河北省等級醫(yī)院病理科

規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則

河北省衛(wèi)生廳

河北省臨床病理質(zhì)量管理與控制中心

2023年3月

領(lǐng)導(dǎo)題詞

注：該題詞是河北省衛(wèi)生廳副廳長，河北省臨床病理質(zhì)量管理與控制中心主

任李建國，為《河北省等級醫(yī)院病理科規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則》印制、

推行而題。

序

目前，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，新理論、新技術(shù)、新措施不停在臨床醫(yī)學(xué)實踐中得到

廣泛地推廣與應(yīng)用。醫(yī)學(xué)模式、臨床診斷方式和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為發(fā)生了重大變革，廣

大人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)H勺需求不停提高，給醫(yī)療衛(wèi)生管理工作和臨床醫(yī)務(wù)工作提出

了更高日勺規(guī)定。因此，提高衛(wèi)生技術(shù)隊伍H勺整體素質(zhì)，規(guī)范各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的I

執(zhí)業(yè)行為已成為一件刻不容緩日勺事情。國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》日勺頒布與實行，對

深入規(guī)范臨床技術(shù)操作提出了新的更高的規(guī)定?？茖W(xué)地規(guī)范醫(yī)務(wù)人員日勺臨床技術(shù)操作，

是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)建設(shè)日勺前提，是在新形勢下提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、防備醫(yī)

療風(fēng)險的重要舉措。

臨床病理科是重要日勺臨床基礎(chǔ)學(xué)科。病理學(xué)診斷不僅是指導(dǎo)臨床治療和評估預(yù)后最可

靠日勺根據(jù)，并且是目前公認(rèn)日勺疾病輔助診斷手段中最可信賴的診斷措施。尤其在腫瘤性

質(zhì)確實定方面，是目前任何手段都無法替代的終末診斷。因此，病理診斷水平的高下,

直接關(guān)系到醫(yī)院總體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，并最終與病人的切身利益親密有關(guān)。因此,

建立、健全臨床病理質(zhì)量管理、控制體系及技術(shù)、設(shè)備、人員等準(zhǔn)入制度，對加強臨床

病理科日勺科學(xué)管理、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證，將醫(yī)院病理科由老式的經(jīng)驗管理模式向科學(xué)

化管理模式轉(zhuǎn)變具有重要意義。

近年來，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會編寫了包括病理學(xué)分冊在內(nèi)的《臨床技術(shù)操作規(guī)

范》。為更好地貫徹貫徹全國《規(guī)范》，提高醫(yī)院各學(xué)科管理水平與診斷質(zhì)量，河北省

衛(wèi)生廳先后成立了11個臨床學(xué)科質(zhì)量管理與控制中心，各中心結(jié)合本省實際，陸續(xù)制定

了?？瀑|(zhì)量管理與控制的規(guī)范、原則和細(xì)則。省臨床病理質(zhì)量管理與控制中心編寫了

“河北省等級醫(yī)院病理科規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則”，意在加強全省醫(yī)療機構(gòu)病理科

建設(shè)，規(guī)范臨床病理診斷與技術(shù)操作行為，減少與防備醫(yī)療事故與差錯，提高全省臨床

病理診斷與技術(shù)水平。

該書編輯人員力爭使“細(xì)則”既能反應(yīng)本省病理醫(yī)、技發(fā)展水平，又能全面體現(xiàn)全國

《規(guī)范》；既具有學(xué)術(shù)性，又具有可操作性。通過多次征求意見和修改，完畢了“細(xì)

則”日勺編寫。該“細(xì)則”凝聚了編寫人員智慧，匯集了廣大醫(yī)務(wù)人員的寶貴經(jīng)驗，對指

導(dǎo)和規(guī)范廣大臨床病理醫(yī)技人員日勺臨床技術(shù)操作行為，提高本省醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范

化、法制化管理水平起到有力H勺推進(jìn)作用。

“細(xì)則”難免存在局限性之處，但愿各級醫(yī)院、質(zhì)量管理部門和廣大臨床病理工作者

在“細(xì)則”實行中發(fā)現(xiàn)問題及時向我廳反饋，以便修訂，使其日臻完善。

河北省衛(wèi)生廳質(zhì)量管理與控制中心

2023年3月

-1Z.A-1-

刖5

醫(yī)院病理科亦稱臨床病理科是重要的臨床基礎(chǔ)學(xué)科，它應(yīng)用現(xiàn)代病理學(xué)的）觀測措施，對外科送檢口勺手術(shù)標(biāo)

本、多種脫落細(xì)胞及尸檢器官等進(jìn)行細(xì)胞水平及微細(xì)構(gòu)造日勺形態(tài)學(xué)檢杳，通過綜合分析、科學(xué)判斷，為

疾病提供確定性質(zhì)的科學(xué)診斷。該診斷不僅是指導(dǎo)臨床治療和評估預(yù)后最可靠口勺根據(jù)，并且是目前公

認(rèn)的疾病輔助診斷手段中最可信賴的一種措施,尤其是在腫瘤性質(zhì)確實定方面,它是目前任何手段都無

法替代的最終診斷。近年來，伴隨醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、醫(yī)學(xué)生物工

程學(xué)等學(xué)科的迅速發(fā)展,增進(jìn)了臨床病理學(xué)的迅速發(fā)展與提高,許多新技術(shù)、新措施不停被應(yīng)用于臨床

病理平常診斷工作中，使病理診斷的科學(xué)性和可靠性深入增長。因此，病理診斷水平的高下，直接關(guān)系

到醫(yī)院總體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，并最終與病人的切身利益親密有關(guān)。因此，建立、健全臨床病理質(zhì)量

控制體系，加強臨床病理科的科學(xué)管理、質(zhì)量控制和質(zhì)量保正,將醫(yī)院病理科由老式U勺經(jīng)驗管理模式向

科學(xué)化管理模式轉(zhuǎn)變，是保證優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的國際原則U勺關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來，國內(nèi)某

些省、市和地區(qū)，先后健全了醫(yī)院病理科工作規(guī)范和質(zhì)量原則，成立了省、巾級病理質(zhì)控中心或質(zhì)控組

織,質(zhì)控工作獲得了成功,枳累了豐富的經(jīng)驗。

本省各級醫(yī)院的臨床病理工作起步較晚，相對比較落后，且發(fā)展極不平衡：在臨床病理科規(guī)范化管理、工作

質(zhì)量原則、質(zhì)量控制體系和質(zhì)量考核方案等方面均存在著諸多缺陷，甚至空白。由于病理科無統(tǒng)一的

質(zhì)量原則和行之有效的檢查方案，因此在歷年的多種醫(yī)療質(zhì)量檢查過程中并未進(jìn)行過真正叼臨床病理

業(yè)務(wù)質(zhì)量聯(lián)查。各級醫(yī)院不一樣程度地存在著對病理工作不重視的現(xiàn)象，致使病理科房屋狹窄、工作

環(huán)境簡陋、儀器設(shè)備老化、病理醫(yī)生及技術(shù)人員參差不齊、素質(zhì)偏低。目前從事診斷的病理醫(yī)生相稱

一部分人為中專、中專如下學(xué)歷或未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)者：病理技術(shù)工作人員相稱一部分不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)

歷或知識。這些都嚴(yán)重阻礙著臨床病理學(xué)科和醫(yī)院的發(fā)展，嚴(yán)重影響著病理質(zhì)量和病理人員隊伍的穩(wěn)

定，致使人才流失、青黃不接.并導(dǎo)致某些差錯、事故發(fā)生。根據(jù)目前現(xiàn)實狀況，河北省H勺各級醫(yī)院臨

床病理科急需實行全面的規(guī)范化、原則化，急需開展全省的臨床病理質(zhì)控工作和建立河北省臨床病理

質(zhì)控網(wǎng)落。

我們在各地、市某些醫(yī)院病理科質(zhì)控工作H勺基礎(chǔ)上，借鑒外省市經(jīng)驗，根據(jù)國家《規(guī)范》、衛(wèi)生部“醫(yī)

院管理評價指南”和“河北省醫(yī)院管理評價原則實行細(xì)則”等法定文獻(xiàn)，編制了《河北省等級醫(yī)院臨

床病理科規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則》。該《細(xì)則》從病理科科學(xué)化管理所需要H勺多種規(guī)章制度、各

項質(zhì)控原則到各環(huán)節(jié)工作流程等均作了詳細(xì)的規(guī)定。也為各級醫(yī)院和主管部門的管理、檢查提供了科

學(xué)根據(jù)。相信《細(xì)則》經(jīng)各位專家同行不停修改完善，經(jīng)全省逐漸推廣、貫徹和全省病理界同仁的共

同努力，將對推進(jìn)全省各級醫(yī)院病理科工作的J原則化、規(guī)范化,提高病理診斷水平和工作質(zhì)量起到重要

作用。

本《細(xì)則》在編者兒經(jīng)修改、審定，領(lǐng)導(dǎo)支持和同志們?nèi)丈着ο?，得以面世。但愿各位領(lǐng)導(dǎo)、專家、學(xué)

者、同行,在使用過程中,繼續(xù)提M寶貴意見，使其日甄完善。

編者

2007年2月28日

河北省等級醫(yī)院病理科

規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則

編著者名單

聲譽主編：李建國

主編：何春年江建明

副主編：李紅民霍建軍呂建波趙煥芬翟金萍

編委：

李建國：河北省衛(wèi)生廳副廳長

江建明：河北省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長

呂建波:河北省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副主任醫(yī)師質(zhì)控中心秘書

何春年:河北省人民醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師專家

李紅民：唐山市協(xié)和醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師

霍建軍：邢臺市第三醫(yī)院病理科主任主治醫(yī)師

趙煥芬:河北省人民醫(yī)院病理科主治醫(yī)師質(zhì)控中心秘書

李勝水:滄州市第二醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師

張金庫:保定市第一中心醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師

翟金萍:河北省人民醫(yī)院病理科副主任技師

張志勇：唐山市工人醫(yī)院病理科副主任副主任醫(yī)師

楊永輝:河北省胸科醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師

安會波：河北省小朋友醫(yī)院病理科主任副主任醫(yī)師

賈如：石家莊市第一醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師

顧問：

魏守禮：河北醫(yī)大第二醫(yī)院病理科教授

吳國祥：河北醫(yī)大第四醫(yī)院病理科教授

成繼民：白求恩國際和平醫(yī)院病理科主任醫(yī)師

段慧軍：河北醫(yī)科大學(xué)副校長病理教研室主任專家

齊風(fēng)英：河北醫(yī)科大學(xué)病理教講室副主任專家

張祥宏：河北醫(yī)大碩士院院長附屬二院病理科主任主任醫(yī)師專家

王小玲：河北醫(yī)大第四醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師專家

目錄

第一章病理科規(guī)范化管理規(guī)章制度

一、病理科（總體）工作制度...............................................1

二.、術(shù)中迅速冰凍病理診斷工作制度.......................................2

三、病理科活檢制度.......................................................3

四.、病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度................................................4

五.、病理科檔案資料管理制度.............................................4

六、病理科查對及每日工作流程交接班制度..................................5

七、診斷匯報簽發(fā)與回報制度..............................................5

八、病理診斷及疑難病例會診和匯報簽字制度...............................6

九、病理科免疫組化室工作制度.............................................7

十、病理科儀器設(shè)備使用保養(yǎng)制度............................................7

十一、病理科安全防備制度....................................................8

十二、病理科進(jìn)修生及臨時工學(xué)習(xí)、工作管理規(guī)定..............................9

十三、病理科各級各類人員崗位職責(zé)...........................................9

十四、病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進(jìn)修制度.....................................11

十五、病理科平常工作中診斷與技術(shù)人員的崗位責(zé)任分工和獎懲規(guī)定.............11

第二章病理科質(zhì)量控制基礎(chǔ)設(shè)置規(guī)定

河北省等級醫(yī)院病理科人員構(gòu)造、科室設(shè)置、設(shè)備規(guī)定、開展項目及用房面枳表…13

第三章病理科工作程序規(guī)范化及質(zhì)量控制細(xì)則

一、送檢標(biāo)本口勺簽收質(zhì)量控制..................................................16

二、組織取材程序及質(zhì)量控制..................................................16

三、組織處理、包埋程序及質(zhì)量控制...........................................18

四、組織切片程序及質(zhì)量控制.................................................21

五、病理細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量控制.................................................24

/、、資料歸檔質(zhì)量控制........................................................24

七、試劑配制及更換質(zhì)量控制.................................................24

八、病理科平常診斷工作及程序...............................................25

九、病理診斷匯報質(zhì)量控制....................................................26

十、病理性尸體檢查質(zhì)量控制.................................................27

第四章病理科質(zhì)量檢查

一^科室

構(gòu)...................................................，..............................

二、人員構(gòu)成的基本原則...................................................28

三、儀器設(shè)備...............................................................28

四、組織固定、標(biāo)本切檢質(zhì)量原則............................................29

五、蠟塊質(zhì)量原則...........................................................30

六、HE切片（包括冰凍切片）質(zhì)量原則.........................................30

七、病理匯報質(zhì)量原則..........................................................31

八、資料管理原則...............................................................31

九、院際間病理切片和匯報的互認(rèn)...............................................32

十、統(tǒng)一原則表格.............................................................32

十一、質(zhì)控前景...............................................................32

第五章免疫組織化學(xué)

一、免疫組織化學(xué)技術(shù).........................................................32

二、常用免疫組化染色措施（六種）.............................................34

三、免疫組化技術(shù)的實用意義...................................................37

四、免疫組化試劑的原則化.....................................................37

五、免疫組化常用溶液的配制...................................................37

六、免疫組化成果依J判斷.......................................................39

七、免疫組化成果中常見問題日勺處理............................................39

八、免疫組化匯報..............................................................42

九、免疫組化工作程序.........................................................42

十、免疫組化技術(shù)常規(guī).........................................................42

十一、免疫組化的應(yīng)用范圍......................................................4.

第六章病理科常見技術(shù)問題及常用特染、試劑配制

一、脫鈣問題..................................................................43

二、組織切片中的人為現(xiàn)象.....................................................43

三、組織處理中W、J問題.........................................................44

四、載玻片和蓋玻片的處理.....................................................44

五、常用組織固定液〔十二種）.................................................44

六、HE染色及試劑配制........................................................46

七、常用特殊染色措施（十二種）...............................................47

笫七章常見臟器組織（47種）取材規(guī)定參照原則

一、消化系統(tǒng)..................................................................55

二.泌尿生殖系統(tǒng)............................................................57

三、呼吸系統(tǒng)..................................................................58

四、內(nèi)分泌系統(tǒng)................................................................59

五、其他......................................................................59

第八章病理科常用表格及其他參照原則

一、計量器具校正...............................................................61

二、病理學(xué)名詞術(shù)語規(guī)范體現(xiàn)..................................................61

三、病理科使用表格（16種）....................................................61

參照文獻(xiàn)..................................................................78

附件:A.IS09000臨床病理質(zhì)量管理系列文獻(xiàn)..79

B.《河北省醫(yī)院管理評價實行細(xì)則》病理部分107

C.國家《規(guī)范》108

第一章病理科規(guī)范化管理——規(guī)章制度

一、病理科（總體）工作制度

1.臨床科室所取活體組織標(biāo)本，應(yīng)使用合適口勺容器盛裝并及時、充足浸泡固定［用

10%中性福爾馬林（formalin）溶液/4%中性甲醛溶液固定］，寫明科別、姓名、性別及年齡,

連同申請單一并及時送病理科。申請單必須由臨床醫(yī)帥逐項填寫清晰，如婦科標(biāo)本須填月

經(jīng)史；骨標(biāo)本等應(yīng)填寫影像學(xué)所見或?qū)⒂跋衿o病理醫(yī)師參照（精確的骨病理診斷要靠

臨床、病理和影像學(xué)三結(jié)合），送檢醫(yī)師簽名。

2.臨床醫(yī)師且勿自行切開、留取或任意翻轉(zhuǎn)送檢口勺大標(biāo)本及臟器，不得提前將病灶挖

出，保證所送檢材H勺真實性、完整性和可檢查性。如雙側(cè)器官日勺腫物切除或兩個以上部位

日勺標(biāo)本，需分容器盛裝或分別標(biāo)識清晰；如有特殊需要注意日勺病灶、切緣等，請予以明顯

標(biāo)識，以防出現(xiàn)差錯。規(guī)定冷凍切片者，應(yīng)在術(shù)前一日與病理科聯(lián)絡(luò)（有“術(shù)中冷凍切片

病理診斷知情同意書”簽字制度的單位,要協(xié)助病理醫(yī)師做好簽字工作）。

3.各臨床科室送檢的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，須保證新鮮；涂片標(biāo)本應(yīng)立即固定后送檢。盛標(biāo)本

H勺容器必須潔凈，嚴(yán)防污染，以免影響診斷。

4.病理科接受標(biāo)本時要嚴(yán)格查對申請單各項填寫與否齊全，標(biāo)本與申請單記錄與否

相符、雙側(cè)或特殊規(guī)定的標(biāo)本與否能保證分開，固定液與否合適。對于微小標(biāo)本，必須認(rèn)

真查對與否有組織及其塊數(shù)，無疑問之后才能接受，編號登記，安全寄存，并為送檢者簽

收。（驗收標(biāo)本人員不得改動、補充應(yīng)由臨床醫(yī)師填寫日勺內(nèi)容）。對于申請單與標(biāo)本不

符，雙側(cè)及特殊規(guī)定標(biāo)本不能辨別，重要項目漏填，標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸及標(biāo)本過小

不能或難以制片等嚴(yán)重影響病理檢查和診斷精確性的狀況,應(yīng)予以拒收。

5.檢查標(biāo)本及取材要仔細(xì)，不可錯號、漏號和污染，不得遺忘丟失。必須全面描述、

字跡工整，認(rèn)真地填寫在工作單上。如有問題或標(biāo)本識別不清時，可請送檢醫(yī)師前來協(xié)助

處理。需保留日勺大標(biāo)本及時保留，有價值時要及時攝影。

6.包埋、切片及染色時，必須仔細(xì)查對統(tǒng)一的病理編號，遵守操作規(guī)程，保證質(zhì)量，嚴(yán)

防（錯號、丟失和污染等）差錯工

7.實行醫(yī)師逐層閱片制度（二級醫(yī)院實行上級醫(yī)師復(fù)診制度；三級醫(yī)院實行三級醫(yī)

師檢診制度），主檢醫(yī)師應(yīng)親密結(jié)合臨床，全面分析病變，認(rèn)真做出診斷（有特殊狀況

應(yīng)與臨床醫(yī)師獲得聯(lián)絡(luò)并有記錄）。疑難病例要請上級醫(yī)師復(fù)診或外出會診（執(zhí)行疑難

病例和冰凍病理匯報雙簽字制度）。

8.需做特染、免疫組化等項目者，要填寫工作單，注明染色目的及規(guī)定，并及時提

交技術(shù)室或免疫室，技術(shù)室或免疫室應(yīng)及時按工作單執(zhí)行。

9.病理匯報要及時送出，臨床科室收到匯報時要簽字，備存查。冷凍切片一般于收到

標(biāo)本后30分鐘左右發(fā)出匯報；細(xì)胞學(xué)檢查一般于12?24小時發(fā)出匯報，小組織活檢可加

緊，于24?48小時發(fā)出匯報：常規(guī)活檢標(biāo)本3?5個工作日發(fā)出匯報，（尸檢匯報見后）：

特殊病例、科研內(nèi)容H勺匯報視狀況決定（需要做特染、免疫組化等特殊狀況需延發(fā)匯報

時，送達(dá)臨床”遲發(fā)匯報告知單”）。

10.冷凍切片的剩余標(biāo)本，應(yīng)做石蠟切片，以便核算冷凍切片診斷。冷凍切片和石蠟切

片一并存檔。

11.外檢標(biāo)本匯報發(fā)出后保留2周，尸檢標(biāo)本保留3月。凡需留作教學(xué)、科研用者，要

及時妥善保留以免變質(zhì)、變形，并分類、編目、存檔，指定專人負(fù)責(zé)。存留標(biāo)本需注明病

理號、診斷及病變闡明。

12.規(guī)定查閱病理匯報者，應(yīng)由本室人員代查，不得自行翻閱。借用標(biāo)本、切片及檔案

資料（包括教學(xué)資料），須經(jīng)本科同意。院外借用切片需按本科規(guī)定，辦理借用手續(xù)?；?/p>

檢及尸檢蠟塊概不外借（特殊狀況需經(jīng)上級領(lǐng)導(dǎo)同意）。

13.嚴(yán)格藥物及試劑的管理。藥物試劑瓶標(biāo)簽要醒目。稱取染料?、試劑后，及時登記

使用量、使用日期及使用人。易燃、易爆、劇毒藥物由專人保管。

14.要詳知多種儀器的操作措施，嚴(yán)守操作規(guī)程，（要定期經(jīng)計量部門校準(zhǔn)計量器

具）。

15.活檢、尸檢及細(xì)胞學(xué)的申請單、病理切片、蠟塊、照片、幻燈片、電腦內(nèi)業(yè)務(wù)資

料等均應(yīng)及時進(jìn)行分類、整頓、編目歸檔保留；活檢、細(xì)胞學(xué)及尸檢等文字資料分別整

頓、定期裝訂,并由專人保管，長期保留。

16.尸檢按《解剖尸體規(guī)則》執(zhí)行。臨床科室提出尸檢規(guī)定，應(yīng)先獲得死者家眷或死

者單位負(fù)責(zé)人同意并簽協(xié)議書。有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字或蓋章后方可尸解（實行“尸檢知情同意

書簽字制度”）.

尸檢前，要查對死者姓名、年齡、性別等。主檢醫(yī)師應(yīng)事前研究死者病例，理解臨床規(guī)定,

并指導(dǎo)技術(shù)員做好準(zhǔn)備，如心血細(xì)菌培養(yǎng)、胃內(nèi)容物生化檢查、尿液檢查和肝臟病毒分離

取材等的準(zhǔn)備工作。尸檢時非有關(guān)人員不得參與。尸檢時要認(rèn)真、系統(tǒng)、全面檢查。尸

檢記錄要精確。并盡量詳細(xì)解答臨床提出的I問題。有價值的標(biāo)本要拍照、登記，備后來制

作陳列標(biāo)本。尸檢結(jié)束時，將剖檢切口縫合完好，保持尸體外形完整，清潔。尸檢后，解剖

室，器械，手術(shù)服等應(yīng)及時清理、消毒。主檢醫(yī)師可『次日寫出臨時診斷及大體匯報，尸檢

的一般臟器于3?7日取材切塊，一種月內(nèi)發(fā)出正式尸檢匯報，尸檢閱片工作規(guī)則與外檢相

似，有疑義的尸檢要進(jìn)行臨床病理討論。外單位或其他科室借用尸檢室時需征得病理科同

意,對所用器械、解剖臺及地面必須及時沖洗潔凈,并如數(shù)換取隔離衣等。

二、術(shù)中迅速冷凍病理診斷工作制度

手術(shù)中迅速冷凍切片病理診斷（如下簡稱“冷凍”）是將手術(shù)切下的病變組織在冷

凍切片機中迅速冷凍后制成切片，進(jìn)行病理診斷。一般在30分鐘左右得出診斷意見，為臨

床手術(shù)提供參照。冷凍是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險的病理項目。其重要作用：⑴確定

送檢標(biāo)本組織與否有病變存在；⑵確定病變或腫瘤H勺性質(zhì)；⑶確定手術(shù)切緣有否腫瘤；

⑷確定送檢組織有否癌浸潤或轉(zhuǎn)移等。但由于取材局限、標(biāo)本冰晶及時間短等問題，冷凍

切片質(zhì)量不能到達(dá)常規(guī)石蠟切片的精確度，診斷精確率受到影響?？梢猿霈F(xiàn)如下狀況.（1）只

能做良、惡性鑒別，為臨床提供一種參照性意見；（2）診斷困難，容許發(fā)延遲匯報或等待

石蠟切片診斷，發(fā)出最終匯報：（3）冷凍診斷與常規(guī)石蟒診斷不符時，以石蠟切片匯報為

準(zhǔn)?！叭住贬t(yī)院規(guī)定冷凍診斷的精確率296%。為減少和防止醫(yī)療差錯和糾紛，有助于

此項工作日勺規(guī)范化開展，將制定該制度。..1.“冷凍”預(yù)約規(guī)定：需做術(shù)中迅速冷凍病理診

斷時，各手術(shù)科室提前1?2天詳細(xì)填寫冷凍申請單（可用一般病理申請單替代）送病理

科。規(guī)定盡量填全各項內(nèi)容，注明做冷凍的詳細(xì)年、月、日、時，以便病理科做好準(zhǔn)備;

除填臨床診斷外，請?zhí)岢鲆幚淼膯栴}，如確定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤“、“淋

巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移“等等。送冷凍標(biāo)本時應(yīng)同步送交“術(shù)中病人狀況所見告知單”。一般不

倡導(dǎo)急診“冷凍”申請。如確需急診冷凍時，要及時與病理科主任聯(lián)絡(luò)，闡明狀況。病理

科盡量發(fā)明條件，滿足臨床需要。

2.病理科實行“冷凍查房”制度：病理各級醫(yī)師在手術(shù)前1日應(yīng)下病房查病人、看病

歷或請病人來病理科接受查體，與主管醫(yī)師互換意見，全面理解有關(guān)冷凍方面的病人狀

況。

3.實行“手術(shù)中迅速冷凍病理診斷知情同意書”（樣本陽后）簽字制度。術(shù)前由病

理及臨床醫(yī)師，在病理科共同向病人和其家眷談話，交代冷凍有關(guān)事項，征得其理解、同意

并簽字?！爸橥鈺币皇絻煞荩环萘魹榕R床原始資料，放入病歷中；另一份存于病

理科。

4.冷凍病理匯報實行三級醫(yī)師檢診及雙簽字制度。初級醫(yī)師參與閱片、中級醫(yī)師診斷、高

級醫(yī)師復(fù)診。匯報由中、高級醫(yī)師雙簽字。一般3（）分鐘左右發(fā)匯報，遇特殊狀況時間可

以合適延長。（三級醫(yī)院，可由副主任或副主任以上醫(yī)師復(fù)診并和主治醫(yī)師雙簽字發(fā)匯

報。二級醫(yī)院，無副高以上上級醫(yī)師H勺，要聘任院外病理專家協(xié)助冰凍診斷。匯報單可

注明制片人姓名）。

5.碰到冷凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時，首先在科內(nèi)討論，如意見

仍難以統(tǒng)一，不能勉強發(fā)匯報。要及時向手術(shù)醫(yī)師通報狀況，可向醫(yī)務(wù)處匯報，協(xié)助派車去

外院會診；或容許延緩出匯報，必要時待常規(guī)石蠟切片后再診斷。臨床醫(yī)師和/或病理醫(yī)師

要向患者及家眷講明狀況,獲得理解并記錄于病歷中。

6.建立冷凍匯報登記及隨診制度：冷凍切片剩余組織，一律做石蠟切片對照。對與最終診

斷不符的匯報要組織相關(guān)醫(yī)師討論和隨診，以利提高診斷水平。.

三、病理科活檢制度

1.取材前標(biāo)本驗收者要與取材醫(yī)師核查標(biāo)本與申請單,進(jìn)行交接班。每日統(tǒng)一取材。

2.病理取材要原則化、規(guī)范。肉眼檢查標(biāo)本（巨檢）和切取組織塊（取材）必須由

病理醫(yī)師進(jìn)行。并對巨檢、測量和取材內(nèi)容詳細(xì)描述。配置人員負(fù)責(zé)記錄。記錄人員應(yīng)

根據(jù)申請單內(nèi)容，向醫(yī)師匯報臨床狀況、手術(shù)所見、標(biāo)本狀況及臨床醫(yī)師規(guī)定，并應(yīng)詳

盡、精確、字跡清晰地記錄病理醫(yī)師的口頭描述，必要時取材醫(yī)師可附圖描繪。

3.細(xì)小標(biāo)本要用伊紅點染并用軟薄紙妥善包裹。

4.每例標(biāo)本取材前后，應(yīng)用流水徹底清洗取材臺面和所有器械、物品，嚴(yán)防污染和防

I上細(xì)小檢材被流水沖走。

5.有些病例在取材前應(yīng)留下大體攝影資料。一般標(biāo)本在匯報發(fā)出后2周可以（按病

理標(biāo)本處理規(guī)定）處理掉。

6.尸檢取材后，不能完全精確診斷者，將標(biāo)本保留好，以備補檢。一般標(biāo)本保留3個月

（按醫(yī)院防止感染規(guī)定處理尸檢標(biāo)本）。

7.制片過程嚴(yán)防錯號，切片質(zhì)量應(yīng)薄、完整、染色清晰.

8.認(rèn)真填寫病理匯報單（倡導(dǎo)使用“病理多媒體彩色圖文匯報”），經(jīng)查對后再發(fā)出匯

報，嚴(yán)防錯、白字，匯報要做到及時精確。

四、病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度

1.細(xì)胞學(xué)檢查材料較多者，可使用腫瘤（或脫落）細(xì)胞檢查申請單，并應(yīng)單獨編號。

2.搜集的檢查材料及時送檢，胸腹水及時離心、涂片、固定。

3.注意采集檢查材料和制片的措施,提高陽性率。

4.涂片在固定、染色中切忌污染或錯號。

5.觀片時應(yīng)注意全片所見，切忌片面性。

6.匯報時，盡量做出肯定性判斷（倡導(dǎo)使用五級匯報方案），查見癌細(xì)胞時，盡量提醒分

類，但不能勉強。

五、病理科檔案資料管理制度

病理資料是國家財產(chǎn)，屬醫(yī)院所有，病理科管理。重要用途為：作為平常工作需要查

閱、核算F向資料，掌握病人的病情變化，為臨床和病人提供更精確日勺信息；作為培養(yǎng)年輕

病理醫(yī)師、進(jìn)修生和碩士等日勺學(xué)習(xí)資料；作為工作人員和碩士日勺課題資料等。病理科對

資料實行專人負(fù)責(zé)，規(guī)范化、制度化管理，有嚴(yán)格的借閱手續(xù)和使用規(guī)定，請認(rèn)真遵守，嚴(yán)

格執(zhí)行。

（一）、病理科資料管理規(guī)定：

1.病理科文字資料要保留完好，防止人為污染和混亂，杜絕丟失。平時注意按病理編

號排序，活檢、冷凍及細(xì)胞申請單按300張（可200張），分袋保留，定期分別整頓、裝訂

成冊，便于長期保管使用。倡導(dǎo)編制索引?；顧z，尸檢病理診斷，均可及時分別編制索引卡,

便于查閱。

2.裝訂成冊的文字檔案資料，按次序上架寄存，專人保管，嚴(yán)禁損壞和丟失，長期處在

利于工作和再運用狀態(tài)。切片、蠟塊由技術(shù)室負(fù)責(zé)人員妥善保管，按序號寄存，嚴(yán)禁損壞

（嚴(yán)禁被耗子咬損檔案蠟塊）和丟失（不容許個人長期保留檔案切片和蠟塊）。出現(xiàn)問

題及時向科主任反應(yīng),并查找原因，合適處理。嚴(yán)重時追查責(zé)任或按醫(yī)院文獻(xiàn)規(guī)定處理。

3.病理科文字檔案資料包括活檢申請單、冷凍申請單和細(xì)胞申請單；活檢登記本、

冷凍登記本和細(xì)胞登記本等容許科內(nèi)及院內(nèi)職工借.，但需要經(jīng)管理人員辦理借閱手續(xù)，在

病理科工作室內(nèi)查閱。原則上不容許外借，不許整頁復(fù)?。梢哉洠?。有醫(yī)學(xué)鑒定和司

法公證用途者，需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意，另行處理

4.特殊或經(jīng)典的大體標(biāo)本，可加工制作裝瓶標(biāo)本，陳列于標(biāo)本櫥內(nèi)，以備教學(xué)、科研之

用。尸檢標(biāo)本，可有選擇地長期保留。切片、蠟塊應(yīng)永久依次保留，以便查找、核算和科

研教學(xué)再運用。細(xì)胞學(xué)涂片，陽性例，可疑例等應(yīng)長期保留（倡導(dǎo)保留所有的病例涂

片）。

5.病理科平常切片和檔案切片可以外借，但必須履行借用手續(xù)；蠟塊原則上一律不

許外借，有重要用者尤其是有醫(yī)療糾紛傾向病例的蠟塊和切片，必須經(jīng)院、科領(lǐng)導(dǎo)同

意，方可借用。

6.病理蠟塊再切或課題使用，原則上要在病理科中，經(jīng)本科技術(shù)人員切片。要愛惜

蠟塊中H勺組織，每次將使用量降至至少（將蠟塊與切片刀調(diào)平后再切，防止修光、切凈

其中組織），保持蠟塊再運用率，保證檔案資源可持續(xù)運用。

（二）、病理科檔案資料借閱、使用手續(xù)及注意事項:

1.病理科的平常文字資料，本科人員在工作中使用后，立即放回原處，按次序歸位；

工作中使用檔案資料要經(jīng)管理者懂得；其他狀況下使用部分資料，要經(jīng)管理人員辦理借閱

簽字手續(xù)，并短期內(nèi)（限期）償還。

2.病理科工作人員使用平常切片后，要及時按次序放回原處；復(fù)習(xí)、運用檔案中部分切片

要經(jīng)管理人員懂得，用后及時按次序所有償還。

3.外界借用平?；驒n案病理切片，由上級醫(yī)師重新審查切片日勺診斷，并經(jīng)切片管理人員開據(jù)

借片字據(jù)、借片人簽字、交押金后方可借出。借片人要按期償還所借切片并在還片時提

供所去會診單位的診斷意見；損壞了切片押金不退。

4.病理科工作中使用后的蠟塊，要及時處理、按次序歸檔保留。使用蠟塊做課題研究，要

經(jīng)科主任同意。挑選蠟塊時要有標(biāo)識，并且登記在案，使用后如數(shù)歸位并撤出其中標(biāo)

識，要保護(hù)蠟塊并保持另一方面序。除經(jīng)同意日勺科內(nèi)人員課題，可免費使用蠟塊外；其

他人員要有科研經(jīng)費支持，有償使用病理蠟塊；并防止蠟塊中組織用完，留有再運用余

地.

六、病理科查對及每日工作流程交接班制度

1.接受標(biāo)本時，查對申請單位、患者姓名、性別、住院號、標(biāo)本與申請單連號、標(biāo)本

數(shù)量標(biāo)識、固定液狀況及中請醫(yī)師姓名。

2.取材結(jié)束后病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)組當(dāng)面交付組織塊，并點清塊數(shù)，記錄在交接工作單

上，技術(shù)員簽收。有規(guī)定特殊處理日勺標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組闡明并

作文字記載，以便加以特殊處理。（技術(shù)人員參與取材記錄時，以當(dāng)時簽名作為認(rèn)定）。

3.組織包埋完畢后，必須當(dāng)即清點蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。

4.制片時一，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

5.切片完畢后技術(shù)人員簽名，交付診斷醫(yī)師時，雙方必須按照記錄當(dāng)面清點，醫(yī)師在交

接工作單上簽收。

6.診斷時查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、既往病理診斷等。有問題要及時與技術(shù)

人員或臨床醫(yī)師聯(lián)絡(luò)。

7.發(fā)匯報時查對記錄單與匯報單與否相符，并與申請單查對。

8.醫(yī)師在診斷完畢后，將切片及申請單交付檔案室時，雙方必須當(dāng)面清點，并作記錄，技

術(shù)人員歸檔，技術(shù)員在交接工作單上簽收。

七、病理診斷匯報簽發(fā)與回報制度

1.病理醫(yī)師對活檢標(biāo)本應(yīng)認(rèn)真全面日勺進(jìn)行大體檢查和顯微鏡檢查，對其鏡下所見觀測

清晰，病理診斷真實、精確。

2.醫(yī)師如下人員、進(jìn)修及實習(xí)人員不能單獨簽發(fā)病理診斷匯報，需由病理主治醫(yī)師以上人

員簽名方可發(fā)出。

3.診斷匯報發(fā)出期限：①常規(guī)病理檢查，在收到標(biāo)本3?5個工作日內(nèi)發(fā)出病理匯報。②

特殊標(biāo)本檢查如結(jié)核、骨性標(biāo)本等根據(jù)不一樣狀況在14H內(nèi)發(fā)出匯報（遲發(fā)匯報，應(yīng)告

知臨床）。③術(shù)中迅速冷凍診斷，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前1?2天告知病理科（并簽屬“知情

同意書”），以便病理醫(yī)師作必要的準(zhǔn)備。采用冷凍切片法，一般在30分鐘左右做出診

斷；用迅速石蠟法在50分鐘內(nèi)發(fā)出匯報。④細(xì)胞學(xué)檢查，一般在1?24小時發(fā)出匯報。

⑤尸檢一?般在尸檢當(dāng)時或次日做出大體病理診斷，尸檢后4周內(nèi)發(fā)出全面口勺病理診斷匯

報（疑難者除外）。⑥接受會診病例一般在3（）分鐘?1小時發(fā)出匯報。

八、病理診斷及疑難病例會診和匯報簽字制度

臨床病理診斷的對的與否及其確切程度，關(guān)系到患者的疾病能否及時地獲得對的診

治。為嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范地做好病理診斷、疑難病例會診及簽發(fā)匯報工作，特制定該項制度。

（一）、病理與臨床溝通,疑難病例會診

1.要常常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床?病理會診與溝通，了解臨床醫(yī)師H勺診斷思索和病人

狀況，將臨床醫(yī)師提供的信息備注于病理申請單中，并向臨床醫(yī)師通報病理診斷的疑難狀

況、初步擬診以及延期簽發(fā)匯報的原因。

2.必要時病理科醫(yī)師應(yīng)會見患者和其家眷等，理解病情，闡明病理診斷的疑難狀況和

延期簽發(fā)匯報F向原因等。

3.遇有疑難病例，在輔以其他病理技術(shù)檢查措施，如深切或持續(xù)切片，做有關(guān)的特染和

免疫組化，再觀測大體標(biāo)本和補充取材等狀況下，仍出現(xiàn)如下幾種理由可以提出病理會

診：①.病理醫(yī)師不能明確診斷；②.兩個以上日勺病理醫(yī)師意見不一致；③.患者規(guī)定

得到另一位病理醫(yī)師的診斷意見：④.病人轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院，需要得到該醫(yī)院病理醫(yī)師的

診斷；⑤.臨床醫(yī)師規(guī)定得到另一位病理醫(yī)師日勺意見。對與最終診斷不符H勺活檢匯報，要

組織有關(guān)醫(yī)師討論,接受經(jīng)驗教訓(xùn)，以利提高診斷醫(yī)師素質(zhì)和診斷符合率。

3.加強簽發(fā)疑難病例匯報前的病理會診。簽發(fā)匯報前應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)集體討論，必要時

可經(jīng)外院專家會診，或積極簡介、協(xié)助患者或家眷攜帶病理切片到外院、外地有關(guān)病理

專家處會診，以利提高疑難病變診斷水平、防備診斷失誤。

4.受委托會診的病理醫(yī)師最終對病人負(fù)有一定日勺責(zé)任，因此：①.祈求會診時應(yīng)提

出會診日勺原因、問題，祈求日勺個人或單位應(yīng)付合適日勺費用。②.祈求會診單位或個人應(yīng)

當(dāng)提供會診需要的真實資料，包括臨床資料及大體標(biāo)本描述，每張切片確實切部位來

源，HE染色切片、X光照片、特殊染色切片，必要時需要蠟塊及固定H勺組織。以及要在

會診單位作更深入研究時所用的材料。再研究時需要的費用，由祈求會診方支付。

③.會診醫(yī)師應(yīng)償還除不能復(fù)制的原始材料外日勺所有會診日勺材料（包括復(fù)制日勺切片、復(fù)

制的原始材料）所有歸檔備查。④.出于法律目的於J病理會診，由有關(guān)受委托的單位間

完畢。⑤.只有征得祈求會診醫(yī)師的同意，方能將此病例以文章形式刊登。⑥.對于有

嚴(yán)重分歧口勺病例，要及時委托市、省病理學(xué)分會或病理質(zhì)控中心，組織全市或全省會

診。⑦.遠(yuǎn)程病理會診、可以用計算機的E-mail、網(wǎng)站論壇或Web等方式進(jìn)行。正規(guī)的

遠(yuǎn)程病理會診應(yīng)當(dāng)使用Web日勺方式進(jìn)行。其..費、上網(wǎng)費、會診費等均有申請單位或個人

支付。（三級以上醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)會診室和開展遠(yuǎn)程會診項目）。

（二）、病理匯報形式與簽發(fā)規(guī)定

L病理匯報一般分四類：I類：部位、名稱、性質(zhì)明確和基本明確的病理診斷。II類:

不能完全肯定名稱、性質(zhì)H勺病例，尚無足夠根據(jù)確定某種疾病或增生性質(zhì)是良性、交界性

或惡性的模糊性病變，可以冠以“符合為…”、“考慮為…”、“傾向為…”、“提醒

為…”、“也許為…”、“疑為…”、"不排除（除外）…”之類日勺名詞做病理診斷，提

供應(yīng)臨床參照。IH類：檢材、切片所顯示口勺病變局限性以做出I類或H類診斷，只能進(jìn)行

病理描述性診斷。N類：標(biāo)本過于細(xì)小、破碎、固定不妥、自溶、嚴(yán)重受擠壓（變形）、

被燒灼、干涸等，無法做出病理診斷。

2.經(jīng)科內(nèi)討論及會診后仍屬疑難病例者，可將各位會診專家日勺意見列于病理匯報中。必要

時對病理診斷或有關(guān)問題提出“再取活檢”、“親密隨訪”和“做某些其他檢查”等提

議。

3.對疑難病例實行三級醫(yī)師檢診制度。初、中級病理醫(yī)師根據(jù)鏡下觀測，結(jié)合大體標(biāo)本所

見、輔助性檢查成果、有關(guān)口勺臨床基本資料和科內(nèi)、外會診意見，作出初步病理診斷交

上級醫(yī)師復(fù)診、審查后可由初診醫(yī)師簽發(fā)匯報。對疑難、分歧病例和冷凍后病例的病理

匯報，要實行主檢醫(yī)師和上級醫(yī)師雙簽字。所有病理匯報均可標(biāo)明制片者和特染者姓

名。

4.實行病理診斷隨訪制度。尤其對疑難病例和診斷不確切的病例更應(yīng)加強隨訪，以利診斷

水平日勺提高、資料的科學(xué)性和可靠性。

九、病理科免疫組化室工作制度

1.按免疫組化和特染工作單規(guī)定,及時制片,一般要在1?2日出成果。

2.嚴(yán)格按照免疫組化原則H勺操作措施認(rèn)真制片，規(guī)定修復(fù)的抗體不能省略該程序，保

證制片質(zhì)量。制片時應(yīng)做到四查對（對蠟塊的號碼、標(biāo)識的項目、抗體的種類和濃度進(jìn)行

查對）。

3.試驗室的多種儀器設(shè)備，由專人保管和使用，未經(jīng)保管人容許或主任同意嚴(yán)禁他人

使用,精密珍貴儀器由專人負(fù)責(zé),操作按程序,不得違章操作。

4.多種免疫試劑應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，并有購置批號、品名、類別、數(shù)量、耗用、庫

存的數(shù)量賬目及過期口期。

5.認(rèn)真做好免疫室文字資料日勺記錄、登記工作，加強多種資料日勺保管，防止資料丟

失。記錄報表及時。

6.DAB為強致癌物,其廢液的處理,應(yīng)寄存于指定容器中，不得隨意傾棄！

7.保持室內(nèi)整潔清潔，防止火、水、電、竊等事故發(fā)生。

十、病理科儀器設(shè)備的使用保養(yǎng)制度

1.顯微鏡：放置于干燥、較少灰塵的房間，勿暴露在日光中；電光源顯微鏡使用完畢

后先將亮度打到最小，然后關(guān)閉電源；目鏡上的灰塵，應(yīng)當(dāng)先用吸耳球吹凈，再用鏡頭紙由

內(nèi)向外擦拭；物鏡應(yīng)用鏡頭紙擦拭，如鏡頭粘到樹膠，需先用鏡頭紙蘸上少許二甲苯擦拭,

再用鏡頭紙立即將二甲苯擦干。每次用完后需用罩子蓋好。定期清潔.

2.切片機：切片時用力均勻，每次用完后將機器打掃潔凈，然后按闡明書規(guī)定用松節(jié)油

等擦拭,需要加油的地方加上潤滑油.

3.自動脫水機（全封閉式）：設(shè)定好程序，檢查液體瓶（缸）與否放穩(wěn)，浸蠟用石蠟

可過濾，每次用完后必須擦拭潔凈。自動脫水機（提藍(lán)式）：設(shè)定好程序，檢查加熱部分

H勺水位，檢查試劑量與否足夠，檢查提藍(lán)周圍有無大頭針等外露，以防提藍(lán)卡住。每次用完

后必須擦拭潔凈.

4.磨刀機：保持磨石清潔，磨刀角度盡量不發(fā)生變化；當(dāng)磨石不平整時應(yīng)及時修

正。每次用完后必須擦拭潔凈.

5.溫箱：定期檢查水，‘立、設(shè)定溫度和電源安全。

6.冷凍切片機（恒冷式）：為保證壓縮機正常工作，不應(yīng)常常開關(guān)，以24小時恒溫G

15℃?-20C）為佳。夜間應(yīng)設(shè)定自動除霜，并定期停機清洗，以保證冷凍切片機工作室內(nèi)

清潔和壓縮機正常制冷。

7.其他儀器設(shè)備，同樣要按其使用闡明書中的使用保養(yǎng)規(guī)定使用保養(yǎng)。

十一、病理科安全防備制度

（一）醫(yī)療安全防備

1.醫(yī)療安全人人有賁，安全意識牢記在每一種職工心中，安全措施貫穿到每一種工作

崗位。

2.嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，按工作流程完畢自己的任務(wù)，認(rèn)真填寫每一種崗位工作流程

表，下游崗位負(fù)責(zé)檢查上游工作質(zhì)量與安全，最終檢查最終工作質(zhì)量和整個工作流程安

全。

3.嚴(yán)格執(zhí)行多種工作制度,技術(shù)工作要精益求精。

4.嚴(yán)格窗口、取材、包埋、切片；看片和診斷工作崗位查對及審查制度，嚴(yán)防技術(shù)、

診斷差錯、事故發(fā)生。

5.嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師診斷、雙簽字制度，室內(nèi)和室間會診、討論等質(zhì)控制度，嚴(yán)防

診斷匯報差錯、事故發(fā)生。

6.出現(xiàn)技術(shù)或診斷差錯立即逐層匯報，采用積極措施糾正，將影響減少到最低程

度；技術(shù)水平問題，采用學(xué)習(xí)、討論措施，到達(dá)提高目口勺；技術(shù)責(zé)任差錯，當(dāng)事人事后

檢討，采用防止措施；導(dǎo)致嚴(yán)重影響和經(jīng)濟損失時，除了執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定外，科內(nèi)酌情教

育，減免獎金。

（-）試驗室安全防備

1.試驗室應(yīng)通風(fēng)，對有害于健康日勺試劑要妥善管理，使用時要有防護(hù)意識。防止亂倒

亂丟，處理時應(yīng)采用安全措施；防止易燃、易揮發(fā)試劑及氣體接觸明火引起燃燒與爆炸。

2.試驗室廢棄物、廢棄的組織應(yīng)集中寄存在福爾馬林固定液中，到期按上級病理廢

物規(guī)定程序處理。對其他廢棄物可采用常規(guī)處理。

3.試驗室的重要儀器應(yīng)有使用闡明，注明該儀器的用電安全規(guī)定和操作程序。易燃物

質(zhì)應(yīng)貯存于安全的房間,放于專用柜內(nèi)保留,試驗室應(yīng)具有防火設(shè)備,如滅火器等。

4.特殊危險品包括：

Bouin's液具有苦味酸，這種酸在水中保留可呈固體狀態(tài)。苦味酸干燥寄存輕易發(fā)生

爆炸。許多試劑用疊氮化鈉作為防腐劑。假如含疊氮化鈉液體排進(jìn)下水管道里，在管道內(nèi)

疊化物有形成金屬疊化物日勺傾向也有爆炸日勺危險。聯(lián)苯胺、苯、蔥、蔡酚所含日勺復(fù)合物

是致癌物，最佳少用或者不用。含汞的液體（Zenker，s,和B-5液）廢棄液應(yīng)搜集在合適日勺

容器內(nèi)，假如汞排入下水中，汞與金屬結(jié)合形成汞合金,汞合金形成后不輕易被清除.

（三）設(shè)備及安全防備

1.大型設(shè)備使用、保養(yǎng)和保管要專人負(fù)責(zé)，貫徹到人頭。

2.嚴(yán)防設(shè)備等財產(chǎn)損壞、丟失。

3.嚴(yán)格按院級規(guī)定使用電爐子和其他易發(fā)生失火或用電傷人的電器。

4.嚴(yán)格執(zhí)行院級的安全、防火等規(guī)定，采用一切措施，保證工作人員人身安全和國家財產(chǎn)

安全。

十二、病理科的碩士、進(jìn)修生及臨時工學(xué)習(xí)、工作管理規(guī)定

來病理科學(xué)習(xí)、工作的碩士、進(jìn)修生或臨時工，要執(zhí)行院、處、科的有關(guān)規(guī)定，遵守

有關(guān)制度。此外，要服從科室領(lǐng)導(dǎo)，聽從診斷或技術(shù)經(jīng)負(fù)責(zé)人的指揮和安排，并遵守如下規(guī)

定：

1.準(zhǔn)時上下班，不準(zhǔn)遲到早退。上班時間監(jiān)守工作崗位，不準(zhǔn)善離職守。有事要請假,

否則視情節(jié)輕重予以批評教育，直至予以解雇。

2.上下班前積極搞衛(wèi)生。臨時工做完其他工作時，8個小時內(nèi)還要負(fù)責(zé)科室內(nèi)務(wù)整頓

和衛(wèi)生。

3.碩士、進(jìn)修生要一面學(xué)習(xí)一面協(xié)助老師工作，在干中學(xué)，在實踐中學(xué)習(xí)。在實際操

作時，一定要先跟老師學(xué)會了再干，老師要放手不放眼，技術(shù)性強的工作，指導(dǎo)老師一定要

在現(xiàn)場監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)技術(shù)錯誤，及時制止。否則進(jìn)修生要負(fù)一定責(zé)任，指導(dǎo)老師要負(fù)重要責(zé)

任。

4.臨時工原則上不容許干技術(shù)難度大的工作。技術(shù)工作要學(xué)會了再干，要有科內(nèi)工作

人員指導(dǎo)并負(fù)責(zé)。干技術(shù)性較強的工作，一定要有指導(dǎo)老師現(xiàn)場監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)技術(shù)差錯苗頭,

及時制止。否則臨時工要負(fù)一定責(zé)任，科內(nèi)工作人員、指導(dǎo)老師要負(fù)重要責(zé)任。

5.對碩士、進(jìn)修生和臨時工要嚴(yán)格管理認(rèn)真負(fù)責(zé)。原則上要安排專人帶教、指導(dǎo)。

要培養(yǎng)他們崇高的敬業(yè)精神，嚴(yán)格的工作作風(fēng)。工作要符合本科的規(guī)范化和原則化。在醫(yī)

療安全和工作質(zhì)量上要i也不茍,嚴(yán)格規(guī)定,諄諄教導(dǎo),杜絕?切差錯或事故苗頭發(fā)生。

6.要負(fù)責(zé)他們的思想品德教育。規(guī)定他們熱情接待病人，用文明語言服務(wù)（包括窗口服務(wù)

和及時語言文明，態(tài)度和藹，熱情解答問題；處理不了日勺事情，要及時交科內(nèi)工作人員處

理），體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員良好形象。

7.科室工作人員都要關(guān)懷、愛惜來本科的碩士、進(jìn)修生和臨時工，積極協(xié)助、熱情指導(dǎo)。

進(jìn)修生和臨時工要尊重老師和工作人員，虛心學(xué)習(xí)，努力工作。

8.臨時工來本科要先試用1?2個月，雙方滿意，到人事處簽協(xié)議。雙方辭工都要提前I

個月提出。其他事宜或碩士、進(jìn)修生管理的其他規(guī)定按醫(yī)院的制度執(zhí)行。

十三、病理科各級各類人員崗位職責(zé)

（一）、病理科主任職責(zé)

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。

2.制定本科工作計劃,組織實行,常常督促檢查,按期總結(jié)匯報。

3.督促本科人員認(rèn)真決行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查成果精確。

4.參與疑難病例日勺病理檢查,組織病理討論。

5.參與會診和臨床病理討論會,常常與臨床科室獲得聯(lián)絡(luò),征求意見,改善工作。

6.督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管,搞好登記、記錄工作。

7.負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，培養(yǎng)碩士和年輕力量，提出升、調(diào)、

獎、懲的詳細(xì)意見。

8.參與學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗，不停知識更新，開展科學(xué)研究和技術(shù)革

新工作。

副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)一定日勺管理工作。聲譽主任在主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科內(nèi)業(yè)務(wù)工作。

主任不在科期間，副主任或高年資醫(yī)師可代理主任工作。

（二）、病理科主治以上醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，詳細(xì)協(xié)助和指導(dǎo)醫(yī)師、碩士、進(jìn)修醫(yī)師和見習(xí)生學(xué)習(xí)、工作。

2.著重任任重要的病理檢查診斷，審查疑難日勺病理診斷匯報，參與會診、教學(xué)、科

研工作。

3.其他職責(zé)與病理科醫(yī)師相似。

（三）、病理科醫(yī)師職責(zé)

1.在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2.負(fù)責(zé)尸檢和活體組織取材工作，認(rèn)真做出初步病理診斷匯報，發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請

示上級醫(yī)師。

3.指導(dǎo)并協(xié)同技術(shù)員進(jìn)行尸檢和初步尸檢診斷工作。

4.肩負(fù)一定的科研、教學(xué)任務(wù),作好進(jìn)修生、實習(xí)生日勺培訓(xùn)工作。

5.參與臨床病理討論會，做好討論記錄。

6.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。

病理科醫(yī)士、協(xié)助醫(yī)師做部分工作。

（四）、病理科技術(shù)人員職責(zé)

1.在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行技術(shù)工作，協(xié)助病理診斷；參與教學(xué)和科研等

工作。

2.按操作規(guī)程進(jìn)行組織脫水、包埋、切片、染色，保證制片質(zhì)量。開展免疫組化和分

子生物學(xué)等新技術(shù)。

3.協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行尸檢技術(shù)工作；負(fù)責(zé)讀片會、臨床病理討論會等業(yè)務(wù)活動前的準(zhǔn)備

工作。

4.負(fù)責(zé)病理標(biāo)本接受、查對、登記、記錄；切片、蠟塊等資料的整頓、積累和保管

工作，作好經(jīng)濟收入H勺記錄工作。

5.負(fù)責(zé)一般藥物、器材、染料等的請領(lǐng)和保管。

進(jìn)修生、實習(xí)生重要職責(zé)是協(xié)助醫(yī)師工作；臨時工重要職責(zé)是科內(nèi)雜務(wù)和協(xié)助技術(shù)

員某些簡樸工作。

主管技師以上技術(shù)人員重要職責(zé)是承擔(dān)難度較大的技術(shù)工作和新技術(shù)項目，可肩負(fù)一定日勺

技術(shù)室管理工作。

十四、病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修制度

臨床病理學(xué)工作范圍波及到人體從頭到腳，從表皮到內(nèi)臟日勺各系統(tǒng)、各器官和多種組

織，其中多種有形態(tài)變化的疾病和多種類型腫瘤H勺定性診斷重要依賴于病理診斷，尤其對

惡性腫瘤H勺診斷工作，責(zé)任重大。因此，規(guī)定病理工作者要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，科學(xué)H勺工作

態(tài)度，勤奮努力的學(xué)習(xí)精神；要干到老學(xué)到老，要博大精深，學(xué)習(xí)前人H勺經(jīng)驗，接受先進(jìn)的

技術(shù)，不停知識更新，不停改善創(chuàng)新，才能以豐富的知識，精確日勺診斷和精湛技術(shù)為病人、

為臨床服務(wù)。為此，年輕的病理工作者，要將在學(xué)校學(xué)到的知識運用于病理工作中，還要在

實踐中學(xué)習(xí)、向老同志學(xué)習(xí)、向書本學(xué)習(xí)、向網(wǎng)絡(luò)信息學(xué)習(xí)。積極參與科室和院、市級

專業(yè)學(xué)術(shù)會，合適時時侯要到上級醫(yī)院或國外進(jìn)修。中、老年病理工作者還要積極參與省

級、國家、國際和網(wǎng)絡(luò)的學(xué)術(shù)會議，接受國內(nèi)、國外新技術(shù)、新知識。倡導(dǎo)老同志對年輕

同志傳、幫、帶。每天在實行三級醫(yī)師檢診和共同做一項工作日勺同步，言傳身教，帶年輕

同志,年輕同志虛心學(xué)習(xí)，不恥下問，形成良好風(fēng)尚。

1.每天碰到疑難病例切片或業(yè)務(wù)難題，除請上級醫(yī)師會診，組織討論外、查找資料，及

時處理，更新知識,不停進(jìn)步。

2.每周和每月安排固定期間，組織診斷組和技術(shù)組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、技術(shù)評比,

尤其三級以上醫(yī)院病理科,應(yīng)形成制度；倡導(dǎo)每天共同讀片。

3.要常常派人員參與市級病理學(xué)會組織的讀片會等學(xué)術(shù)活動。每年派人員參與省級

病理學(xué)會組織日勺讀片等學(xué)術(shù)會；爭取參與國家級專業(yè)學(xué)術(shù)會議?？莻€人觀點，參與學(xué)術(shù)

討論，取長補短,知識更新。

4.年輕醫(yī)師和技術(shù)員，一般在工作三、五年后來要選派至少一次到上級臨床病理培

訓(xùn)基地或大型綜合醫(yī)院（或?qū)？漆t(yī)院）進(jìn)修一年。高年資醫(yī)師以短期?？?、專題進(jìn)修和

參與專題學(xué)習(xí)班為主。

5.倡導(dǎo)各級病理工作者，積極撰寫專業(yè)論文。有條件H勺醫(yī)院，尤其三級以上教學(xué)醫(yī)院，倡

導(dǎo)病理科人員搞科研、參與教學(xué)、招收進(jìn)修生和碩士。教學(xué)相長，研究創(chuàng)新。

6.倡導(dǎo)個人購書、科室購書，設(shè)科室圖書角和各級醫(yī)院病理科應(yīng)訂閱本專業(yè)及有關(guān)專業(yè)

雜志，以理解專業(yè)學(xué)術(shù)動態(tài),掌握專業(yè)發(fā)展方向，使本科室的工作與國內(nèi)乃至國際接軌。

十五、病理科平常工作中診斷與技術(shù)人員的崗位責(zé)任分工和獎懲規(guī)定

在病理科平常工作中，優(yōu)良日勺工作質(zhì)量和高超時診斷水平，凝聚著全科技術(shù)和診斷人

員的辛勤汗水。各項繁雜日勺工作程序也體現(xiàn)著每一種崗位工作者日勺職責(zé)。為體現(xiàn)病理科

團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，共同保證工作質(zhì)量，防備差錯事故，制定該責(zé)任分工和獎懲規(guī)定。鼓勵同志