醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄規(guī)范指引——基于《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》的實(shí)踐指南一、引言病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研的重要依據(jù)，也是《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定的法定醫(yī)療文書(shū)。規(guī)范病歷記錄是保障醫(yī)療安全、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的核心環(huán)節(jié)。本指引結(jié)合現(xiàn)行法律法規(guī)與臨床實(shí)踐，旨在明確病歷記錄的核心要求，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。二、適用范圍本指引適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、診所、?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)等）及其醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、醫(yī)療管理人員等）在醫(yī)療活動(dòng)中形成的門(mén)急診病歷、住院病歷、電子病歷的記錄與管理。三、病歷記錄的基本原則根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十六條，病歷記錄應(yīng)遵循以下原則：1.客觀性：如實(shí)記錄患者病情、診療行為及結(jié)果，不得虛構(gòu)、夸大或隱瞞。2.真實(shí)性：記錄內(nèi)容應(yīng)與患者實(shí)際情況一致，引用輔助檢查結(jié)果需注明來(lái)源（如“本院____胸部CT示：雙肺肺炎”）。3.準(zhǔn)確性：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“心房顫動(dòng)”而非“心臟亂跳”），避免模糊表述（如“發(fā)熱待查”需注明可能的病因方向，如“發(fā)熱待查：肺炎？結(jié)核？”）。4.及時(shí)性：嚴(yán)格遵守書(shū)寫(xiě)時(shí)限（詳見(jiàn)本文第六部分），確保記錄與醫(yī)療行為同步。5.完整性：涵蓋醫(yī)療活動(dòng)的全部關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理、溝通記錄等），不得遺漏重要信息。6.規(guī)范性：遵循病歷格式要求（如住院病歷的“入院記錄”應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等），使用國(guó)家統(tǒng)一的疾病編碼（ICD-10）和手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）。四、病歷的組成與格式要求（一）門(mén)急診病歷門(mén)急診病歷是患者在門(mén)急診就診時(shí)的記錄，應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者基本信息：姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、科別、門(mén)診號(hào)。主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（如“反復(fù)頭痛2周，加重1天”）?，F(xiàn)病史：起病情況（如“受涼后出現(xiàn)咳嗽”）、主要癥狀特點(diǎn)（如“咳嗽呈刺激性干咳，無(wú)咳痰”）、伴隨癥狀（如“伴胸悶、氣短”）、診療經(jīng)過(guò)（如“外院予頭孢呋辛酯片口服3天，癥狀無(wú)緩解”）、一般情況（飲食、睡眠、大小便、體重變化等）。既往史：既往疾病史（如“高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片”）、手術(shù)史、過(guò)敏史（如“青霉素過(guò)敏”）。體格檢查：重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的體征（如“體溫38.2℃，咽部充血，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音”）。輔助檢查：當(dāng)場(chǎng)或近期完成的檢查結(jié)果（如“血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%”）。診斷：初步診斷（如“急性上呼吸道感染”）或印象診斷（如“咳嗽查因：肺炎？”）。處理意見(jiàn)：包括藥物治療（如“阿莫西林膠囊0.5gpotid”）、輔助檢查（如“胸部X線片”）、隨訪要求（如“3天后復(fù)查血常規(guī)”）。醫(yī)師簽名：接診醫(yī)師手寫(xiě)簽名或電子簽名（電子病歷需符合本文第八部分要求）。示例（門(mén)急診病歷片段）：>姓名：張三性別：男年齡：35歲就診時(shí)間：____科別：呼吸內(nèi)科門(mén)診號(hào)：____>主訴：咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天。>現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量中等，無(wú)咯血；1天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，伴乏力、肌肉酸痛，無(wú)寒戰(zhàn)。自行服用布洛芬緩釋膠囊（1粒/次，1次/日），體溫可降至正常，但咳嗽加劇。發(fā)病以來(lái)，飲食減少，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。>既往史：體健，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。>體格檢查：體溫38.3℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細(xì)濕啰音。心率90次/分，律齊，無(wú)雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。>輔助檢查：血常規(guī)（____）：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞88%；胸部X線片（____）：右下肺斑片狀陰影。>診斷：急性右下肺炎。>處理意見(jiàn)：1.頭孢曲松鈉2givgttqd（皮試陰性）；2.氨溴索口服液10mlpotid；3.發(fā)熱時(shí)予布洛芬緩釋膠囊1粒poprn；4.3天后復(fù)查血常規(guī)、胸部X線片；5.囑休息，多飲水，避免受涼。>醫(yī)師簽名：李四（執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)：XXXX）（二）住院病歷住院病歷是患者住院期間醫(yī)療活動(dòng)的全面記錄，主要包括以下部分：1.入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、科別、床號(hào)）；主訴；現(xiàn)病史（同門(mén)診病歷，但需更詳細(xì)，如包括癥狀的演變過(guò)程、外院檢查的具體數(shù)值）；既往史（包括系統(tǒng)回顧，如“呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰史；循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)高血壓、冠心病史”）；個(gè)人史（吸煙、飲酒史，職業(yè)暴露史等，如“吸煙20年，10支/日”）；家族史（直系親屬的疾病史，如“父親患肺癌去世”）；體格檢查（全面系統(tǒng)，包括生命體征、一般情況、各系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及與診斷相關(guān)的陰性體征，如“心臟聽(tīng)診：心率80次/分，律齊，無(wú)雜音；肺部聽(tīng)診：右下肺可聞及細(xì)濕啰音，其余肺野未聞及異?！保惠o助檢查（入院前及入院后的檢查結(jié)果，如“本院____血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞88%；胸部CT：右下肺肺炎”）；初步診斷（列出主要診斷、次要診斷，如“1.急性右下肺炎；2.高血壓病1級(jí)（低危）”）；醫(yī)師簽名。2.病程記錄：首次病程記錄：入院后8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)（總結(jié)主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查的關(guān)鍵信息）、初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷（與類似疾病的區(qū)別，如“需與肺結(jié)核鑒別：患者無(wú)盜汗、乏力，胸部CT示斑片狀陰影，無(wú)空洞，故暫不考慮”）、診療計(jì)劃（下一步的檢查及治療，如“1.完善痰培養(yǎng)+藥敏；2.予頭孢曲松鈉抗感染；3.監(jiān)測(cè)體溫變化”）。日常病程記錄：住院期間每日記錄，內(nèi)容包括：患者病情變化（如“今日體溫降至37.2℃，咳嗽減輕，痰量減少”）、診療措施調(diào)整（如“因痰培養(yǎng)示肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松鈉敏感，繼續(xù)原方案治療”）、輔助檢查結(jié)果分析（如“今日血常規(guī)示白細(xì)胞降至9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞75%，提示感染控制”）、醫(yī)患溝通情況（如“向患者及家屬告知病情，患者表示理解并配合治療”）。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：每周至少1次，內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師的診斷意見(jiàn)、診療方案調(diào)整（如“主任查房認(rèn)為，患者肺炎診斷明確，繼續(xù)抗感染治療，可加用霧化吸入治療緩解咳嗽”）。手術(shù)相關(guān)記錄：包括手術(shù)知情同意書(shū)（術(shù)前簽署）、手術(shù)記錄（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中情況、術(shù)后處理）、麻醉記錄（麻醉醫(yī)師完成）。搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，內(nèi)容包括：搶救時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、搶救措施（如“予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈推注腎上腺素1mg”）、患者病情變化（如“搶救30分鐘后，患者心率恢復(fù)至100次/分，血壓升至110/70mmHg”）。3.出院記錄：出院前完成，內(nèi)容包括：入院情況、診療經(jīng)過(guò)（主要治療措施及效果）、出院診斷、出院醫(yī)囑（藥物治療、隨訪要求、注意事項(xiàng)）、醫(yī)師簽名。（三）電子病歷電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化病歷，其內(nèi)容應(yīng)與紙質(zhì)病歷一致，并符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的要求（詳見(jiàn)本文第八部分）。五、病歷記錄的具體要求（一）主訴要求：簡(jiǎn)潔明了，反映主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，避免冗余（如“反復(fù)上腹痛2年，加重1周”而非“我最近兩年經(jīng)常肚子痛，上周更厲害了”）。示例：“間斷頭痛3個(gè)月，嘔吐1次”“活動(dòng)后胸悶氣短1個(gè)月，加重3天”。禁忌：使用診斷術(shù)語(yǔ)（如“肺炎2天”應(yīng)為“咳嗽、發(fā)熱2天”）。（二）現(xiàn)病史要素：起病時(shí)間與誘因（如“____因勞累后出現(xiàn)心悸”）、主要癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、緩解/加重因素，如“心悸呈陣發(fā)性，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后可緩解”）、伴隨癥狀（如“伴頭暈、乏力，無(wú)胸痛”）、診療經(jīng)過(guò)（外院或本院的檢查、治療情況，如“外院予倍他樂(lè)克25mgpobid，心悸發(fā)作次數(shù)減少”）、一般情況（飲食、睡眠、大小便、體重變化，如“近1個(gè)月體重下降2kg”）。示例：“患者_(dá)___無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)5-10分鐘，發(fā)作時(shí)自覺(jué)心跳加快，伴頭暈、乏力，無(wú)胸痛、呼吸困難。外院____心電圖示‘陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速’，予倍他樂(lè)克25mgpobid，心悸發(fā)作次數(shù)減少至每周1次。近3天因勞累，心悸發(fā)作次數(shù)增加至每日2次，每次持續(xù)15分鐘，故來(lái)我院就診。發(fā)病以來(lái)，飲食正常，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。”（三）體格檢查要求：系統(tǒng)、全面，重點(diǎn)突出。使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)（如“扁桃體Ⅰ度腫大”而非“扁桃體有點(diǎn)大”），記錄陽(yáng)性體征及與診斷相關(guān)的陰性體征（如“肺部聽(tīng)診無(wú)啰音，可排除肺炎”）。示例：“體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。一般情況好，神志清楚，精神可。皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率72次/分，律齊，無(wú)雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。”（四）輔助檢查要求：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、結(jié)果及來(lái)源（如“本院____血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞88%”“外院____胸部X線片：右下肺斑片狀陰影”）。注意：引用外院檢查結(jié)果時(shí)，需注明“外院”，避免混淆。（五）診斷要求：1.診斷應(yīng)明確（如“急性右下肺炎”而非“肺部感染”），若無(wú)法明確，需注明“待查”（如“發(fā)熱待查：肺炎？結(jié)核？”）。2.列出主要診斷（對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多的診斷）、次要診斷（其他伴隨疾?。?。3.使用ICD-10編碼（如“急性右下肺炎”編碼為J18.901）。示例：“1.急性右下肺炎（J18.901）；2.高血壓病1級(jí)（低危）（I10.x00）”。（六）處理意見(jiàn)/醫(yī)囑要求：具體、可操作，包括藥物治療（劑量、用法、療程）、輔助檢查（項(xiàng)目、時(shí)間）、生活指導(dǎo)（如“休息2周，避免劇烈運(yùn)動(dòng)”）、隨訪要求（如“1個(gè)月后復(fù)查心電圖”）。示例：“1.阿司匹林腸溶片100mgpoqd（晨起空腹）；2.阿托伐他汀鈣片20mgpoqn；3.完善冠狀動(dòng)脈CTA檢查；4.避免情緒激動(dòng)，低鹽低脂飲食；5.1周后門(mén)診隨訪?！保ㄆ撸贤ㄓ涗浺螅河涗浥c患者或家屬的溝通內(nèi)容，包括病情告知（如“患者目前診斷為急性心肌梗死，需立即行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)”）、治療方案選擇（如“有藥物治療和手術(shù)治療兩種方案，手術(shù)治療能更快開(kāi)通血管，改善預(yù)后”）、風(fēng)險(xiǎn)告知（如“手術(shù)可能出現(xiàn)出血、血管穿孔等并發(fā)癥”）、患者或家屬的意見(jiàn)（如“患者及家屬同意手術(shù)治療，簽署手術(shù)知情同意書(shū)”）。示例：“____10:00，向患者及家屬告知病情：患者診斷為急性心肌梗死，需立即行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括出血、血管穿孔、心律失常等，發(fā)生率約1%-2%?；颊呒凹覍俦硎纠斫猓馐中g(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)?！绷?、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版），病歷書(shū)寫(xiě)需嚴(yán)格遵守以下時(shí)限：病歷類型書(shū)寫(xiě)時(shí)限門(mén)急診病歷就診時(shí)即時(shí)書(shū)寫(xiě)住院病歷（入院記錄）入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄入院后8小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記日常病程記錄住院期間每日記錄出院記錄出院前完成七、病歷的管理與保存（一）保存期限門(mén)急診病歷：至少保存15年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條）。住院病歷：至少保存30年（《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條）。電子病歷：保存期限同紙質(zhì)病歷，且需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的要求（如備份、防篡改）。（二）查閱與復(fù)制患者及家屬有權(quán)查閱、復(fù)制病歷（包括門(mén)急診病歷、住院病歷、電子病歷），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)提供（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十九條）。查閱、復(fù)制病歷需提交身份證明（如身份證、戶口本），代理人需提交授權(quán)委托書(shū)。（三）修改與更正病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤需修改時(shí)，應(yīng)注明修改時(shí)間、修改人，保持原記錄清晰可辨（如“____14:00，修改人：李四，原記錄‘體溫38.5℃’改為‘體溫38.2℃’，原因：筆誤”）。禁止涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷（《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條），否則將承擔(dān)法律責(zé)任（詳見(jiàn)本文第九部分）。八、電子病歷的特殊規(guī)范根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，電子病歷需符合以下要求：1.電子簽名：醫(yī)務(wù)人員簽署電子病歷時(shí)，需使用符合《電子簽名法》規(guī)定的電子簽名（如數(shù)字證書(shū)），確保簽名的真實(shí)性、完整性。2.數(shù)據(jù)安全：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需采取加密、備份、訪問(wèn)控制等措施，防止電子病歷數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失。3.修改痕跡保留：電子病歷修改時(shí)，需保留修改前的記錄（如“修訂版”），并顯示修改時(shí)間、修改人。4.與紙質(zhì)病歷一致性：電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容應(yīng)一致，若電子病歷替代紙質(zhì)病歷，需符合國(guó)家規(guī)定（如“電子病歷系統(tǒng)具備電子簽名、時(shí)間戳、防篡改等功能”）。九、法律責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)防范（一）法律責(zé)任1.民事責(zé)任：因病歷記錄不規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)賠償責(zé)任（《民法典》第一千二百一十八條）。例如，病歷中未記錄患者過(guò)敏史，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需賠償患者損失。2.行政責(zé)任：違反病歷規(guī)范的，衛(wèi)生