2型糖尿病合并足部潰瘍患者個(gè)案分析及護(hù)理計(jì)劃一、前言糖尿病足是2型糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，全球患病率約為10%~20%，我國(guó)糖尿病患者中約15%會(huì)發(fā)生糖尿病足。糖尿病足的核心病理機(jī)制是神經(jīng)病變、血管病變及感染的協(xié)同作用，若未及時(shí)干預(yù)，截肢風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%~14%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文通過(guò)對(duì)1例2型糖尿病合并足部潰瘍患者的全程護(hù)理，探討個(gè)性化護(hù)理干預(yù)在糖尿病足管理中的應(yīng)用，為臨床護(hù)理提供參考。二、個(gè)案資料（一）一般資料患者男性，65歲，退休教師，身高172cm，體重78kg（BMI26.3kg/m2，超重）。主訴“左足拇趾破潰1個(gè)月，加重伴疼痛3天”。（二）病史回顧糖尿病史：10年，平素口服格列齊特緩釋片（30mg/日）+二甲雙胍腸溶片（0.5g/次，3次/日），未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，近1個(gè)月自覺(jué)口渴、多尿癥狀加重。足部潰瘍誘因：1個(gè)月前穿緊質(zhì)皮鞋行走后，左足拇趾外側(cè)出現(xiàn)米粒大小破潰，未重視，自行用“紅藥水”涂抹，后破潰逐漸擴(kuò)大，伴膿性分泌物及疼痛。既往史：高血壓病史5年，口服硝苯地平緩釋片（20mg/日），血壓控制在130/85mmHg左右；無(wú)冠心病、腦血管病史。家族史：父親有2型糖尿病病史。（三）臨床表現(xiàn)足部情況：左足拇趾外側(cè)可見(jiàn)2cm×1.5cm潰瘍創(chuàng)面，基底呈灰白色，覆蓋膿性分泌物，周?chē)つw紅腫（范圍約3cm×2cm），皮溫升高（38.2℃），觸痛明顯（NRS評(píng)分4分）；趾甲增厚，趾間皮膚潮濕。全身情況：體溫37.8℃（低熱），脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/88mmHg；精神狀態(tài)欠佳，焦慮貌，睡眠差（每晚睡眠4~5小時(shí)）。（四）輔助檢查血糖：空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（對(duì)頭孢呋辛敏感）。足部血管超聲：左側(cè)足背動(dòng)脈血流速度減慢（0.4m/s），管腔輕度狹窄（25%）。其他：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（升高），中性粒細(xì)胞比例78%（升高）；肝腎功能、電解質(zhì)正常。（五）診斷1.2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?；2.糖尿病足（Wagner分級(jí)2級(jí)：淺表潰瘍，無(wú)膿腫或骨受累）；3.左足拇趾皮膚軟組織感染；4.高血壓病1級(jí)（低危）。三、個(gè)案分析基于奧瑞姆（Orem）自護(hù)理論，患者的自護(hù)需求與自護(hù)能力存在失衡，主要問(wèn)題如下：（一）生理層面1.感染：足部潰瘍伴膿性分泌物、低熱、白細(xì)胞升高，提示創(chuàng)面感染。2.疼痛：創(chuàng)面觸痛明顯（NRS4分），影響睡眠及活動(dòng)。3.血糖控制不佳：空腹血糖12.3mmol/L、HbA1c8.9%，與未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖、飲食控制不佳有關(guān)。4.足部血運(yùn)障礙：足背動(dòng)脈血流減慢，管腔狹窄，增加潰瘍愈合難度。（二）心理層面焦慮：因擔(dān)心潰瘍不愈、截肢及疾病預(yù)后，出現(xiàn)睡眠差、情緒低落（焦慮自評(píng)量表SAS評(píng)分62分，中度焦慮）。（三）社會(huì)層面社會(huì)支持不足：子女均在外地工作，老伴體弱，無(wú)法提供全程照顧；退休后社交圈縮小，孤獨(dú)感加重。（四）自我管理層面知識(shí)缺乏：對(duì)糖尿病足的危險(xiǎn)因素（如穿緊鞋、足部受傷）、創(chuàng)面處理方法及血糖監(jiān)測(cè)重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致潰瘍延誤治療。四、護(hù)理計(jì)劃遵循護(hù)理程序（評(píng)估-診斷-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)），制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，優(yōu)先解決危及生命及影響生活質(zhì)量的問(wèn)題。（一）護(hù)理診斷及優(yōu)先排序1.感染：與足部潰瘍、細(xì)菌定植有關(guān)（首優(yōu)）；2.急性疼痛：與創(chuàng)面炎癥刺激有關(guān)（次優(yōu)）；3.血糖控制無(wú)效：與藥物治療不規(guī)范、飲食控制不佳有關(guān)（次優(yōu)）；4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)（次優(yōu)）；5.知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病足護(hù)理及血糖管理知識(shí)（次優(yōu)）；6.潛在并發(fā)癥：截肢、敗血癥（潛在）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.感染控制：7天內(nèi)創(chuàng)面膿性分泌物減少，周?chē)t腫消退，體溫、白細(xì)胞恢復(fù)正常；2.疼痛緩解：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤2分，睡眠改善（每晚≥6小時(shí)）；3.血糖達(dá)標(biāo)：3天內(nèi)空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L，HbA1c逐漸下降；4.焦慮減輕：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至≤50分（輕度焦慮），能主動(dòng)表達(dá)擔(dān)憂(yōu)；5.知識(shí)掌握：出院前能正確演示足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)及藥物使用方法，說(shuō)出糖尿病足預(yù)防要點(diǎn)；6.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無(wú)截肢、敗血癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施及實(shí)施1.感染控制：創(chuàng)面護(hù)理+全身抗感染創(chuàng)面處理：每日用38℃生理鹽水沖洗創(chuàng)面（避免過(guò)冷或過(guò)熱刺激血管），用無(wú)菌鑷子輕輕去除膿性分泌物及壞死組織（避免暴力損傷新鮮肉芽）；用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面及周?chē)つw（直徑≥5cm），待干后涂抹莫匹羅星軟膏（1次/日），覆蓋無(wú)菌紗布（選擇透氣性好的紗布，避免粘連）；每2天更換敷料1次，若分泌物增多則每日更換，記錄創(chuàng)面大小、深度、滲出物性質(zhì)及肉芽生長(zhǎng)情況（用創(chuàng)面評(píng)估工具PUSH評(píng)分：初始3分，目標(biāo)1分）。全身抗感染：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢呋辛鈉（1.5g/次，2次/日），療程7天；用藥前做皮試，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）；用藥后復(fù)查血常規(guī)（第3、7天），評(píng)估療效。患肢護(hù)理：抬高患肢15°~30°（置于枕頭或棉被上），促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；避免患肢受壓（如側(cè)臥位時(shí)用枕頭隔開(kāi)雙腿）；每日檢查患肢皮膚溫度、顏色、感覺(jué)（用棉簽輕觸腳趾，詢(xún)問(wèn)有無(wú)麻木感），有無(wú)新破潰。2.疼痛管理：評(píng)估+非藥物+藥物干預(yù)疼痛評(píng)估：用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估1次，記錄疼痛部位、性質(zhì)（刺痛/脹痛）、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如行走、摩擦）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒，重復(fù)10次/組，每日3組）；播放輕音樂(lè)（如古典鋼琴樂(lè)），轉(zhuǎn)移注意力；穿寬松棉質(zhì)襪子（無(wú)破洞、無(wú)彈性帶）及圓頭軟底鞋（鞋頭寬度≥腳趾間距，鞋底厚度≥2cm），避免摩擦創(chuàng)面。藥物干預(yù)：當(dāng)NRS≥3分時(shí)，遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚（0.5g/次，每6小時(shí)1次，每日不超過(guò)2g）；觀察藥物療效（30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分）及不良反應(yīng)（如胃腸道刺激）。3.血糖控制：飲食+運(yùn)動(dòng)+藥物+監(jiān)測(cè)飲食護(hù)理：由營(yíng)養(yǎng)科制定個(gè)性化飲食計(jì)劃：每日總熱量1800kcal（根據(jù)體重、活動(dòng)量計(jì)算），其中碳水化合物占50%（225g/日，選擇粗糧如玉米、燕麥，避免精米白面）、蛋白質(zhì)占15%（67.5g/日，選擇魚(yú)、雞蛋、低脂牛奶）、脂肪占30%（60g/日，選擇橄欖油、堅(jiān)果）；分餐制：每日3餐+2次加餐（上午10點(diǎn)：蘋(píng)果100g；下午4點(diǎn)：酸奶100ml），避免餐后血糖驟升；限制高糖食物（如糖果、飲料）及高脂肪食物（如油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟），戒煙限酒。運(yùn)動(dòng)護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），每周5次，每次20~30分鐘，運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后1小時(shí)（避免空腹運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致低血糖）；運(yùn)動(dòng)時(shí)穿運(yùn)動(dòng)鞋，避免足部受傷；運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)血糖（若血糖<5.6mmol/L，立即進(jìn)食含糖食物如餅干）。藥物調(diào)整：因口服降糖藥控制不佳，遵醫(yī)囑改為胰島素治療：門(mén)冬胰島素30（預(yù)混胰島素），早12U、晚10U，皮下注射（選擇腹部或上臂，輪換注射部位）；指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆（安裝筆芯→排氣→調(diào)節(jié)劑量→消毒皮膚→垂直進(jìn)針→停留10秒→拔針→按壓30秒）；觀察低血糖反應(yīng)（如頭暈、出汗、心悸），告知患者隨身攜帶糖塊（如巧克力）。血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖（每日7次：空腹+三餐后2小時(shí)+睡前），記錄血糖值；若空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖>10.0mmol/L，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量；每周復(fù)查糖化血紅蛋白（目標(biāo)<7%）。4.焦慮干預(yù)：心理支持+認(rèn)知調(diào)整心理支持：每日用15~20分鐘與患者溝通，傾聽(tīng)其擔(dān)憂(yōu)（如“我會(huì)不會(huì)截肢？”“以后能不能走路？”），給予共情回應(yīng)（“我能理解你的擔(dān)心，很多患者剛開(kāi)始都有這樣的顧慮，但只要積極治療，潰瘍會(huì)慢慢愈合的”）；介紹成功案例（如“去年有個(gè)類(lèi)似的患者，經(jīng)過(guò)治療，潰瘍2周就愈合了，現(xiàn)在能正常散步”），增強(qiáng)信心；鼓勵(lì)老伴參與護(hù)理（如幫忙洗腳、更換敷料），增加情感支持。認(rèn)知調(diào)整：向患者解釋焦慮與血糖的關(guān)系（“焦慮會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)激素升高，使血糖不易控制”），指導(dǎo)其用積極思維替代消極思維（如“我今天血糖控制得不錯(cuò)，潰瘍也好多了”代替“我肯定好不了了”）；推薦放松訓(xùn)練APP（如“潮汐”），指導(dǎo)其每日進(jìn)行1次漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾→小腿→大腿→腹部→胸部→手臂→頭部，逐組放松肌肉）。5.知識(shí)教育：個(gè)性化健康指導(dǎo)糖尿病足預(yù)防：用圖片+演示講解糖尿病足的危險(xiǎn)因素（高血糖、穿緊鞋、足部受傷、吸煙）；指導(dǎo)患者每日檢查足部（用鏡子照足背、足底，觀察有無(wú)破潰、紅腫、水皰）；教患者選擇鞋子（“鞋頭要寬，能容納腳趾活動(dòng)；鞋底要軟，有彈性；試穿時(shí)要穿襪子，走幾步感受有沒(méi)有壓迫”）；足部清潔方法（“用38℃溫水洗腳，時(shí)間不超過(guò)10分鐘；用柔軟毛巾擦干腳趾間，避免用力摩擦；不要用熱水袋或熱寶暖腳，防止?fàn)C傷”）。創(chuàng)面護(hù)理技能：現(xiàn)場(chǎng)演示創(chuàng)面沖洗、消毒、涂藥、包扎的方法，讓患者重復(fù)操作，直至掌握；告知患者若創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫加重、分泌物增多、疼痛加劇，立即就診。血糖管理知識(shí)：講解糖化血紅蛋白的意義（反映近2~3個(gè)月血糖控制情況）；強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥（胰島素不能隨意停）及定期復(fù)查（每3個(gè)月查足部血管超聲，每6個(gè)月查眼底）。6.潛在并發(fā)癥預(yù)防：早期識(shí)別+干預(yù)截肢預(yù)防：每日觀察創(chuàng)面變化（如深度加深、范圍擴(kuò)大、出現(xiàn)骨外露），若PUSH評(píng)分持續(xù)升高（>4分），及時(shí)告知醫(yī)生；避免足部外傷（如剪指甲不要剪得太短，不要用尖銳物品挑雞眼）；控制血糖（HbA1c<7%是預(yù)防截肢的關(guān)鍵）。敗血癥預(yù)防：密切觀察全身癥狀（如高熱、寒戰(zhàn)、意識(shí)障礙），若體溫>38.5℃或白細(xì)胞>15×10?/L，立即報(bào)告醫(yī)生；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（如創(chuàng)面處理時(shí)戴手套、消毒皮膚），避免交叉感染。（四）護(hù)理評(píng)價(jià)（住院14天）護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況感染7天內(nèi)創(chuàng)面膿性分泌物減少，體溫正常第5天創(chuàng)面分泌物減少，第7天體溫36.8℃，白細(xì)胞7.8×10?/L，達(dá)標(biāo)急性疼痛24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤2分，睡眠改善第12小時(shí)疼痛評(píng)分2分，第2天睡眠7小時(shí)/晚，達(dá)標(biāo)血糖控制無(wú)效3天內(nèi)空腹血糖≤7.0mmol/L第3天空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，達(dá)標(biāo)焦慮1周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分第7天SAS評(píng)分45分（輕度焦慮），能主動(dòng)訴說(shuō)感受，達(dá)標(biāo)知識(shí)缺乏出院前掌握足部護(hù)理及血糖管理知識(shí)患者能正確演示胰島素注射、創(chuàng)面處理及血糖監(jiān)測(cè)，說(shuō)出糖尿病足預(yù)防要點(diǎn)，達(dá)標(biāo)潛在并發(fā)癥住院期間無(wú)截肢、敗血癥住院14天，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)標(biāo)五、討論（一）護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1.創(chuàng)面護(hù)理是關(guān)鍵：糖尿病足潰瘍的愈合依賴(lài)于清潔創(chuàng)面+控制感染+改善血運(yùn)，需定期評(píng)估創(chuàng)面（用PUSH評(píng)分），根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整敷料（如滲液多時(shí)用泡沫敷料，肉芽生長(zhǎng)時(shí)用hydrocolloid敷料）。2.血糖控制是基礎(chǔ)：高血糖會(huì)抑制肉芽生長(zhǎng)、降低免疫力，需通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物聯(lián)合干預(yù)，將HbA1c控制在<7%（若合并并發(fā)癥，可放寬至<8%）。3.心理護(hù)理不可少：糖尿病足患者常因擔(dān)心截肢而產(chǎn)生焦慮、抑郁，需通過(guò)共情溝通、成功案例分享，增強(qiáng)其治療信心。4.健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)的核心：患者的自我管理能力直接影響疾病預(yù)后，需采用個(gè)性化教育（如針對(duì)退休教師的文化水平，用書(shū)面材料+演示），重點(diǎn)講解足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)及應(yīng)急處理（如低血糖）。（二）不足與改進(jìn)方向1.社會(huì)支持不足：患者子女不在身邊，老伴照顧能力有限，需聯(lián)系社區(qū)護(hù)士定期上門(mén)隨訪(fǎng)（每周1次），指導(dǎo)創(chuàng)面護(hù)理及血糖監(jiān)測(cè)；2.長(zhǎng)期隨訪(fǎng)需求：糖尿病足易復(fù)發(fā)（1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約30%），需建立患者檔案，定期通過(guò)電話(huà)或微信提醒復(fù)查（如每月查血糖，每3個(gè)月查足部）；3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)需細(xì)化：患者體重超重（BMI26.3），需增加抗阻運(yùn)動(dòng)（如舉啞鈴），每周2次，幫助降低體重，提高胰島素敏感性。六、結(jié)論本個(gè)案通過(guò)全程護(hù)理干預(yù)（感染控制、疼痛管理、血糖調(diào)節(jié)、心理支持、健康教育），使患者的足部潰瘍愈合、血糖達(dá)標(biāo)、焦慮緩解，提高了其自我管理能力。糖尿病足的護(hù)理需遵循“預(yù)防為主、早期干預(yù)、綜合管理”的原則，關(guān)注患者的生理、心理、社會(huì)需求，實(shí)現(xiàn)“治療-護(hù)理-預(yù)防”一體化，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。