第六章骨關(guān)節(jié)病的康復(fù)

第一節(jié)骨折的康復(fù)

骨或軟骨的連續(xù)性和完整性發(fā)生斷裂，稱為骨折，骨部發(fā)生分離也屬骨折。

骨折是常見的創(chuàng)傷,在工作、生活、交通及運(yùn)動(dòng)中均可因?yàn)楦鞣N意外事故而發(fā)生。

復(fù)位、固定和功能鍛煉是公認(rèn)的骨折治療原則。功能鍛煉是康復(fù)的主要手段，在

促進(jìn)骨折愈合，減輕和消除骨折后的不良影響方面起著重要的作用。本章著重介

紹骨折后的康復(fù)問題及康復(fù)治療的意義和方法。

一、概述

I.骨折處理的目的骨折后產(chǎn)生良好的愈合并保持或恢復(fù)身體正常的機(jī)能

狀態(tài)是骨折處理的最終目標(biāo)。良好的復(fù)位是治療骨折的首要步驟，可選用手法整

復(fù)、牽引或切開復(fù)位，復(fù)位越滿意，骨折就越穩(wěn)定，愈合也越快，對(duì)功能的影響

也越小。涉及關(guān)節(jié)的骨折或關(guān)節(jié)附近的骨折復(fù)位要求更高。第二步處理是骨折部

位的固定，包括外固定和內(nèi)固定。從骨折到愈合，是一個(gè)相當(dāng)長的過程，固定可

以達(dá)到以下目的：維持已有的復(fù)位；保持正常骨愈合的進(jìn)行；為早期肌肉關(guān)節(jié)活

動(dòng)創(chuàng)造條件。肌肉關(guān)節(jié)的活動(dòng)不僅可以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，而且也有利于

骨折愈合，所以只有將有效的固定和合理的運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來，才能使骨折局部獲得

相對(duì)的穩(wěn)定，并為肌肉與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造條件。功能鍛煉是治療骨折的重要組成部

分。要根據(jù)骨折的不同階段循序漸進(jìn)，原則是盡早開始，目前已有某些骨折固定

方法的改進(jìn)可使功能鍛煉提早進(jìn)行，利于早期康復(fù)。

2.骨折的愈合過程骨折愈合是一連續(xù)過程，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)骨

外膜和骨內(nèi)膜在骨折愈合過程中起主要作用，可分為如下階段。

第一階段（外傷性炎癥恢復(fù)期）：這一過程約需2?3周或更長的時(shí)間，臨床

特點(diǎn)是骨折部位疼痛，肢體腫脹，骨折斷端不穩(wěn)定。

第二階段（骨痂形成期）：實(shí)際上這一過程與第一階段同時(shí)進(jìn)行，約需3?4

周的時(shí)間，臨床特點(diǎn)是局部疼痛消失，腫脹消退，軟組織損傷已修復(fù)，骨折斷端

漸趨穩(wěn)定。

第三階段（骨痂成熟期）：傷后約5~6周，局部軟組織已恢復(fù)正常，肌肉力

量已恢復(fù)，骨折部已有足夠的骨痂，骨折斷端已相當(dāng)穩(wěn)定。

第四階段（臨床愈合期）：傷后約770周，骨折愈合強(qiáng)度足以抵抗肌肉收縮

引起的成角、剪力和扭轉(zhuǎn)力。在臨床上局部無壓痛，無腫脹，骨折部無縱向扣擊

痛，X光片顯示骨折線已模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。

第五階段（骨性愈合與塑性期）：骨折斷端的間隙完全消失，已達(dá)骨性愈合。

骨痂中的骨小梁適應(yīng)力學(xué)的需要，逐漸進(jìn)行調(diào)整而改變排列。

二、康復(fù)問題

1.損傷后炎性反應(yīng)和肢體腫脹骨折后局部組織受到損害，同時(shí)并發(fā)出血

和血管內(nèi)血栓形成，臨床上表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，病理上表現(xiàn)為一般的炎癥反

應(yīng)，局部組織血流加快、充血、滲出增加，炎性細(xì)胞增多，吞噬功能加強(qiáng)，同時(shí)

還產(chǎn)生全身反應(yīng)，這些反應(yīng)的強(qiáng)度與損傷的嚴(yán)重性呈正比。骨折愈合后的肢體腫

脹多由于血管壁彈性減弱、運(yùn)動(dòng)減少致肌肉的“唧筒”作用減弱所產(chǎn)生的血液回

流障礙所致。

2.局部肌肉萎縮和肌力下降肌肉對(duì)廢用十分敏感，肢體制動(dòng)后肌肉的廢

用性萎縮很快發(fā)生。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，成年鼠的肢體制動(dòng)3d后肌肉失重即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義，正常人上肢長臂石膏固定一月，握力可下降44%。這是因?yàn)橹w被固定時(shí),

肌肉收縮大為減少，神經(jīng)的向心及離心沖動(dòng)減少，神經(jīng)的軸索流變慢，神經(jīng)對(duì)肌

肉的營養(yǎng)作用減少以及制動(dòng)時(shí)局部組織血流減少所致。多數(shù)廢用性肌萎縮是可逆

的，僅有肌纖維變細(xì)，當(dāng)肌萎縮嚴(yán)重時(shí)，可有部分肌纖維透明變性并崩解。值得

注意的是在肌荽縮的同時(shí)，肌組織含水量增加，脂肪和結(jié)締組織增生，故臨床上

對(duì)肌萎縮程度的估計(jì)匕能常偏低。

3.關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙制動(dòng)后關(guān)節(jié)周圍纖維組織的攣縮及關(guān)節(jié)內(nèi)外組織的粘連

是導(dǎo)致關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)均受限的一個(gè)重要原因c關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱和疏松結(jié)

締組織缺乏必要的牽拉而逐漸攣縮，使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。老年人纖維組織攣縮的傾

向增加，可因局部不太嚴(yán)重的損傷或其它原因而導(dǎo)致肢體多關(guān)節(jié)功能障礙。制動(dòng)

時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜纖維、脂肪組織增生，軟骨表面有血管翳增生，可侵蝕軟骨，形成

關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。而關(guān)節(jié)周圍疏松結(jié)締組織中的膠原纖維互相粘連、損傷后局部血腫

和滲出物吸收不完全，致使纖維化造成瘢痕粘連、以及滑囊內(nèi)滑液減少甚至干涸,

滑囊閉合或消失則形成關(guān)節(jié)周圍粘連。除此以外可能存在的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常如骨

缺損、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位欠佳、關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體、關(guān)節(jié)軟骨因營養(yǎng)障礙而壞死甚

至剝脫形成潰瘍等以及關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷后的瘢痕形成均可明顯影響關(guān)

節(jié)的活動(dòng)范圍。非外傷部位的關(guān)節(jié)也可因?yàn)殚L時(shí)間不活動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，同樣需

要引起臨床重視。

4.骨強(qiáng)度降低制動(dòng)使骨喪失了應(yīng)力負(fù)荷的刺激，同時(shí)使骨組織血液循環(huán)

受到影響，導(dǎo)致骨代詼障礙，骨無機(jī)鹽流失，引起骨質(zhì)疏松，在肌腱、韌帶附著

處骨質(zhì)疏松更為明顯，粗暴的被動(dòng)活動(dòng)則可能造成撕脫性骨折。

5.關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱制動(dòng)使關(guān)節(jié)韌帶強(qiáng)度降低，同時(shí)由于部分肌肉萎縮、

肌力下降，吸收及緩沖應(yīng)力的能力減弱，使韌帶失去保護(hù)和支持，而容易損傷。

6.整體機(jī)能下降骨折后因各種原因如下肢或脊柱骨折、年老體弱者、其

它嚴(yán)重的骨折或合并其它損傷而需要較長時(shí)間臥床休息，可對(duì)全身健康產(chǎn)生明顯

影響，各系統(tǒng)機(jī)能均發(fā)生減退，容易并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、便秘、尿路感染及

靜脈血栓形成等C

7.日常生活活動(dòng)能力下降局部制動(dòng)、臥床休息、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肌力下

降可使骨折患者日常生活和工作受到明顯影響。因骨折部位、嚴(yán)重程度及對(duì)身體

影響的不同，患者日常生活活動(dòng)能力下降的程度差異較大。

8.心理障礙因各種原因而產(chǎn)生上述的康復(fù)問題，特別是經(jīng)過康復(fù)治療后

功能障礙仍較明顯，并有可能長期存在時(shí)，患者可出現(xiàn)各種心理問題如焦慮、憂

郁等，如果這種功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作要求時(shí)，更應(yīng)注意其心

理的異常變化。

三、適應(yīng)證和康復(fù)臨床分期

各種類型的骨折包括開放性骨折和非開放性骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折;

穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折，經(jīng)妥善復(fù)位、固定處理后均應(yīng)及時(shí)開始康復(fù)治療。

在骨折延遲愈合并針對(duì)原因進(jìn)行必要的骨科處理同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)治療，給骨

骼以一定的應(yīng)力刺激，改善肢體血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。若有局部炎癥、病理性骨

折時(shí)禁忌功能鍛煉，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、傷口局部有異物或骨折與脫位尚未妥善處理時(shí)

應(yīng)暫緩功能鍛煉。

骨折的康復(fù)治療應(yīng)遵循骨折后的病理變化過程，但這一連續(xù)過程不能截然以

時(shí)間劃分。為便于臨床制定和實(shí)施康復(fù)治療計(jì)劃，可分為兩期進(jìn)行康復(fù)治療。在

骨折愈合的前三個(gè)階段，斷端尚未達(dá)到堅(jiān)固穩(wěn)定，局部肢體尚需固定制動(dòng)，可進(jìn)

未受傷肢體的正?；顒?dòng)，盡早起床站立、負(fù)重行走，即使是下肢骨折者也應(yīng)努力

拄拐或扶持物體起立，必須臥床的病人特別是年老體弱者，要做臥位保健體操，

保健體操內(nèi)容應(yīng)包括深呼吸和咳嗽練習(xí)、腹背肌練習(xí)、未受傷肢體的正?；顒?dòng)以

及大肌群的用力收縮等。

4.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定3?4周后，可于每日取下外固定物，受累關(guān)節(jié)進(jìn)行短時(shí)

間、不負(fù)重的主動(dòng)活動(dòng)，然后再予以固定，每日1~2次，活動(dòng)幅度及重復(fù)次數(shù)逐

漸增加。局部夾板固定時(shí)，關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)可提前至傷后半月，活動(dòng)量也應(yīng)逐漸

增加。

5.理療包括光療、電療、熱療等也常使用，電療因?yàn)榭梢源碳ぜ∪獗粍?dòng)收

縮臨床較多使用，合并周圍神經(jīng)損傷時(shí)，肌肉的萎縮更為明顯，可以在石膏上開

窗進(jìn)行電刺激。

6.在骨折部位的近端與遠(yuǎn)端未被固定部分進(jìn)行按摩，有利于消腫、預(yù)防或

減輕粘連，按摩應(yīng)從遠(yuǎn)端向近端逐漸進(jìn)行。

7.持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）骨折已經(jīng)內(nèi)固定且無需外固定則可早期進(jìn)行CPM

治療。此方法是由加拿大著名骨科醫(yī)生SalterRoberi在1970年提出并運(yùn)用于臨

床的一種治療方法。利用機(jī)械和電動(dòng)活動(dòng)裝置，使肢體在傷后早期進(jìn)行持續(xù)、緩

慢、無痛范圍內(nèi)的被動(dòng)活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)范圍。適應(yīng)證較廣包括關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)

后，骨折內(nèi)固定術(shù)后，肌肉、肌腱、韌帶損傷術(shù)后，關(guān)節(jié)松解術(shù)后，人工關(guān)節(jié)置

換術(shù)后等。許多實(shí)驗(yàn)證明，CPM可以促進(jìn)傷口的愈合和關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生，

加快關(guān)節(jié)液的分泌和吸收，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍軟組織的血液循環(huán)和損傷軟組織的修復(fù)。

臨床實(shí)踐證明，CPM可以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止粘連和關(guān)節(jié)僵硬，

消除手術(shù)和制動(dòng)帶來的并發(fā)癥。

（二）第二期康復(fù)（恢復(fù)期康復(fù)）

在固定去除后，存在著程度不同的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌肉萎縮，康復(fù)治疔的主

要目的是爭取關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力的最充分和最迅速的恢復(fù)，恢復(fù)口常生活、工作

和運(yùn)動(dòng)能力。

1.關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度常是患者的首要要求。輕度的關(guān)節(jié)活

動(dòng)受限經(jīng)過主動(dòng)、助力和被動(dòng)鍛煉可逐步改善，關(guān)節(jié)存在較牢固的攣縮和粘連時(shí)

需進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)牽引，熱療因可放松攣縮粘連的組織，軟化瘢痕，在鍛煉前和牽

引中配合使用能增強(qiáng)練習(xí)的效果，有時(shí)還須選用以下治療。

（1）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)主要利用關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)被動(dòng)地活動(dòng)病人關(guān)節(jié),

以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，通常選用m級(jí)或N級(jí)手法。

（2）間斷固定對(duì)攣縮過于頑固的關(guān)節(jié)，在作上述各種增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍治

療的間隙進(jìn)行固定，以減少纖維組織的彈性回縮，加強(qiáng)牽引效果。固定材料可用

夾板、石膏、熱塑材料，固定的位置應(yīng)逐漸調(diào)整，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加時(shí)，應(yīng)在新的

角度進(jìn)行固定，固定不宜過緊，以免產(chǎn)生壓瘡。

（3）麻醉下手法松動(dòng)關(guān)節(jié)使用較大力量，在麻醉下撕裂攣縮、粘連組織，

從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。尚存在不同意見，雖然臨床常有成功的報(bào)告，但也有人

認(rèn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限時(shí)，其關(guān)節(jié)內(nèi)外攣縮及粘連組織的牢固程度往往超過骨

質(zhì)疏松的松質(zhì)骨，很可能造成骨斷端骨折或撕脫骨折，這種“意外”臨床也并非

少見C筆者認(rèn)為關(guān)鍵問題是尚無精確的方法確定攣縮、粘連的位置和程度，無法

確定這一治療可以增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的范圍大小，故存在一定的盲目性，更大程度

依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.肌力練習(xí)如無周圍神經(jīng)損傷或特別嚴(yán)重的肌肉損傷，肌力多在3級(jí)以

上，應(yīng)進(jìn)行抗阻練習(xí)。肌力練習(xí)應(yīng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)同時(shí)進(jìn)行。

3.作業(yè)治療隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的恢復(fù)，應(yīng)逐漸增加肢體動(dòng)作的復(fù)雜

性和精確性練習(xí)，以恢復(fù)其熨用功能。上肢著重于完成各種精細(xì)動(dòng)作的各種練習(xí)，

下肢著重于正常負(fù)重和行走的各種練習(xí)。

（三）康復(fù)治療注意事項(xiàng)

I.熟知患者全部病情，定期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力評(píng)定。

2.掌握骨折的愈合進(jìn)程，開始康復(fù)時(shí)及改變康復(fù)方法時(shí)必須確切掌握骨折

最近的愈合狀況，以評(píng)估斷端的牢固程度。簡單方法是及時(shí)攝片檢查，了解骨痂

的生長情況。

3.康復(fù)治療必須循序漸進(jìn)，逐漸加量。由于患者可承受的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷無法精

確定量，加之患者功能恢復(fù)的迫切要求，為避免因過量訓(xùn)練而造成的不良影響，

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷應(yīng)漸進(jìn)增加。

4.密切觀察骨折局部的情況運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過量可造成局部損傷，輕者局部腫

脹、疼痛，多因局部反復(fù)、微小的損傷積累所致，可暫?；驕p少訓(xùn)練數(shù)天，局部

冷敷,用消炎鎮(zhèn)痛棵劑或軟膏即可，嚴(yán)重者可產(chǎn)生骨痂斷裂,骨折斷端重新分離，

通常在這一過程中，局部反復(fù)出現(xiàn)疼痛、腫脹和壓痛，必須予以高度重視。此點(diǎn)

也需特別向患者本人和家屬交代。

5.禁忌暴力任何時(shí)候都不應(yīng)企圖通過暴力來改善患者功能。

6.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)應(yīng)和肌力練習(xí)同步進(jìn)行，以避免關(guān)節(jié)軟弱不穩(wěn)導(dǎo)致關(guān)

節(jié)損傷。

7.做好宣教工作整個(gè)康復(fù)治療過程中要求患者積極參與、密切配合，應(yīng)

清晰講解各項(xiàng)練習(xí)的目的、方法和要求，對(duì)因各種原因不能來醫(yī)院治療者更需詳

細(xì)說明。

（四）脊柱骨折后的康復(fù)

脊柱骨折多發(fā)生于脊柱活動(dòng)度較大的部位，如頸椎5、6和胸腰段等。可分

為穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折，單純的椎體楔形壓縮不超過椎體前緣原有高度的1/3

者，稱為穩(wěn)定骨折；椎體骨折合并附件骨折、脫位、棘間韌帶斷裂、脊髓損傷及

嚴(yán)重的椎體粉碎性骨疔者，稱為不穩(wěn)定骨折。本節(jié)主要論及胸腰椎骨折后康復(fù)的

特殊方面。

康復(fù)治療的目的是防止軀干肌萎縮，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和柔

韌性，防止下腰痛及消除長期臥床對(duì)機(jī)體的不利影響。

1.穩(wěn)定骨折

愈合期康復(fù)不作復(fù)位及固定時(shí)，臥床一周左右，開始進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練。訓(xùn)

練強(qiáng)度及時(shí)間應(yīng)逐漸增加，并避免局部明顯疼痛。訓(xùn)練中及床上翻身時(shí)應(yīng)避免脊

柱前屈和旋轉(zhuǎn)。4?5周后如作臥位練習(xí)時(shí)無痛，可起床站立行走，時(shí)間逐漸延長。

應(yīng)采用俯臥位下床方法，由臥位起立時(shí)，先在床沿上俯臥，一腿先下地，然后撐

起上身，再放下另一腿成站立位，中間不經(jīng)過坐位，以免腰部屈曲，由站立位臥

下時(shí)按相反順序進(jìn)行。骨折基本愈合后才可取坐位，但應(yīng)避免屈腰坐。站立和坐

位時(shí)可配帶腰圍。作石膏固定時(shí)，石膏干燥后即可開始作臥床背肌等長收縮訓(xùn)練,

1~2周后，增加適度的腹肌練習(xí)。局部無疼痛時(shí)，可起床站立行走，作上下肢活

動(dòng)。

恢復(fù)期康復(fù)約在受傷3個(gè)月以后，骨折愈合，石膏去除后作進(jìn)一步的援背

肌及腹肌訓(xùn)練以及腰椎柔軟性練習(xí)0

2.不穩(wěn)定骨折

多需手術(shù)治療，術(shù)后臥床1個(gè)月左右，繼以石膏背心固定3?4個(gè)月?？祻?fù)訓(xùn)

練應(yīng)適當(dāng)延緩，術(shù)后2~3個(gè)周開始輕度背肌訓(xùn)練，石膏干燥后作背肌等長收縮訓(xùn)

練及輕度腹肌訓(xùn)練，2個(gè)月后開始站立行走。

第二節(jié)關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)

一、關(guān)節(jié)炎的康復(fù)

（一）概述

關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)的炎性和破壞性病理改變，或非炎性但具有機(jī)械力學(xué)退行性

進(jìn)程，有多種臨床類型。本節(jié)主要介紹骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療。

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是以慢性多關(guān)節(jié)炎為

主的一種全身性自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)滑膜炎所致的關(guān)節(jié)腫痛，繼

而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸形、

功能隙礙。典型癥狀為對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)，最常侵犯四肢小關(guān)節(jié)，有晨僵感,

皮下可有結(jié)節(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陽性，X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)琉松

等改變和反復(fù)發(fā)作的慢性病程

2、骨性關(guān)節(jié)炎指以關(guān)節(jié)退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變，常

見于中老年人。無明顯病因，可能和年齡、遺傳、體質(zhì)、代謝等因素有關(guān)。由于

年齡增大，軟骨的積累性損傷和軟骨粘多糖下降及纖維成分的增加，從而導(dǎo)致軟

骨韌性下降。主要病理改變?yōu)椋?）軟骨面變性、產(chǎn)生裂隙，碎塊脫落，形成關(guān)

節(jié)內(nèi)游離體，直至軟骨面消失，骨端外露。（2）深層鈣化軟骨增厚和髓內(nèi)血管及

纖維組織增生而形成新骨，骨面致密，增厚，使邊緣骨刺形成。（3）運(yùn)動(dòng)壓力傳

遞到松質(zhì)骨髓腔內(nèi)，使骨小梁受壓而萎縮、吸收，形成囊樣空洞（囊內(nèi)含滑液、

纖維組織、纖維軟骨）（4）關(guān)節(jié)囊滑膜充血水腫、纖維增生而肥厚、滑液增多。

臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)鈍痛，早期為間斷性，后期可以是持續(xù)性，活動(dòng)加劇，休息

緩解。長時(shí)間固定姿勢癥狀加重，稍加活動(dòng)后緩解。部分患者有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和

“交鎖”癥狀。體檢可見關(guān)節(jié)腫大，有時(shí)有積液，關(guān)節(jié)周圍壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，

但一般不出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。X線早期變化不明顯，逐步出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊

緣骨刺、骨端硬化，軟骨下囊樣透亮區(qū)，最后是骨端改變和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

（二）康復(fù)問題

1.限制日常生活活動(dòng)慢性骨關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致患者活動(dòng)時(shí)癥狀加重，從而

減少活動(dòng)。而單純的減少活動(dòng)可以影響軟骨的營養(yǎng)，從而加重軟骨退變。由于體

力活動(dòng)減少，將增加肥胖、高血脂、高血壓和冠心病的發(fā)病率或加重病情。肥胖

本身又可以加重關(guān)節(jié)負(fù)荷，導(dǎo)致活動(dòng)時(shí)疼痛，從而形成惡性循環(huán)。

2.肌肉萎縮和肌力減退疼痛可引起肌肉活動(dòng)減少，造成廢用性肌肉萎

縮和肌力減退。此外疼痛還可通過神經(jīng)性抑制作用，影響肌力。

3.關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的進(jìn)行性退變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮。

由于關(guān)節(jié)攣縮而影響步態(tài)，增加活動(dòng)時(shí)能量消耗。同時(shí)也形成異常的步態(tài)，導(dǎo)致

關(guān)節(jié)負(fù)荷異常。

4.生活質(zhì)量下降和心理障礙由于關(guān)節(jié)疼痛的反復(fù)發(fā)作和對(duì)日?；顒?dòng)的

恐懼，患者的生活質(zhì)量顯著下降，同時(shí)產(chǎn)生嚴(yán)重心理障礙.慢性疼痛本身有顯著

的心理成分，因此心理壓抑可加重疼痛癥狀。

（三）功能評(píng)估和康復(fù)治療分期

1、病殘?jiān)u估美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的殘疾分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：

（1）I級(jí)功能完好，能無困難地進(jìn)行各種活動(dòng)。

（2）II級(jí)雖有單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)不適或功能受限，但仍能完成日常生活

活動(dòng)。

（3）III級(jí)功能受限，部分或不能完成正常工作或僅能完成部分生活活

動(dòng)。

（4）IV級(jí)大部分或完全功能喪失，需臥床或限于依靠輪椅活動(dòng)，生活

自立喪失或僅保留極少部分。

2、臨床分期和康復(fù)治療適應(yīng)癥

（1）急性期對(duì)肌無力者，通過適宜的肘腕練習(xí)，以維持肌力；對(duì)關(guān)節(jié)活

動(dòng)受限者，通過適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以維持受累關(guān)節(jié)的功能；對(duì)潛在畸形者，可應(yīng)

用夾板以防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷和畸形的出現(xiàn)；對(duì)生活自理能力減退者：在急性發(fā)

作間隙期，利用輔助支具，盡可能生活自理。

（2）亞急性或穩(wěn)定期：對(duì)肌無力者，通過運(yùn)動(dòng)和生活活動(dòng)，要求提高受累

部位肌力半級(jí)以上；對(duì)活動(dòng)受限者，通過合適活動(dòng)，維持或改善活動(dòng)功能；對(duì)潛

在畸形者，給予保護(hù)關(guān)節(jié)的指導(dǎo)，防止或延緩畸形的發(fā)生。

（四）康復(fù)治療

1、休息與運(yùn)動(dòng)

（1）休息（包括局部休息）對(duì)炎性關(guān)節(jié)宜局部休息，以有利于緩解疼痛、

炎癥和預(yù)防攣縮，休息2周左右不至于產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。如為多個(gè)關(guān)節(jié)受累，對(duì)應(yīng)

用抗炎藥物未能控制癥狀者，宜臥床休息4周，以減輕疼痛，減慢血沉，減輕僵

硬感。對(duì)采用能量節(jié)省技術(shù)練習(xí)的患者，即每活動(dòng)或工作30min左右應(yīng)有短暫的

休息，并記錄有無關(guān)節(jié)不適、疲勞等。如在活動(dòng)中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛或疲勞時(shí)，宜教

給患者如何調(diào)整其活動(dòng)以減輕癥狀。這種方案與完全休息組相比則癥狀改善較明

顯，活動(dòng)能力較好.

（2）運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)炎時(shí)，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，肌萎縮，全身無力，疼痛，關(guān)

節(jié)腫脹，不穩(wěn)，改變關(guān)節(jié)負(fù)重反應(yīng)等容易造成動(dòng)力學(xué)的失衡。進(jìn)行適宜運(yùn)動(dòng)可增

加關(guān)節(jié)活動(dòng)，增強(qiáng)肌力，增進(jìn)靜力性和動(dòng)力性的運(yùn)動(dòng)耐力，減少關(guān)節(jié)腫脹，使關(guān)

節(jié)在較好的生物力學(xué)條件下進(jìn)行活動(dòng)，提高骨密度，改善全身狀況和提高生活質(zhì)

量。

2.理療

（1）熱療包括熱水浴、熱敷、溫泉浴等，有利于關(guān)節(jié)炎患者緩解疼痛。

通常關(guān)節(jié)溫度低于體溫，在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)中皮膚和關(guān)節(jié)溫度可增至34?37.5C。濕熱

敷3min可提高軟組織溫度3℃,其深度為1cm,短時(shí)間淺表熱可使炎癥的膝關(guān)節(jié)

溫度降低但若用微波則膝關(guān)節(jié)溫度上升約4.4℃,短波上升約5.4℃,超

聲波溫度升高最明顯。如果關(guān)節(jié)溫度由30.5C增至36℃（如活動(dòng)性類風(fēng)濕性關(guān)

節(jié)炎），其膠原酶活性可提高4倍，從而破壞軟骨。超聲波無論對(duì)淺表或深部關(guān)

節(jié)均能明顯提高關(guān)節(jié)的溫度，因而不適宜關(guān)節(jié)炎的治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，給關(guān)節(jié)先

表熱加溫持續(xù)4h,也可達(dá)到上述溫度。因此，熱敷時(shí)間通常以20min為宜。

（2）冷療冷療可降低皮膚和肌肉溫度，因冷療可抑制滑膜中膠原酶活性。

有些研究表明，冷療既可環(huán)節(jié)疼痛，又可減輕肌痙攣，降低肌梭活性，從而提高

痛閾。但冷療對(duì)Raynaud病，冷過敏者、冷沉球蛋臼血癥和陣發(fā)性寒冷性血紅蛋

白尿者禁忌。突然加冷也可產(chǎn)生不適和應(yīng)激反應(yīng)。

（3）TENS也可用于關(guān)節(jié)炎的止痛，但通常在冷療或牽張運(yùn)動(dòng)中應(yīng)用，并

可增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

3、矯形器

矯形器夾板和矯形器常用于不負(fù)重關(guān)節(jié)和不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，以減少關(guān)節(jié)活動(dòng)

或保持關(guān)節(jié)于最佳功能位，也可用于動(dòng)力性夾板來增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)。上肢用于手指、

腕、肘，下肢則有踝足矯形器和膝矯形器，脊柱可有脊柱矯形器等。

4、生活輔助具

生活輔助具如幫助行走的拐杖或手杖，既可保持平衡，又可減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。

在有顯著小關(guān)節(jié)畸形而影響手指活動(dòng)時(shí)時(shí)，采用萬能手套等可以把工具或用具套

在手套上，完成生活動(dòng)作，而減少手指活動(dòng)，以減輕癥狀。此外還可以調(diào)節(jié)桌椅、

便廁等常用生活用品的高度，以有利于患者用最小的關(guān)節(jié)負(fù)荷，來完成生活活動(dòng).

5.關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)本病癥的共性問題進(jìn)行性關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)損害，為此在

特定活動(dòng)時(shí)減少關(guān)節(jié)負(fù)荷是康復(fù)治療的核心之一。其要點(diǎn)是：（1）在同一體位下

避免長時(shí)間負(fù)荷；（2）維持良好的姿勢，以減輕對(duì)某一關(guān)節(jié)的負(fù)荷；（3）為維持

足夠關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力，要有良好的關(guān)節(jié)排列對(duì)線；（4）活動(dòng)時(shí)不應(yīng)加重或誘

發(fā)疼痛；（5）疼痛嚴(yán)重時(shí)需避免關(guān)節(jié)負(fù)荷；（6）急性疼痛時(shí)不應(yīng)過多活動(dòng)；（7）

應(yīng)用合適的輔助裝置和夾板以分解負(fù)荷；（8）簡化日常生活活動(dòng)的操作程序，以

盡量減少關(guān)節(jié)負(fù)荷。

6.能量節(jié)約技術(shù)（1）應(yīng)用合適的支具和輔助裝置，以最大限度發(fā)揮其生

物力學(xué)功能，減少體力負(fù)荷，例如可以用推車來搬運(yùn)雜務(wù)，而不是用手提和步行;

（2）選用合適的生活輔助具和衣著；（3）改造家庭環(huán)境，以簡化日常生活活動(dòng);

（4）在日?；顒?dòng)中采用多次休息的方式，避免活動(dòng)的關(guān)節(jié)和肌肉持續(xù)負(fù)擔(dān)過重;

（5）盡量在不對(duì)抗重力的情況下活動(dòng)進(jìn)行。

（五）康復(fù)治療的特殊問題

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

（1）矯形器應(yīng)用防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損害和畸形的進(jìn)展。特別是用于腕尺側(cè)

偏斜、手指“天鵝頸樣畸形”和“紐扣花樣畸形”、肩關(guān)節(jié)呈內(nèi)收、內(nèi)旋和肘關(guān)

節(jié)屈曲、前臂旋前的攣縮畸形。注意事項(xiàng)包括：①使用于腕、掌指關(guān)節(jié)和指旬關(guān)

節(jié)、不適用于肩關(guān)節(jié)和髏關(guān)節(jié)，對(duì)肘關(guān)節(jié)負(fù)重和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)才可使用。②常

用于急性期和手術(shù)后，但不能長期使用，否則會(huì)妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，一般可定期卸下

矯形器作關(guān)節(jié)活動(dòng)。在應(yīng)用矯形器時(shí)肢體須保持功能位。③若僅為腕部病變則夾

板僅固定至掌中部，使拇指能自由活動(dòng)。④夜間用的矯形器僅適用于手有輕度腫

痛或無畸形者，保持功能位，減少炎癥，牽張內(nèi)部肌肉組織，防止發(fā)生尺側(cè)偏斜。

⑤長腿矯形器可保護(hù)膝關(guān)節(jié)于全伸位，并使踝關(guān)節(jié)保持于直角和輕度內(nèi)翻位，如

已有屈曲攣縮，則需用系列矯形器，同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，矯正畸形。⑥急性期固

定矯形器可24h,情況改善后應(yīng)縮短固定時(shí)間。⑦類風(fēng)濕病變侵犯到頸椎，可用

軟的頸圈將頭固定于中間位，在睡眠和活動(dòng)時(shí)（如上街、乘車等）尤為重要。⑧

當(dāng)踝關(guān)節(jié)和足部亦受累時(shí)，可采用矯正鞋以保護(hù)足，并早期下床活動(dòng)。下床活動(dòng)

時(shí)應(yīng)用拐杖或助步器來減輕負(fù)重和改變負(fù)重力線，減少損傷。但可增加上肢相關(guān)

關(guān)節(jié)的額外負(fù)重.因此在拐杖或助步器上應(yīng)裝有死手.

（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)的練習(xí)貫穿于治療的始終，注意是多軸全范

圍的活動(dòng)。急性期是輕柔的被動(dòng)活動(dòng)。非急性期可在能承受的疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行主

動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，每天宜進(jìn)行3?4次，每次活動(dòng)不同的關(guān)節(jié)。防止增加畸形的任何被

動(dòng)活動(dòng)，如向掌側(cè)半脫位的腕關(guān)節(jié)不宜作背屈動(dòng)作，手腕病變者不宜做強(qiáng)有力的

抓握和提捏。

（3）肌力訓(xùn)練可進(jìn)行輕柔的抗阻練習(xí)，在不引起疼痛的范圍內(nèi)進(jìn)行短時(shí)

間練習(xí)，并和休息交替進(jìn)行。任何活動(dòng)不應(yīng)引起疲勞，若出現(xiàn)疲勞則需要較長時(shí)

間的休息。

（4）輔助具應(yīng)用為達(dá)到生活自理，需改變某些生活用具的結(jié)構(gòu)。包括：

增大、增長把柄和加橡膠軟套，以減少抓握力；晨起時(shí)如關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)行溫水浴

或淋浴以減少僵硬。采用各種省力的方法，如用輕便設(shè)備代替笨重的裝置；改變

某些工種，把必須的物件放在固定順手的位置，并存放丁合適的架子上或箱柜內(nèi)；

盡可能坐著工作等。

（5）關(guān)節(jié)保護(hù)措施日常工作中應(yīng)注意避免加重畸形的活動(dòng)。不作強(qiáng)力的

抓握或提捏物件；開罐頭可用固定于架子上的開罐器而不用手來擰開；用毛巾時(shí)，

不是擰干而是壓干；握刀時(shí)，將刀抓在手中，刀刃露于尺側(cè)，以幫助在切割時(shí)產(chǎn)

生梯側(cè)偏斜的力量，而不是加重尺側(cè)偏斜。

2.骨性關(guān)節(jié)炎

（1）休息和合理運(yùn)動(dòng)癥狀明顯時(shí)要充分休息。癥狀緩解后應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?/p>

關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)以保持肌力和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但要注意運(yùn)動(dòng)不要過度，以免關(guān)節(jié)負(fù)荷增

加，使癥狀加重，避免骨贅形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。在肌力訓(xùn)練中應(yīng)強(qiáng)調(diào)等長收縮訓(xùn)

練的重要性。

（2）按摩及理療緩解疼痛和肌痙攣，改善血液循環(huán)。

（3）藥物治療消炎止痛藥和中成藥，散風(fēng)祛濕、活血化淤、舒筋活絡(luò)。

（4）痛點(diǎn)封閉及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素。

（5）手術(shù)治療。

二、關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)

人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)包括髓、膝、肘、肩、槎骨頭、掌指關(guān)節(jié)

等。關(guān)節(jié)置換手術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練是保證和鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)患者功能康岌的

重要部分。

（一）全額關(guān)節(jié)置換術(shù)后

1、康復(fù)目標(biāo)

（1）改善置換后關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，保證重建關(guān)節(jié)的良好功能。

（2）訓(xùn)練和加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍的肌群，達(dá)到重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

（3）恢復(fù)日常生活能力自理。

（4）加強(qiáng)對(duì)置換關(guān)節(jié)的保護(hù)，延長關(guān)節(jié)使用的壽命。

2、康復(fù)前評(píng)價(jià)康復(fù)前評(píng)價(jià)內(nèi)容包括

（1）患者原發(fā)疾病、全身健康狀況、精神狀態(tài)。

（2）患肢的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

（3）手術(shù)詳細(xì)情況，包括手術(shù)入路，選擇假體的類型，術(shù)后假體位置，固

定方法（骨水泥和非骨水泥），術(shù)中有無截骨、植骨、股骨骨折等。

3、康復(fù)評(píng)估方法內(nèi)容：疼痛程度評(píng)定、關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)范圍的改變、步

態(tài)及步行能力的評(píng)定、日常生活能力的評(píng)定、肌力及肌耐力測定、放射學(xué)檢查、

健康狀態(tài)評(píng)定。

（1）Harris評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表6T）。

表6THarris人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表現(xiàn)得分

無無疼痛44

弱微痛或稍痛,不影響功能40

疼輕度一般活動(dòng)不受限,過量活動(dòng)后偶有中度疼痛30

痛中度疼痛可忍受，日?；顒?dòng)稍受限，但能正常工作，偶然服用比

20

程阿司匹林強(qiáng)的止痛劑

度劇烈有時(shí)劇痛，但不必臥床；活動(dòng)嚴(yán)重受限；經(jīng)常使用比阿斯匹

10

林強(qiáng)的止痛劑

殘障因疼痛被迫臥床;臥床也有劇痛;因疼痛跛行，殘障0

一步一階,不用扶手4

樓一步一階,用扶手2

梯用某種方法能上樓1

不能上樓0

功

交通有能力進(jìn)入公共交通工具1

在任何椅子上坐1小時(shí)而無不適5

坐在高椅子上坐個(gè)半小時(shí)而無不適

能13

坐任何椅子均舒服0

穿襪、系鞋帶方便4

鞋

穿襪、系鞋困難2

襪

不能穿襪系鞋0

無跛行11

步稍有跛行8

態(tài)中等跛行5

嚴(yán)重跛行0

行（平不需11

走穩(wěn)單手杖長距離7

輔舒多數(shù)時(shí)間用單手杖5

助適單拐3

器彳亍雙手杖2

走）雙拐1

完全不能走（必要說明原因）0

行不受限11

走6個(gè)街區(qū)8

距2-3個(gè)街區(qū)5

離室內(nèi)活動(dòng)2

臥床或坐椅（輪椅）0

畸A無固定的屈曲攣縮畸形小于30°1

B無固定的內(nèi)收畸形小于10°1

形C無固定的伸展內(nèi)收畸形小于10°1

D無肢體短縮小于3.2厘米1

活動(dòng)范圍（指數(shù)值由活動(dòng)度數(shù)與相應(yīng)的指數(shù)相乘而得）總分5

前屈0°?45°5

45°?90°x0.6

90°?110°x0.3

外展0°15°xO.8

15°?20°xO.3

大于20°x0

伸展外旋0°?15°x0.4

大于15°x0

內(nèi)收0°?15°x0.2

活動(dòng)范圍的總分為指數(shù)值的和乘0.05

Harris評(píng)分總分：00分，其中日?；顒?dòng)能力卻步態(tài)占47分，疼痛占44分，

關(guān)節(jié)活動(dòng)占5分，關(guān)節(jié)無畸形占4分，共100分。90~100分為優(yōu)，80~90為良,

70~80為中，低于70分為差。

（2）步態(tài)分析

（3）日常生活能力評(píng)定

4、術(shù)前康復(fù)

（1）康復(fù)教育康復(fù)教育始于術(shù)前，貫穿于康復(fù)過程，是康復(fù)計(jì)劃順利完

成的必要準(zhǔn)備。可采取交談、書面或磁帶、錄像帶等形式?？祻?fù)教育內(nèi)容包括手

術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)程序及意義，術(shù)后日常注意事項(xiàng)，術(shù)后復(fù)診等。

尤其要突出關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)。

（2）術(shù)前指導(dǎo)目的是增加患肢肌力，學(xué)會(huì)不負(fù)重觸地式步行。方法：盡

量維持下肢于中立位，中立位是指下肢處于伸直狀態(tài)，無內(nèi)、外旋，利用箱

型足夾板或釘子鞋完成?；紓?cè)下肢持續(xù)皮牽引或骨牽引，目的是降低損傷部

位的疼痛和肌痙攣，減少腕關(guān)節(jié)內(nèi)及病變部位的壓力，重量為3-5kg。肌力

訓(xùn)練，包括患髓外展肌群、股四頭肌、摑繩肌的等長和抗阻練習(xí)。健側(cè)下肢

各關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和肌力練習(xí)及患側(cè)踝關(guān)節(jié)和足趾的主動(dòng)活動(dòng)。呼吸練習(xí)方

法°使用拐杖或助行器進(jìn)行不負(fù)重觸地式步行，為術(shù)后的早期步行做準(zhǔn)備.

肥胖者應(yīng)注意術(shù)前控制體重，減少術(shù)后假體的負(fù)擔(dān)，延長假體的壽命。

5、術(shù)后康復(fù)

（1）肌力訓(xùn)練由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常和疼痛，患者術(shù)前多存在患肢不同程度

的肌力下降或肌肉萎縮。術(shù)后隨著疼痛的緩解，虢關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的重建，患肢活動(dòng)的

增加,肌力有所恢復(fù)。術(shù)后6月和1年毓屈、伸、外展肌力增加150如250%,但

1年后術(shù)側(cè)肌力仍然是健側(cè)的80%-90%。在臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有的微關(guān)節(jié)置換術(shù)后

的病人的關(guān)節(jié)活動(dòng)很好，但步行時(shí)出現(xiàn)明顯的跛態(tài)，例如鴨步，就和臀部肌肉力

量不足有關(guān)。術(shù)后即進(jìn)行患側(cè)股四頭肌、摑繩肌、臀部肌肉的等長收縮練習(xí)，術(shù)

后第5天開始主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)，此時(shí)應(yīng)注意患側(cè)肢體重量的支持。第三周開始鐲屈、

伸、外展肌力漸進(jìn)抗阻鍛煉。肌力訓(xùn)練要重視版外展肌力的訓(xùn)練。從抗自身重力

開始，阻力的設(shè)置要考慮術(shù)肢的承受能力，以不引起患側(cè)髓部疼痛為宜。一般不

主張?jiān)缙谥蓖忍Ц?，以免引起修臼承受過高壓力，不利丁假體的穩(wěn)定，并可引起

腹股溝處疼痛。術(shù)后2~3周可采用固定自行車練習(xí)。術(shù)后的肌力訓(xùn)練應(yīng)堅(jiān)持漸進(jìn)

和不引起疼痛為原則。除了手術(shù)肢體的肌力鍛煉，術(shù)后第一天視全身情況進(jìn)行健

肢和上肢練習(xí)，為行走和使用拐杖做必要的準(zhǔn)備。

（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是實(shí)現(xiàn)功能的必要條件。非手

關(guān)節(jié)包括術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)術(shù)后即日進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)練習(xí)。患側(cè)跪關(guān)節(jié)在術(shù)后早

期（引流管）拔除后，采用坐位，使版關(guān)節(jié)被動(dòng)漸進(jìn)屈曲10°-90°或使用CPM。

7天后，做側(cè)臥位的外展、后伸10°練習(xí)，外展不宜超過60°；坐位和站位版

屈伸練習(xí)；站位骨盆搖擺做魏的內(nèi)收、外展練習(xí)。如酸臼位置良好，初次虢部手

術(shù)者，可考慮髏關(guān)節(jié)做內(nèi)外旋練習(xí)。訓(xùn)練前應(yīng)對(duì)假體的位置有很好的了解。如髏

臼前傾過多，則在外旋、內(nèi)收伸直時(shí)不穩(wěn)；如髏臼前傾不夠，則在屈曲，內(nèi)收內(nèi)

旋位時(shí)不穩(wěn)；如股臼外翻過多，則在屈曲60。、內(nèi)收內(nèi)旋位不穩(wěn)；如股臼外翻

不夠，則在極度屈曲內(nèi)收內(nèi)旋位最易發(fā)生假體撞擊。如股骨前傾過多，則在伸展、

內(nèi)收和外旋位時(shí)不穩(wěn)；前傾不夠，則在極度屈曲內(nèi)收和內(nèi)旋時(shí)不穩(wěn)。康復(fù)訓(xùn)練人

員只有了解假體位置的優(yōu)劣，才能很好指導(dǎo)病人活動(dòng)，避免訓(xùn)練時(shí)發(fā)生脫位等并

發(fā)癥。

（3）負(fù)重與行走及早負(fù)重可降低深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。術(shù)后當(dāng)天

開始進(jìn)行漸進(jìn)負(fù)重練習(xí)較術(shù)后6周開始負(fù)重者，深靜脈而栓發(fā)生率降低19%不

同假體和固定方法的適宜負(fù)重狀態(tài)尚不清楚，據(jù)Davy測定，下肢站立時(shí)髏關(guān)節(jié)

假體接觸壓力是體重的1倍，單腳站立時(shí)是體重的2.1倍，步行時(shí)峰壓力可達(dá)體

重的2.6-2.8倍。術(shù)后下肢完全負(fù)重的時(shí)機(jī)尚無一致意見。大多數(shù)研究認(rèn)為6

周以后即可以負(fù)重。術(shù)后開始下地行走的時(shí)機(jī)受假體類型、固定方式、手術(shù)操作、

髏關(guān)節(jié)軟組織情況、病人體力等影響。骨水泥型假體可在術(shù)后第3-7天開始，術(shù)

中有大粗隆截骨或術(shù)中植骨、股骨骨折的病人應(yīng)根據(jù)X線片推遲到術(shù)后至少2

月，采用多孔表面骨長入型假體，至少術(shù)后6周方能練習(xí)步行?；紓?cè)肢體由不負(fù)

重-少負(fù)重-部分負(fù)重-完全負(fù)重進(jìn)行漸進(jìn)負(fù)重練習(xí)，同時(shí)進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、立

位平衡訓(xùn)練。早期借助平衡杠或助行器，以后使用拐杖和手杖。

（4）日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練訓(xùn)練包括臥-坐轉(zhuǎn)移，坐-站轉(zhuǎn)移、如

廁轉(zhuǎn)移，乘車轉(zhuǎn)移以及提供必要的輔助用具如鞋襪穿戴輔助用具等。

（5）微關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)①預(yù)防戰(zhàn)關(guān)節(jié)脫位酸關(guān)節(jié)屈曲＜90°,內(nèi)收不超過

中線，避免髏關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位。②避免不良姿勢，包括：低座起立、翹

二郎腿或兩腿交又、不側(cè)身彎腰或過度向前屈曲、避免術(shù)側(cè)髏關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)收、

內(nèi)旋位。而要經(jīng)常使患側(cè)髏關(guān)節(jié)處于輕度外展或中立位。③避免跑、跳等劇烈活

動(dòng)。在跑、跳、快速行走、滑行時(shí)由于加速度，轆關(guān)節(jié)受力可增加數(shù)倍。④⑤

（二）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后

1、概述全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)破壞、保守療法無

效者，常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎和非感染性關(guān)節(jié)炎。在選擇病人時(shí)還

應(yīng)注意：病人年齡＞60歲、體重＜80kg、患者充分認(rèn)識(shí)假體發(fā)生松動(dòng)和其它并發(fā)

癥、疼痛是考慮關(guān)節(jié)置換的主要癥狀，關(guān)節(jié)強(qiáng)直者要具體分析、如膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)僅

中度受限，手術(shù)極少會(huì)增加活動(dòng)范圍。

手術(shù)的目的是恢復(fù)下肢正常的解剖力線，也是手術(shù)成功的重要因素。下肢力

線指微關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)中心的連線。正常此線應(yīng)通過膝關(guān)節(jié)中心?；謴?fù)下肢正常解

剖力線的作用是使假體固定界面分布均勻，并恢復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶作用力的生理性平

衡。

手術(shù)固定方式分為骨水泥型和非骨水泥型固定。大多數(shù)患者可選骨水泥固定

型假體。年輕和骨質(zhì)量較好的病人可選用非骨水泥固定型假體。經(jīng)驗(yàn)不足者選用

骨水泥固定型假體.即使非骨水泥型假體，尤其是脛骨平臺(tái)假體，歐美多數(shù)人仍

然采用骨水泥固定。

假體材料：粘合金和鈦合金。兩者臨床效果基本相似。

2、康復(fù)訓(xùn)練

（1）連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）①治療的必要性術(shù)后第二天膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)新膠

原組織，生成高峰在手術(shù)后5-7d,如不加干擾，膠原纖維沉積將增加，形成膝

關(guān)節(jié)傷口周圍的軟組織粘連，限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)可使膠原纖維增生的方向沿

著應(yīng)力線排列，減少疤痕的形成及其對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的限制。術(shù)后制動(dòng)14天，并

發(fā)癥率高達(dá)16%。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙將嚴(yán)重影響患者的日常生活。因?yàn)檎２叫袛[

動(dòng)期需要膝關(guān)節(jié)屈曲65?70度。上下樓梯需要屈曲90度。從矮椅中容易站起或

系鞋帶則需要屈曲105度。CPM的作用包括:①減少軟組織的粘連和疤痕的形成。

因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)能促使傷口周圍膠原的定向愈合。②利于軟骨的修復(fù)、肌腱愈合和關(guān)節(jié)

內(nèi)骨折的愈合。⑤減少傷口的水腫和滲出，減少疼痛。②方法手術(shù)后，立即將

肢體放在CPM裝置上，足和足跟固定，脛骨近端可用帶固定，以控制小腿的旋轉(zhuǎn)。

下肢輕度外展（20?30度）以避免對(duì)側(cè)肢體和機(jī)器摩擦。開始48小時(shí)內(nèi)做。度

~4。度，每天增加10度。每分鐘1回合。每天活動(dòng)20h。

（2）筒狀石膏固定對(duì)于術(shù)前有屈肌攣縮的病人，術(shù)前糾正固定屈曲畸形

十分重要。方法:首選的非手術(shù)方法為石膏管型固定，其次為膝屈側(cè)軟組織松解，

手術(shù)時(shí)屈曲攣縮如超過30度，可先切除3?5mm股骨遠(yuǎn)端，切除脛骨前面的增生

骨，切開后關(guān)節(jié)囊剝離腓腸肌在股骨的附著點(diǎn)，必要時(shí)再切除數(shù)亳米的近端脛骨,

如未糾正，可選擇切除更多的股骨和脛骨；延長屈肌腱；術(shù)后用石膏管型固定。

774d后進(jìn)行手法糾正。顯然固定屈肌痙攣時(shí)全膝關(guān)節(jié)置換中最為困難的，治療

不易獲得完全成功，兀能遺留10~15度屈曲痙攣。

(3)肌力訓(xùn)練主要包括股四頭肌、胭繩肌的肌力訓(xùn)練。對(duì)于大多數(shù)的病

人由于患側(cè)膝關(guān)節(jié)的疼痛而制動(dòng)，必然會(huì)引起患側(cè)版關(guān)節(jié)肌群和腰背肌力量的減

弱。所以在早期也需進(jìn)行相應(yīng)肌群的訓(xùn)練。在訓(xùn)練的過程中尤其在早期，股四頭

肌和胭繩肌的力量訓(xùn)練以等長收縮為主，主要多點(diǎn)等長收縮的方式進(jìn)行。

(4)重心轉(zhuǎn)移和步態(tài)訓(xùn)練由于有的病人在術(shù)前是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人,

術(shù)前由于疼痛和畸形的原因，相當(dāng)一部分病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)已不能正常負(fù)重，為此

在行走的過程中形成了不良的姿勢.手術(shù)雖然解除了疼痛、恢復(fù)其正常的解剖力

線，但術(shù)前養(yǎng)成的不良姿勢單靠手術(shù)是不能矯正的，還需要相當(dāng)長的康復(fù)訓(xùn)練過

程。這包括形成正確的重心轉(zhuǎn)移和步態(tài)訓(xùn)練。

第三節(jié)手外傷的康復(fù)

手外傷是臨床常見損傷之一，常導(dǎo)致手的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，日常生活活

動(dòng)能力下降等。手康復(fù)已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的獨(dú)立學(xué)科。本章闡述手外傷的分類、病

理生理、康復(fù)問題、康復(fù)分期及適應(yīng)證，康復(fù)治療原理、特殊評(píng)定方法和常見手

外傷的康復(fù)治療方法。

一.概述

手是運(yùn)動(dòng)器官，是人類控制環(huán)境的象征，它有精確的抓握功能，能進(jìn)行各種

活動(dòng)；手也是感知器官，能非常敏感和精確地反績各種信息；同時(shí)，”手是人類

的第二面肌”，能通過不同的動(dòng)作反映人類的情緒。

據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)手外傷占全部損傷病例的1/3以上。手外傷后常因組織缺損、

傷口長期不愈合、腫脹、粘連、瘢痕攣縮、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等，造成運(yùn)動(dòng)和

感覺功能隙礙?？祻?fù)早期介入有助于提高手術(shù)效果，最大限度地恢復(fù)和改善功能,

使患者早日重返社會(huì)。

1.分類手外傷常為復(fù)合性損傷，涉及手部皮膚、皮下組織、肌肉、肌犍、

骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管等。通常分為骨折、肌腱損傷、周圍神經(jīng)損傷、燒傷、斷

指再植等。

2.病理生理

（1）炎癥期組織充血，水腫，白細(xì)胞浸澗。

（2）細(xì)胞反應(yīng)期（破壞期或清創(chuàng)期）白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞浸潤，壞死組織

脫落，水腫加劇。

（3）增生期（纖維化期）傷后3~5d開始，2~3周達(dá)到高峰。纖維細(xì)胞增

生，毛細(xì)血管增生，上皮細(xì)胞增生（皮膚損傷），傷口收縮，膠原纖維增多。

（4）重塑成熟期傷后3?6周開始。細(xì)胞減少，膠原增加，持續(xù)達(dá)傷后一

年時(shí)間。組織抗張力慢慢恢復(fù)，6周時(shí)達(dá)50%。

二.康復(fù)問題

1.運(yùn)動(dòng)障礙手外傷后可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如水腫、粘連、瘢痕、攣縮、

慢性疼痛、肩手綜合癥等，導(dǎo)致肌肉萎縮，無力，關(guān)節(jié)僵硬，運(yùn)動(dòng)功能障礙。

2.感覺障礙部分傷及周圍神經(jīng)，出現(xiàn)感知功能障礙。

3.心理障礙患者有自卑感，感到不能適應(yīng)社會(huì)。

4.日常生活活動(dòng)能力降低運(yùn)動(dòng)、感覺、心理障礙均導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能

力降低。

5.職業(yè)能力和社會(huì)生活能力下降。

三.康復(fù)分期及適應(yīng)證

1.I期傷后或術(shù)后3周內(nèi)。損傷部位充血，水腫，壞死細(xì)胞脫落，纖維細(xì)

胞、膠原細(xì)胞增多?？祻?fù)目的：消炎，消腫，鎮(zhèn)痛，促進(jìn)損傷愈合。可行理療,

功能位固定，輕柔的主動(dòng)和輔助主動(dòng)活動(dòng)等。注意：嚴(yán)重?fù)p傷（3~4d）,神經(jīng)和

肌腱修復(fù)術(shù)后（3周），急性關(guān)節(jié)炎，不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后需嚴(yán)格制動(dòng)者運(yùn)動(dòng)療

法禁忌。

2.II期傷后或術(shù)后3?6周。膠原增加，組織抗張力開始恢復(fù)，肌腱和骨

折逐步牢固，易發(fā)生粘連?？祻?fù)目的：預(yù)防粘連，提高肌腱的抗張力和骨折的牢

固性，改善感覺功能。應(yīng)盡早活動(dòng)，并進(jìn)行感覺再訓(xùn)練。因組織還未恢復(fù)正常的

強(qiáng)度，不宜抗阻活動(dòng)。

3.IH期傷后或術(shù)后6?12周。傷口愈合成熟，膠原纖維逐漸增多，表層

（瘢痕）與深層（粘連）纖維組織增多?？祻?fù)目標(biāo)：減少纖維組織的影響，增加

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，肌力，手的靈敏性和協(xié)調(diào)性。可循序漸進(jìn)地進(jìn)行抗阻活動(dòng)。繼續(xù)

進(jìn)行感覺再訓(xùn)練。

4.IV期傷后或術(shù)后12周后。大部分功能已恢復(fù)，組織炎癥反應(yīng)基本消

退，神經(jīng)損傷初步恢復(fù)?？祻?fù)目標(biāo)：矯正畸形，恢復(fù)手功能，提高生活質(zhì)量。可

考慮重建或二期修補(bǔ)術(shù)。如恢復(fù)效果良好，可進(jìn)入功能訓(xùn)練和職能訓(xùn)練。

四.康復(fù)治療基礎(chǔ)

（一）手的特殊功能評(píng)定

1.Moberg拾物試驗(yàn)（實(shí)體覺）把十種常用物品放于患者面前，令其汨眼

把它們逐一放入另一器皿中，并且辨別其種類及名稱。該測試的原理是手的感覺

是功能性的，只有當(dāng)手能夠辨別不同質(zhì)地、形狀、大小的物體，并且中樞神經(jīng)亦

能正確地埋解這些觸覺信息時(shí)，此感覺才是功能性的。該測試是計(jì)時(shí)的。

2.Carroll上肢功能定量測試將與日常生活活動(dòng)有關(guān)的上肢動(dòng)作，分成幾

個(gè)特殊部分：抓握、前臂旋轉(zhuǎn)、肘部屈伸、肩部上提。該測試是計(jì)時(shí)的。

表6-2Carroll上肢功能定量測試

目的方法

拿起4塊不同大小木塊

從栓上拿起2塊不同大小墊圈

檢查抓握功能

拿起一個(gè)球

拿起4個(gè)不同大小玻璃珠

把一個(gè)小墊圈套在釘子上，把熨斗放在架子上

檢查上肢功能

把壺里的水倒進(jìn)一個(gè)杯子里，再把杯里的水倒進(jìn)另一個(gè)杯子里，

及協(xié)調(diào)性

把手依次放在前額、頭頂、后腦勺、嘴上，然后寫姓名

（二）治療原理

1.消炎、消腫、瞋痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合早期應(yīng)用超短波、微波、紅外線、

紫外線等，可改善局部血液和淋巴循環(huán),增強(qiáng)細(xì)胞膜通透性,提高組織再生能力。

2.預(yù)防粘連、軟化瘢痕早期瘢痕組織是由未成熟的，新陳代謝非?；钴S

的膠原組織組成，有“蠕變”的特性，可對(duì)外部應(yīng)力產(chǎn)生反應(yīng)，在持續(xù)應(yīng)力下，

瘢痕組織能夠順著應(yīng)力的方向松弛、變軟、延伸，膠原可重新排列。早期用壓力

療法、按摩等，直接給予皮膚瘢痕以持續(xù)的壓力，限制水腫，降低局部血供，抑

制膠原蛋白的增加，促使其更有序和有方向的重新排列，深度壓力，可移動(dòng)肌腱

周圍的膠原蛋白。后期可用運(yùn)動(dòng)療法幫助肌腱滑動(dòng)，應(yīng)用被動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)或手夾板,

提供溫和而持續(xù)牽拉，使關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、粘連帶被拉長并重新

排列，瘢痕松弛。并輔以中頻電、超聲波、蠟療等、可軟化瘢痕，松解粘連。

3.增加運(yùn)動(dòng)功能通過各種運(yùn)動(dòng)改善肌力、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)

的協(xié)調(diào)性，改善機(jī)體店運(yùn)動(dòng)的耐力。

4.增加生活適應(yīng)力通過作業(yè)活動(dòng)增強(qiáng)手的靈活性，手眼的協(xié)調(diào)性，,對(duì)動(dòng)

作的控制能力和工作耐力，提高感知功能，改善情緒、調(diào)整心理狀態(tài)，掌握一種

生活和工作技能。

5.恢復(fù)感覺功能

（1）感覺再訓(xùn)練是大腦對(duì)感覺的再學(xué)習(xí)，再認(rèn)識(shí)過程.通過注意、生物

反饋、綜合訓(xùn)練和回憶，提高感覺功能。適用于缺乏保護(hù)覺和辨別覺的患者。

（2）脫敏治療足一種進(jìn)行性的訓(xùn)練，可使神經(jīng)瘤上的皮膚及神經(jīng)瘤重新

適應(yīng)機(jī)械刺激。

五.康復(fù)治療方法

（-）防治并發(fā)癥

1.水腫

（1）抬高患肢使其高于心臟平面，同時(shí)將手固定在功能位。

（2）向心性按摩如皮膚條件許可，可在傷肢抬高位作向心性按摩。

（3）主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)包括肩、肘關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)。將抬高患肢與主動(dòng)

活動(dòng)結(jié)合。

（4）壓力治療注意指蹊與手套緊貼。每天脫下不超過1ho亦可用彈性細(xì)

繩，由遠(yuǎn)端向近端纏繞。

（5）理療冷療、蠟療、電療等。

2.瘢痕整個(gè)創(chuàng)歷或手術(shù)范圍內(nèi)的任何組織均可產(chǎn)生瘢痕，可與水腫司時(shí)

存在，導(dǎo)致粘連。治療很困難。瘢痕組織缺乏伸展性，發(fā)生在關(guān)節(jié)或肌腱周圍,

可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少。治療方法：

（1）按摩。

（2）壓力治療

（3）被動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)

（4）理療蠟療、超聲波治療、中頻電療等。

3.攣縮攣縮通常發(fā)生在虎口等皮膚松弛部，包括肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等

縮短。屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后最易發(fā)生粘連、攣縮。應(yīng)盡早讓患者在適當(dāng)范圍內(nèi)主

動(dòng)運(yùn)動(dòng)（24h后），治療師可給予幫助。

（二）周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)

（三）肌腱損傷的康復(fù)

肌腱是手部活動(dòng)的主要組織，早期活動(dòng)是肌腱康復(fù)的前提，應(yīng)在放松肌肉和

減低張力的情況下進(jìn)行。包括：主動(dòng)、被動(dòng)、輔助主動(dòng)活動(dòng)、附屬活動(dòng)、抗丸活

動(dòng)。

I.屈肌肌腱修復(fù)術(shù)后的治療計(jì)劃（Kleinert計(jì)劃）術(shù)后保護(hù)性的固定與早

期保護(hù)性的運(yùn)動(dòng)相結(jié)合可減少因固定和關(guān)節(jié)制動(dòng)而引起的并發(fā)癥。

（1）I期（0?3周）抬高患肢，制動(dòng)3周。術(shù)后立即在患者手背側(cè)做一個(gè)

腕屈曲形夾板或手托，使腕關(guān)節(jié)屈曲20°?30°,掌指關(guān)節(jié)屈曲60°?70。，指

間關(guān)節(jié)屈曲0。?20°,外加厚敷料，以保護(hù)肌腱。2?3d拆除敷料，繼續(xù)用夾板

和支持帶保護(hù)。3d后，由治療師指導(dǎo)做屈伸手指活動(dòng)，持續(xù)3周。要求“主動(dòng)

伸，被動(dòng)屈”，即令患者主動(dòng)伸展手指，依靠橡皮帶被動(dòng)屈曲。同時(shí)進(jìn)行手腕活

動(dòng)。禁止主動(dòng)屈指，被動(dòng)伸指，以防肌腱斷裂。注意：如患者不堅(jiān)持手指活動(dòng)，

極易產(chǎn)生屈曲攣縮。對(duì)不配合活動(dòng)的小兒，或斷指再植后，或伴有其它損傷不宜

選用該法者，應(yīng)將手固定在功能位，加以厚敷料包扎，外加石膏固定3周。可同

時(shí)配合冷療、超聲波治療等消腫，松解粘連。

（2）II期（3~6周）3周后拆除夾板，在護(hù)腕和橡皮帶保護(hù)下活動(dòng)，或?qū)?/p>

橡皮帶摘下來，做主動(dòng)屈仲。4~5周，在手背將夾板切斷，腕關(guān)節(jié)仍固定，掌指

和指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸。5周后，取下夾板。6周后，改用動(dòng)態(tài)伸展夾板，減輕近

端指間關(guān)節(jié)攣縮。此期不可有任何抗阻活動(dòng)。

（3）III期（6周后）可做關(guān)節(jié)全范圍的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。8周后可做抗

阻活動(dòng)。

（4）IV期（12周后）可進(jìn)行各種功能活動(dòng)，大多數(shù)患者可重返工作崗位。

個(gè)別患者因肌腱粘連而活動(dòng)障礙，或肌力較差，仍需繼續(xù)鍛煉。亦有少數(shù)患者需

接受二期重建手術(shù)。術(shù)后可沿切口做環(huán)形深層按摩，以防粘連。

2.伸肌肌腱修復(fù)術(shù)后的治療計(jì)劃

（1）1期（（）~3周）術(shù)后立即使用靜態(tài)掌側(cè)夾板固定手于腕背伸30°?45°,

掌指關(guān)節(jié)屈曲0°~3（）°、指間關(guān)節(jié)伸直，敷料加壓包孔。2~3d后，拆除敷料,

用前臂背側(cè)夾板,腕背伸40。~45°,掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)用橡皮帶牽拉于（T,

前臂屈側(cè)置夾板，2周時(shí)縮至中節(jié)指骨，3周時(shí)縮至近節(jié)指骨。要求“主動(dòng)屈，

被動(dòng)伸”，即令患者主動(dòng)屈曲手指，依靠橡皮帶被動(dòng)伸直，以保持掌指關(guān)節(jié)和指

間關(guān)節(jié)滑動(dòng)。此期禁止主動(dòng)伸指，被動(dòng)屈指，以防肌腱斷裂。

（2）II期（3~6周）4周時(shí)，每天取下夾板數(shù)次，盡可能全范圍主動(dòng)屈曲

指關(guān)節(jié)，特別是掌指關(guān)節(jié)，以防攣縮。5周，夾板縮至掌骨，自由活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，

每天取下夾板數(shù)次，有保護(hù)地主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié).

（3）III期（6~12周）6~7周，換腕部夾板，只固定腕關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)全

范圍主動(dòng)伸直。7?8周，增加強(qiáng)度，做關(guān)節(jié)全范圍的抗阻活動(dòng)。10?12周，完全

自由活動(dòng)。

（4）IV期（12周后）可進(jìn)行各種功能活動(dòng)。

（四）骨折的康復(fù)

1.類型與制動(dòng)

（1）舟骨骨折制動(dòng)8~32周。

（2）Bennetts骨折（第一掌骨基底部縱骨折及半脫位）制動(dòng)6周，8-12

周可活動(dòng)關(guān)節(jié)。

（3）指骨骨折內(nèi)固定后2周。

（4）掌骨骨折繃帶1周，夾板3周。

2.康復(fù)程序

（1）I期（0?3周）為制動(dòng)期，功能位固定，指手在抓握物體時(shí)的自然位

置，此時(shí)手的關(guān)節(jié)和肌肉處于平衡狀態(tài)，即腕關(guān)節(jié)稍內(nèi)收，背伸約30°,掌指

關(guān)節(jié)屈曲90°,近端指間關(guān)節(jié)屈曲45。，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)稍屈曲，拇指處于外展、

對(duì)掌位（對(duì)食、中指）。該體位使手能根據(jù)不同需要迅速做出不同動(dòng)作，以保持

骨折的穩(wěn)定性，緩解疼痛，促進(jìn)愈合。①上肢提高，以減輕水腫。②骨折上下所

有未損傷的關(guān)節(jié)溫和的被動(dòng)活動(dòng)，如指、腕、肘、肩。③術(shù)后1~3周，在疼痛和

骨折愈合允許下，可早期進(jìn)行輕微的主動(dòng)活動(dòng)和情助主動(dòng)活動(dòng)。

（2）II期（3?6周）為愈合期，如需要可延長外固定夾板至6周。①主

動(dòng)活動(dòng)和輔助主動(dòng)活動(dòng)：屈曲、伸展指間關(guān)節(jié)利掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以便獲得良好

的抓握、放松。②治療性活動(dòng)。③脫敏治療。

（3）HI期（6~12周）為愈合鞏固期，繼續(xù)功能訓(xùn)練，壓力治療，脫敏治

療。

（4）IV期（12周后）為功能恢復(fù)期，應(yīng)用抗阻活動(dòng)來增加肌力，矯正畸

形，壓力治療，職能訓(xùn)練。

（五）燒傷的康復(fù)

1.早期

（1）安全位固定即腕關(guān)節(jié)背伸30°,掌指關(guān)節(jié)屈曲70。~90。，指旬關(guān)

節(jié)伸直，虎口張開，拇指外展，對(duì)掌。應(yīng)在患者入院第一天，用夾板將手固定于

安全位，最初帶24鼠不要活動(dòng)各關(guān)節(jié)，以防肌腱斷裂。

（2）控制炎癥應(yīng)用無熱量或微熱量超短波，I?HI級(jí)紅斑量紫外線照射。

（3）減輕水腫治高患肢，夾板固定。

2.后期

（1）防止攣縮①盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)仝范圍活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)不能過度，否則會(huì)

加重?fù)p傷、水腫和出血。一般采取輔助主動(dòng)活動(dòng)。②保持正確的體位燒傷發(fā)生

6個(gè)月內(nèi)，應(yīng)注意觀察，特別是閉合性創(chuàng)口的下面。如不告訴患者正確的體位,

患者常處于屈曲位。③繼續(xù)使用手夾板。

（2）防止瘢痕肥厚可用彈力繃帶、壓力手套等。早期瘢痕基本結(jié)痂時(shí)用，

23h/d,至少18個(gè)月，直至瘢痕變軟、變平、張力下降，由紅變白?？膳浜鲜褂?/p>

中頻電、超聲波等。

（六）斷肢再植

斷肢再植術(shù)后的康復(fù)要求嚴(yán)格，因術(shù)后早期血供不穩(wěn)，常出現(xiàn)并發(fā)癥，且斷

肢一般是開放性的，常合并肌腱、神經(jīng)損傷。康復(fù)目標(biāo)是保護(hù)修復(fù)后組織，促進(jìn)

愈合，減輕腫脹及疼痛，避免關(guān)節(jié)僵硬，加速功能恢復(fù)，特別是觸覺恢復(fù)。

1.I期（術(shù)后1?3周）密切觀察植肢血供及將傷肢保持在功能位。

（1）夾板固定術(shù)后早期尚有出血時(shí)，需厚敷料包扎，夾板暫不適用。1

周后，可用夾板。因斷肢時(shí)肌腱損傷多為屈、伸肌腱合并損傷，故合適的夾板是

把腕關(guān)節(jié)固定于中立位（0°）,掌指關(guān)節(jié)屈曲40°,指間關(guān)節(jié)伸直，拇指外展

45°及背伸。視肌腱縫合的牢固度，逐步調(diào)節(jié)角度。

（2）主動(dòng)活動(dòng)未受傷的部位要適當(dāng)活動(dòng)，如肘、肩關(guān)節(jié)等。受傷部位在

可行條件下（如血管縫合理想、創(chuàng)面不太大、肌犍和骨折縫合、固定理想），亦

可作早期漸進(jìn)、輕柔、無阻力的主動(dòng)活動(dòng)，以活動(dòng)關(guān)節(jié)為原則。

（3）被動(dòng)活動(dòng)要小心保護(hù)肌腱。術(shù)后4?10d可進(jìn)行溫和的、保護(hù)性的被

動(dòng)活動(dòng)。方法：屈腕，掌指及指間關(guān)節(jié)慢慢伸直，接著伸腕，掌指及指間關(guān)節(jié)屈

曲。術(shù)后10-14d,可進(jìn)行被動(dòng)“爪形手”和“鴨嘴手”活動(dòng)，即從掌指關(guān)節(jié)背

伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，到掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直。兩組動(dòng)作連貫做，一氣呵

成.當(dāng)關(guān)節(jié)和肌腱得到適當(dāng)舒展時(shí)，可指導(dǎo)患者把關(guān)節(jié)維持在被動(dòng)活動(dòng)所達(dá)到的

屈伸位置?；顒?dòng)時(shí)如疼痛難忍