骨折后康復(fù)概述骨折的概念及分類骨折的愈合分期骨折的臨床治療骨折的康復(fù)目標(biāo)定義骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折由直接暴力、間接暴力、肌肉牽拉和累積性勞損等原因造成的骨折稱為創(chuàng)傷性骨折由骨骼疾?。ㄈ绻撬柩?、骨腫瘤等）造成骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折稱為病理性骨折股骨干骺端纖維肉瘤導(dǎo)致病理性骨折根據(jù)骨折處是否與外界相通分類開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類不完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性僅有部分中斷，按形態(tài)可分為裂縫骨折和青枝骨折完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷，按骨折線的方向及形態(tài)分為橫形、斜形、螺旋形、粉碎性、嵌插、壓縮性、凹陷性、骨骺分離Copyright2003OxbridgeSolutionsLtd?.Throughthegrowthplate骺板骨折分類

FIGURE1.Stressfractureofthedistalsecondmetatarsal.Initialradiographsareoftenunhelpfulanddonotshowevidenceoffracture.Thediagnosiscanberetrospectivewhenbasedoncallusformation.Copyright?2003bytheAmericanAcademyofFamilyPhysicians.StressfractureTensionfracture根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者（裂縫、青枝、橫形、嵌插、壓縮性骨折等）不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者（斜形、螺旋形、粉碎性骨折等）根據(jù)骨折發(fā)生時(shí)間分類新鮮骨折：指新發(fā)生的骨折和尚未充分纖維連接，可進(jìn)行閉合復(fù)位者陳舊骨折：一般指3周以上的骨折骨折的愈合分期血腫機(jī)化期：血腫形成，無菌性炎性反應(yīng)，成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞侵入，逐步清除機(jī)化的血腫，形成肉芽組織并轉(zhuǎn)化為纖維組織，連接骨折兩端稱為纖維連接（2周內(nèi)完成）。同時(shí)，骨折端的骨外膜有骨原細(xì)胞增生，形成骨樣組織并向骨折間隙延伸，骨內(nèi)膜也生成骨樣組織原始骨痂形成期（4-8周）：骨內(nèi)外膜生成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，稱膜內(nèi)化骨。骨折斷端間的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨軟骨細(xì)胞的增生、鈣化而骨化稱為軟骨內(nèi)化骨，在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂。兩部分骨痂會(huì)合后不斷鈣化而逐漸加強(qiáng)骨痂塑形期：原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加，且排列逐漸規(guī)則和致密，通過破骨細(xì)胞的作用吸收多余的骨組織和殘余的死骨，并通過成骨細(xì)胞繼續(xù)新生一部分骨組織，形成永久骨痂，形成骨性連接。此過程約需8-12周。隨肢體活動(dòng)和負(fù)重應(yīng)力軸線上的骨痂不斷加強(qiáng)，應(yīng)力軸線外的骨痂逐漸被清除骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛局部無異常活動(dòng)X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊拆除外固定后，上肢能向前平舉重物連續(xù)1分鐘；下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形骨折后常見功能障礙損傷后炎性反應(yīng)和肢體腫脹局部肌肉萎縮和肌力下降關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍下降骨密度降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降整體功能下降A(chǔ)DL能力下降心理障礙影響骨折愈合的因素年齡：新生兒股骨骨折2周可堅(jiān)固愈合，成人股骨骨折一般需3個(gè)月左右健康狀況：慢性消耗性疾病者骨折愈合時(shí)間明顯延長（糖尿病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤等）骨折部的血液供應(yīng)：股骨頸囊內(nèi)骨折容易發(fā)生缺血性壞死軟組織損傷程度感染治療方法：反復(fù)手法復(fù)位，手術(shù)中骨膜剝離過多，清創(chuàng)時(shí)過多摘除碎骨片，固定不牢，持續(xù)骨牽引時(shí)牽引力過大，功能鍛煉不當(dāng)?shù)瘸Ｒ姵扇斯钦叟R床愈合時(shí)間上肢（月）下肢（月）鎖骨骨折1-1.5肱骨外科頸骨折1-1.5肱骨干骨折1-2肱骨髁上骨折1-1.5尺橈骨骨折1.5-2橈骨下端骨折1-1.5掌、指骨骨折0.5-1股骨頸骨折3-6粗隆間骨折2-2.5股骨干骨折2-3脛腓骨干骨折2-2.5踝部骨折1-1.5跖骨骨折1-1.5骨折治療原則復(fù)位：手法復(fù)位、牽引復(fù)位（皮膚牽引和骨牽引）、切開復(fù)位固定：外固定（小夾板、石膏繃帶、外展架等）、內(nèi)固定（鋼絲、螺釘、接骨板、髓內(nèi)釘、加壓鋼板等）功能鍛煉骨折后康復(fù)目的促進(jìn)骨折的愈合以恢復(fù)其杠桿作用恢復(fù)關(guān)節(jié)的樞紐和肌肉的動(dòng)力作用骨折后的康復(fù)評(píng)定骨科評(píng)定：骨折對(duì)位對(duì)線、骨痂形成情況、骨折愈合情況、有無并發(fā)癥康復(fù)專科評(píng)定：ROM、肌力、肢體長度及周徑、感覺功能、ADL骨折的康復(fù)目標(biāo)促進(jìn)腫脹消退減少肌肉萎縮防止關(guān)節(jié)僵硬促進(jìn)骨折愈合提高功能障礙后期手術(shù)效果骨折康復(fù)治療原則不影響骨折固定的前提下，早期進(jìn)行軟組織的收縮活動(dòng),防止肌肉萎縮,肌腱攣縮和骨質(zhì)疏松未經(jīng)固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)，以維持其正常功能注意局部腫脹和疼痛的處理在復(fù)位固定穩(wěn)妥的情況下，盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練適應(yīng)癥和禁忌癥各類骨折經(jīng)妥善復(fù)位、固定處理后均應(yīng)及時(shí)開始康復(fù)治療；骨折延遲愈合在進(jìn)行必要的骨科處理同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)治療；局部炎癥、病理性骨折時(shí)禁忌功能鍛煉，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、傷口局部有異物，或骨折與脫位尚未妥善處理時(shí)應(yīng)暫緩功能鍛煉功能訓(xùn)練的重要性促進(jìn)肢體血液循環(huán)增強(qiáng)骨折局部骨代謝（應(yīng)力刺激）防止關(guān)節(jié)攣縮和僵硬防止廢用性肌萎縮功能訓(xùn)練的原則促進(jìn)骨折愈合為前提（能使骨折斷端緊密接觸的活動(dòng)是有利的，凡能引起骨折斷端旋轉(zhuǎn)、成角、分離的活動(dòng)都是不利的）恢復(fù)和改善生理功能為中心循序漸進(jìn)醫(yī)患密切合作骨折后第一階段功能訓(xùn)練時(shí)間：傷后1-2周功能訓(xùn)練目的：促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速腫脹消退，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)僵硬功能訓(xùn)練內(nèi)容：骨折遠(yuǎn)端按摩和肌肉等長收縮（運(yùn)動(dòng)時(shí)骨折部位的上下關(guān)節(jié)應(yīng)固定不動(dòng)）、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、患肢抬高、物理因子治療（溫?zé)岑煼ā⒊滩ǒ煼?、低頻療法、音頻或超聲波療法）第二階段時(shí)間：傷后2周至骨折臨床愈合，約傷后2-3個(gè)月功能訓(xùn)練內(nèi)容：繼續(xù)第一階段的功能訓(xùn)練，逐步開始骨折局部上下關(guān)節(jié)的“順重力活動(dòng)”以及與骨折移位相反方向的活動(dòng)CPM（持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)）第三階段時(shí)間：骨折臨床愈合到骨痂塑型完成，傷后2-3個(gè)月到1年以上功能訓(xùn)練目的：增強(qiáng)肌力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，以適應(yīng)生活和工作活動(dòng)功能訓(xùn)練內(nèi)容：以抗阻活動(dòng)和恢復(fù)ROM為主（主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等）、恢復(fù)肌力、物理因子治療、恢復(fù)ADL及工作能力NOF#Typicalpt’s:elderlyfalls,osteoporosis,pathologicalTypes:囊內(nèi)骨折：頭下型、經(jīng)頸型囊外骨折：股骨粗隆間骨折、股骨頸基底部骨折固定方法加壓螺釘:不完全性骨折鋼板和螺釘:囊外骨折固定方法半髖成形術(shù)(Moores/Bi-polar)MooresBI-POLAR固定方法動(dòng)力髖（DynamicHipScrew,DHS):轉(zhuǎn)子間骨折全髖置換術(shù)適應(yīng)癥髖臼骨折后出現(xiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎股骨頭Ⅲ、Ⅳ壞死內(nèi)固定失敗合并股骨頭脫位或半脫位

術(shù)前評(píng)定上下肢肌力ROM步態(tài)分析肢體長度測(cè)量X線檢查手術(shù)切口選擇切口與顯露切口選擇應(yīng)依據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形、軟組織攣縮情況、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣而定。選擇原則應(yīng)能便于軟組織松解、關(guān)節(jié)充分顯露和假體置入。臨床多用后外側(cè)、前外側(cè)切口和顯露途徑手術(shù)主要步驟切除關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)顯露髖關(guān)節(jié)囊后，分離關(guān)節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉(zhuǎn)子基底，切除關(guān)節(jié)囊及滑膜。切除股骨頭，修整股骨頸，擴(kuò)大髓腔清理髖臼：用與人工髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納人工髖臼后，再適當(dāng)擴(kuò)大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。安放人工髖臼人工股骨頭置換縫合術(shù)后評(píng)定心肺功能評(píng)定傷口情況關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)疼痛ROM上下肢肌力轉(zhuǎn)移能力步態(tài)分析ADLTHR術(shù)后康復(fù)消腫止痛體位擺放預(yù)防并發(fā)癥增強(qiáng)肌力訓(xùn)練ROM訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練負(fù)重和步態(tài)訓(xùn)練ADL訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)療法的計(jì)劃肌力強(qiáng)化訓(xùn)練負(fù)重移動(dòng)術(shù)后術(shù)后1周術(shù)后2周術(shù)后3周術(shù)后4周術(shù)后5周股四頭肌SLR股四頭肌坐位膝屈伸髂腰肌SLR用滑車作自我助力活動(dòng)臀中肌基本同上八字浴自動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗重力位肌力強(qiáng)化抵抗運(yùn)動(dòng)，漸增抵抗運(yùn)動(dòng)出院指導(dǎo)，髖周圍肌，股四頭肌完全免負(fù)荷部分負(fù)重1/3在無痛的范圍漸增完全負(fù)荷在無痛的范圍上抬到30度禁止內(nèi)收內(nèi)旋位上抬到90度完全免負(fù)荷用輪椅用輪椅浴中步行開始使用腋拐和步行器浴中步行用腋拐或單拐步行上下樓梯第1階段:臥位及坐位訓(xùn)練術(shù)后第1、2天：幫助患者擺脫心理上的焦慮緊張,克服疼痛,防止肌肉萎縮。維持患肢特殊體位仰臥位：雙膝間墊枕,使其雙膝及足尖向上,以防患肢內(nèi)收、內(nèi)旋側(cè)臥位：健側(cè)在下,患肢在上,也應(yīng)在雙膝間墊枕,以防患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。主動(dòng)最大限度屈伸踝關(guān)節(jié)(也可加阻力作抗阻訓(xùn)練),每個(gè)動(dòng)作保持10秒,20次/組,每日2～3組。CPM的使用：術(shù)后第2天引流管拔除后,可使用膝關(guān)節(jié)CPM。注意角度不宜過大,禁止內(nèi)收、內(nèi)旋。

術(shù)后第3天

(1)腓腸肌訓(xùn)練(2)股四頭肌訓(xùn)練(3)股二頭肌訓(xùn)練(4)臀大肌訓(xùn)練(5)髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練:患肢腳沿床面向上移動(dòng),使患肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲,但應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°。

術(shù)后第4天

(1)～(5)同上。(6)膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練:放一個(gè)小圓枕頭(或紙卷)在膝關(guān)節(jié)下,膝部用力往下壓,小腿往上舉,使膝關(guān)節(jié)伸直5秒。(7)橋式運(yùn)動(dòng)

(8)股內(nèi)收肌訓(xùn)練

(9)股外展肌訓(xùn)練臥位—坐位轉(zhuǎn)移患者平臥于床上,患肢呈外展位。讓患者屈曲健側(cè)下肢,伸直患肢,用雙手支撐半坐起。利用雙手及健側(cè)支撐力,將臀部向患側(cè)移動(dòng),然后再移動(dòng)健側(cè)下肢及上身。重復(fù)以上動(dòng)作,使患者移至患側(cè)床邊。治療師站在患側(cè)床邊,一手托住患者患肢,一手抱住患者肩部,囑患者雙手及健肢同時(shí)用力撐床,以臀部為軸旋轉(zhuǎn)坐起。注意患髖屈曲不能超過90°。注意觀察患者有無不適癥狀,并注意患者的血壓、心率利用重錘滑車下肢外展活動(dòng)用懸吊裝置做直腿抬高外展強(qiáng)化訓(xùn)練a利用起立臺(tái)完全免負(fù)荷訓(xùn)練b健側(cè)下肢的屈伸活動(dòng)C部分負(fù)重，利用體重計(jì)和傾斜的角度調(diào)節(jié)第2階段:站立位訓(xùn)練（術(shù)后第6天）站立位以下每組動(dòng)作完成10次。(10)股外展肌訓(xùn)練(11)髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練Ⅰ：膝關(guān)節(jié)屈曲抬高患肢。注意不能比臀部高,并保持膝關(guān)節(jié)向前,小腿與地面垂直,身體不要向前彎。(12)髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練Ⅱ：下肢伸直向后推到身體的后面。注意身體不要向前彎。站立位平衡訓(xùn)練：讓患者雙手扶助行器,雙足自然分開站立。緩慢地將重心移到健肢,患肢抬起;復(fù)位后再將重心移到患肢,健肢抬起。如此反復(fù)練習(xí)。

第3階段:步行訓(xùn)練

術(shù)后第7、8天：站立位時(shí)(10)～(12)同前。步行訓(xùn)練Ⅰ：助行器輔助步行術(shù)后第9、10天：站立位時(shí)(10)～(12)同前。步行訓(xùn)練Ⅱ：雙四腳拐輔助步行行走術(shù)后第11、12天：站立位時(shí)(10)～(12)同前。步行訓(xùn)練Ⅲ：?jiǎn)嗡哪_拐輔助步行行走時(shí),患側(cè)上肢持四腳拐。術(shù)后第13、14天：站立位時(shí)(10)～(12)同前。上下樓梯訓(xùn)練：上樓時(shí),健肢先上,患肢后上,拐隨后或同時(shí)跟進(jìn);下樓時(shí),拐先下,患肢隨后,健肢最后。注意事項(xiàng)為了防止術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生,術(shù)后3個(gè)月內(nèi),患肢內(nèi)旋、內(nèi)收超過中線；屈髖超過90°等動(dòng)作均屬禁忌。故在訓(xùn)練過程中應(yīng)向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)在以下各種體位時(shí)應(yīng)注意:①側(cè)臥時(shí)雙膝之間應(yīng)放一個(gè)枕頭。②坐在床上時(shí)身體不能前彎去拉棉被。③坐位時(shí)腳不能交叉。④低的椅子、馬桶不能坐。⑤從椅子上站起時(shí),不能向前彎腰站起。⑥站立時(shí)腳尖不能向內(nèi)。⑦站立時(shí)身體不能過度前彎(甚至觸地)。

平衡功能訓(xùn)練家庭中肌力強(qiáng)化訓(xùn)練日常家居生活康復(fù)指導(dǎo)

在病人回家前，為確保病人日后能保持活動(dòng)能力，適應(yīng)家居生活環(huán)境，防止髖關(guān)節(jié)脫位，康復(fù)醫(yī)師（或物理治療師）會(huì)給病人進(jìn)行日常家居生活的指導(dǎo)，必要時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行家居環(huán)境改造。日常生活活動(dòng)原則彎腰不能超過90度。不能提高患肢，使膝蓋位置高于骨盆。不能墊高患腿不能屈曲髖關(guān)節(jié)超過90度不能交疊雙腿。翹二郎腿不能扭轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)或身體。不能單靠曾做手術(shù)的腳來承托全身的重量，要用手來輔助。不能提取重物。具體方法指導(dǎo)睡姿：仰臥位時(shí)應(yīng)將一個(gè)枕頭放于兩腿之間；避免雙腿向內(nèi)收及交疊雙腿。側(cè)臥位時(shí)應(yīng)向患側(cè)臥位；應(yīng)將一個(gè)枕頭放在兩腿之間。若將患肢放在上方，切記避免患肢向內(nèi)收及交叉腿，坐椅子選擇一張較高而有扶手的椅子，避免坐矮椅或軟梳化。將一至兩個(gè)枕頭墊在一張普通椅子上，坐矮椅子時(shí)，先將行關(guān)節(jié)置換的腿伸直，再坐下。保持髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90度。不要屈身向前；不要墊高腿；不要交疊雙腿，如翹二郎腿；坐站轉(zhuǎn)移坐下時(shí)：慢慢將身體向后移至“好腿”觸到椅旁；坐下前,先將患腿向前伸出;然后雙手利用扶手支持身體，慢慢坐下,勿把身體向前傾。

站立時(shí)：先將身體向前移至椅旁，