zhí)顚懡臃N疫苗名稱、接種時間及劑次）：-疫苗名稱：流感疫苗-接種時間：[具體日期，如2025年6月15日]